鄧寶梅，梁麗絲，趙嘉欣，胡昔權(quán)

對卒中合并不同程度急性呼吸功能障礙的患者行氣管切開術(shù)，是搶救患者的關(guān)鍵手段[1-2]。國外研究報道1%～2%的卒中患者和15%～35%重癥監(jiān)護室的卒中患者需要氣管切開[2-3]。但氣管切開套管置管太久易造成感染、出血、氣道狹窄、氣管食管瘺等多種并發(fā)癥[4]。因此，了解促進患者氣管切開套管拔除的康復(fù)治療方法，盡早介入康復(fù)，對改善卒中患者臨床結(jié)局有重要意義[5]。本文就卒中氣管切開患者拔管的康復(fù)治療進展進行綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 卒中患者氣管切開后的生理學(xué)改變

理解氣管切開對卒中患者的生理學(xué)影響，有利于指導(dǎo)氣管切開拔管的康復(fù)。在呼吸功能方面，由于氣管切開后口鼻腔無氣流通過，可導(dǎo)致上呼吸道黏膜敏感性降低、氣道加溫加濕功能破壞、嗅覺喪失和發(fā)音功能喪失等；氣管切開導(dǎo)致氣道阻力下降，使呼氣末正壓難以維持，導(dǎo)致肺不張、咳嗽反射減弱，增加分泌物潴留[6]。在吞咽功能方面，氣管切開套管的放置可妨礙舌骨喉復(fù)合體上抬、減少會厭翻轉(zhuǎn)幅度，削弱吞咽時的氣道保護功能[7]；長期氣管切開置管可使咽肌力量減弱，導(dǎo)致吞咽時咽腔內(nèi)壓力下降，加重咽部食物殘留等[8]。吞咽-呼吸模式的改變，可增加卒中氣管切開患者滲漏誤吸的風險和吸入性肺炎的發(fā)生，加大拔管難度。

2 卒中氣管切開患者拔管的康復(fù)治療

2.1 呼吸功能康復(fù) 較多研究表明，咳嗽和氣道廓清能力等呼吸功能是預(yù)測卒中氣管切開患者拔管成敗的關(guān)鍵指標[4，9-12]。Park等[6]對77例卒中氣管切開患者進行為期6個月的跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)與拔管未成功患者相比，拔管成功組患者的咳嗽功能較好，提示咳嗽能力的改善能顯著增加拔管成功率。何冰潔[13]將100例卒中氣管切開患者隨機分為常規(guī)治療組和常規(guī)治療+肺康復(fù)訓(xùn)練組，結(jié)果顯示，增加咳嗽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和體位引流等肺康復(fù)訓(xùn)練患者的拔管成功率顯著升高。華玉平等[14]將40例卒中氣管切開患者隨機分兩組，分別接受傳統(tǒng)氣道廓清技術(shù)（主要為翻身扣拍）和主動呼吸循環(huán)技術(shù)（active cycles of breathing techniques，ACBT），結(jié)果顯示，ACBT組患者的拔管率顯著高于傳統(tǒng)氣道廓清組，提示ACBT相比傳統(tǒng)氣道廓清技術(shù)能更好地改善卒中氣管切開患者的呼吸功能，減少肺炎發(fā)生率，周盼盼等[15]在隨后的研究中也進一步證實了該結(jié)論。王志威等[16]采用體外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）聯(lián)合呼吸反饋訓(xùn)練用于卒中氣管切開患者的肺康復(fù)，結(jié)果提示，與單純呼吸反饋訓(xùn)練相比，EDP聯(lián)合呼吸反饋訓(xùn)練能更有效地改善患者的呼吸困難程度，顯著增加拔管成功率。

呼吸功能的康復(fù)對促進卒中氣管切開患者的拔管至關(guān)重要。呼吸功能康復(fù)包括氣道廓清技術(shù)、呼吸肌訓(xùn)練和運動訓(xùn)練等。氣道廓清技術(shù)中，咳嗽訓(xùn)練可幫助患者掌握有效清除氣道黏液的方法，促進痰液排出[17]；主動呼吸循環(huán)技術(shù)包括呼吸控制、胸廓擴張和用力哈氣三個部分，相比傳統(tǒng)的翻身拍背，能更有效清除氣道分泌物，提高肺功能；除此之外，無創(chuàng)輔助排痰，如機械性吸-呼技術(shù)（mechanical inspiration expiration，MIE），可在正壓吸氣時擴張肺，負壓呼氣時借助高速氣流排出分泌物，提高卒中患者的咳嗽能力[18]。呼吸肌訓(xùn)練包括縮唇呼吸、腹式呼吸和呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練等主動呼吸訓(xùn)練，以及利用體外膈肌起搏器刺激膈肌運動的被動式呼吸訓(xùn)練。在運動訓(xùn)練方面，研究顯示，對卒中氣管切開患者早期開展運動康復(fù)，包括各種形式的主動/被動運動和有氧與耐力訓(xùn)練，可提高患者心肺功能，促進早期拔管[19]。

此外，對卒中氣管切開患者進行異常姿勢的調(diào)整和體位管理，也可改善患者呼吸功能，利于拔管[20-21]。Cho等[11]研究發(fā)現(xiàn)，對卒中氣管切開患者進行頸椎活動度訓(xùn)練，包括無痛范圍內(nèi)的各生理性關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，頸部肌肉的牽伸（包括上斜方肌、斜角肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌、胸大肌和胸小?。?，可顯著改善患者的肺功能，進而促進拔管成功。這可能與卒中患者異常的頭頸部姿勢對頸周輔助呼吸肌群產(chǎn)生持續(xù)性異常壓力，進而限制呼吸有關(guān)，因此，改善卒中氣管切開患者異常的頭頸部姿勢，有助于改善患者通氣功能。此外，研究顯示，不同體位也可影響患者的通氣效能，與臥位相比，站位和坐位的直立性體位由于重力作用，可增加胸廓活動和膈肌收縮范圍，進而提高肺的通氣容量[21]。Jung等[22]研究顯示，呼吸肌訓(xùn)練過程中不同體位可影響胸廓活動，建議采用直立性體位進行呼吸肌訓(xùn)練。因此，借助輔助工具等幫助卒中氣管切開患者實現(xiàn)軀干和頭部的直立性良姿位支撐，或許可改善患者肺底部通氣功能，進而提高患者的堵管耐受能力[23]。

2.2 吞咽康復(fù)

2.2.1 直接與間接吞咽功能訓(xùn)練 研究表明，早期吞咽功能訓(xùn)練可促進卒中氣管切開患者的快速康復(fù)，減少患者帶管時間[7，24-25]。間接吞咽功能訓(xùn)練中，口顏面功能訓(xùn)練如唇舌運動和下頜運動等，能刺激并維持患者咽喉肌群運動，為患者咳嗽反射及經(jīng)口吐痰等建立基礎(chǔ)；感覺綜合訓(xùn)練、氣道保護手法和電刺激療法等，可促進患者的吞咽反射，減少口腔分泌物誤吸，為順利拔管奠定基礎(chǔ)[23]。直接吞咽功能訓(xùn)練，即讓患者經(jīng)口攝食訓(xùn)練。對于氣管切開患者，普遍認為有留置胃管的患者應(yīng)該行鼻飼飲食，如果經(jīng)口行吞咽功能訓(xùn)練會造成患者誤吸、窒息等[24]，因此，多數(shù)建議先拔除氣管切開套管，再考慮經(jīng)口進食[26]。但是，這并不意味著患者必須在拔除氣管切開套管后再進行經(jīng)口攝食訓(xùn)練，臨床上應(yīng)根據(jù)患者實際情況決定治療決策。事實上，只要能客觀判斷患者經(jīng)口進食是安全的，如借助染料測試、吞咽造影檢查等，經(jīng)口攝食訓(xùn)練即可進行，并且直接攝食訓(xùn)練能促進患者胃腸消化液分泌，改善患者消化功能和營養(yǎng)狀態(tài)，為患者的早日拔管作準備。

2.2.2 唾液的管理 卒中患者常因吞咽障礙導(dǎo)致流涎過多，嚴重的可發(fā)生唾液誤吸?？谇环置谖锴宄系K使患者更難以耐受氣囊放氣及堵管，進一步加大拔管難度[27]。Checklin等[23]在文獻回顧中提到，對存在吞咽障礙的腦損傷患者進行減少唾液量的管理，能使患者拔管的時間提前。對于吞咽障礙導(dǎo)致唾液過多的患者，可先予行為學(xué)干預(yù)，包括吞咽功能訓(xùn)練如口咽感覺運動訓(xùn)練，物理療法如冰刺激腮腺及下頜下腺的面頰部位，從而緩解唾液過多癥狀。其次，需要警惕可能增加唾液分泌的藥物使用，如氯硝西泮、氯巴占、氯氮平、托吡酯和膽堿酯酶抑制劑等，權(quán)衡藥物使用的利弊并進行適當調(diào)整，可能緩解患者唾液過多的問題[23]。如果以上方法均無效則可考慮藥物治療，但應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。藥物治療包括抗膽堿能藥物（如阿托品、格隆溴銨、東莨菪堿、苯扎托品、苯海索、異丙托溴銨和托吡卡胺等）、腎上腺素受體激動劑（如可樂定）、β受體阻滯劑（如普萘洛爾、美托洛爾）等，可減少唾液分泌[23]。如果患者存在胃食管反流，可反射性引起唾液分泌過多[28]。對于此類患者，除了進行進食容量和進食后體位管理之外，適當使用胃腸動力及抗消化性潰瘍藥等可能有助于改善唾液過多。此外，肉毒毒素注射可緩解大多患者的唾液過多癥狀。超聲引導(dǎo)下將肉毒毒素注入唾液腺內(nèi)，可提高定位減少不良反應(yīng)，一般1～2周見效，并可維持半年左右[28]。

2.2.3 咽腔電刺激 咽腔電刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES）是通過電刺激腭咽弓、咽黏膜以治療神經(jīng)性吞咽障礙的一種新方法[29]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PES可有效改善吞咽功能，進而提高卒中氣管切開患者的拔管率[3，30-31]。2015年，Suntrup等[30]將存在嚴重吞咽障礙的卒中患者按2∶1比例隨機分為PES真刺激組（n=20）和假刺激組（n=10），對兩組實施連續(xù)3 d的咽腔電刺激，結(jié)果顯示，真刺激組和假刺激組達到拔管水平的成功率分別為75%和20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），并且，對未達拔管水平的假刺激組患者進行同樣3 d的真刺激后，拔管成功率上升到了71.4%，與真刺激組的拔管成功率相近。2018年，Dziewas等[3]發(fā)表在Lancet的研究顯示，將69例卒中氣管切開患者隨機分成兩組，分別接受PES真刺激和假刺激，結(jié)果顯示，PES真刺激組達到拔管水平的比例顯著高于假刺激組，并且兩組的不良事件發(fā)生率并無顯著差異。PES確切的作用機制尚無統(tǒng)一定論，大多認為是通過激活黏膜內(nèi)的舌咽傳入通路，興奮吞咽中樞模式發(fā)生器，誘發(fā)皮質(zhì)神經(jīng)重塑，從而改善吞咽功能。其次，由于PES增強了周圍黏膜的感覺反饋，進而可改善卒中氣管切開患者的氣道保護能力[30]。此外，Muhle等[31]和Suntrup-Krueger等[32]研究指出，PES可增加唾液中P物質(zhì)的水平（P物質(zhì)是與促進吞咽有關(guān)的一種神經(jīng)肽，已被證實能增強吞咽和咳嗽反射[33]），且唾液中P物質(zhì)的增加可作為預(yù)測卒中氣管切開患者拔管成功的一種指標?？梢?，PES對卒中氣管切開患者的拔管康復(fù)有廣闊的應(yīng)用前景，但目前仍處于臨床驗證階段。

2.3 說話瓣膜的使用 說話瓣膜（speaking valve）是一個單向的通氣閥門裝置，安放在氣管切開患者的氣管套管處，吸氣時瓣膜打開，呼氣時瓣膜關(guān)閉使氣流通過套管與氣管之間的間隙經(jīng)口鼻呼出，可改善氣管切開患者的吞咽、通氣和說話功能[8，34]。萬桂芳等[35]對32例長期氣管切開不能拔管伴吞咽障礙的患者佩戴說話瓣膜1周后發(fā)現(xiàn)，未戴與佩戴說話瓣膜時的誤吸發(fā)生率分別為81.25%和56.25%，使用說話瓣膜能顯著降低誤吸的風險。2018年，O'Connor等[34]對佩戴說話瓣膜的氣管切開患者進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，與未佩戴說話瓣膜相比，佩戴說話瓣膜可顯著降低氣管切開患者的誤吸發(fā)生率，并且患者在嗅覺、分泌物管理和肺通氣方面也有顯著改善。佩戴說話瓣膜的作用機制，主要是重塑患者的聲門下壓力，恢復(fù)上呼吸道氣流，改善咽喉部感覺，重建聲門關(guān)閉反射和咳嗽反射，重塑咽腔內(nèi)壓力，從而改善吞咽呼吸協(xié)調(diào)功能，減少滲漏誤吸風險[8]。對無法耐受氣管切開口全堵，或者氣管切開長期不能拔管的患者來說，說話瓣膜可作為堵管過程的過渡方法。佩戴說話瓣膜前，需先清除呼吸道內(nèi)分泌物，并將氣囊放氣后再進行佩戴。佩戴說話瓣膜后，需監(jiān)測患者的血氧飽和度、心率、脈搏等生命體征，并需配合呼吸訓(xùn)練和吞咽言語訓(xùn)練等，根據(jù)患者耐受程度逐漸增加佩戴時長，從而促進患者氣管切開套管的早日拔除。

2.4 氣道及套管的循證護理管理 李召芳[36]和王俊[37]均對卒中并氣管切開患者應(yīng)用循證護理干預(yù)的臨床效果進行了探討，結(jié)果均顯示，循證護理能顯著降低卒中氣管切開患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。因此，對卒中氣管切開患者進行科學(xué)的護理管理不容忽視。在氣道管理方面，應(yīng)保持氣道濕化，合理管理氣囊壓力，正確掌握吸痰指征及技巧等。氣道濕化的次數(shù)應(yīng)根據(jù)痰液的黏稠度來決定，濕化的方法有霧化吸入、氣管內(nèi)滴入、人工鼻、氧氣濕化瓶濕化以及濕化器加熱濕化等。許瓊[38]通過對比幾種傳統(tǒng)濕化方法，指出使用加熱濕化器濕化可提供近似生理的溫、濕化狀態(tài)，是現(xiàn)今比較理想的氣管切開患者氣道濕化的方法。氣囊的壓力應(yīng)控制在25～30 cm H2O（1 cm H2O=9.81 Pa），放氣時應(yīng)先清除氣囊上滯留物以防分泌物誤吸。吸痰應(yīng)遵循按需吸痰原則，嚴格無菌操作，吸引壓力成人控制在-53.3～-40.0 kPa，每次吸痰時間不超15 s，并且盡量在拍背、翻身、霧化等痰液引流后進行。在套管管理方面，應(yīng)對套管進行妥善固定以防脫管，松緊度以一指穿過為宜；每日更換切口敷料2次以保持切口的清潔干燥；每日對內(nèi)套管清潔消毒兩次以防痰痂黏結(jié)[17]。此外，保持病房環(huán)境清潔和空氣流通，控制室溫20～24 ℃，濕度50%～70%，每日紫外線進行空氣消毒，可為患者建立安全衛(wèi)生的呼吸環(huán)境，防止感染[36]。

2.5 一般支持治療 一般支持治療包括穩(wěn)定患者臨床病情，提供充足的營養(yǎng)支持和給予良好的心理康復(fù)護理等。Kutsukutsa等[10]在系統(tǒng)性綜述中提到，患者的病情穩(wěn)定是拔管成功的基礎(chǔ)，病情穩(wěn)定的指征包括無發(fā)熱、敗血癥、活動性感染和嚴重的精神障礙，以及二氧化碳分壓小于60 mm Hg（1 mm Hg=133.32 Pa）和血流動力學(xué)穩(wěn)定等。盧昌均等[39]對223例神經(jīng)危重癥并氣管切開患者拔管影響因素進行分析發(fā)現(xiàn)，貧血和低蛋白血癥可使患者的拔管失敗率顯著升高。因此，糾正患者的營養(yǎng)不良狀況，根據(jù)患者情況予以83.72～125.58 kJ/（kg·d）總熱量供給及1.2～2 g/（kg·d）蛋白質(zhì)補充，注意電解質(zhì)、維生素、微量元素的檢測和補充，可增強患者抵抗力和提高拔管成功率。馮慧媛[40]對影響氣管切開患者舒適度的原因分析中指出，氣管切開患者喪失發(fā)音能力可使語言溝通障礙，導(dǎo)致焦慮、恐懼和煩躁情緒。因此，對患者進行心理康復(fù)和健康宣教，借助手勢動作、紙筆及電子設(shè)備等方式改善溝通，可增加患者安全感，減少患者焦慮，促進順利拔管。

綜上所述，對卒中氣管切開患者的拔管康復(fù)方案目前尚無統(tǒng)一標準，臨床上應(yīng)根據(jù)患者個體情況予針對性治療，并且注重多學(xué)科團隊合作[41]，以提高患者拔管率，促進患者的早日康復(fù)。