胡昔權(quán)

卒中是嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，也是當前中國所有疾病中因殘疾導致壽命縮減最大的病種[1]。中國每年新發(fā)卒中患者超過200萬，70%～80%卒中患者因殘疾不能獨立生活[2]。目前，卒中康復治療已獲得廣泛認可，并取得相當?shù)倪M展。卒中作為一種慢性病，重視其全程康復治療，完善康復管理體系，并深入開展大型康復研究，對卒中康復具有重要的臨床價值和社會意義。

1 卒中康復概述與卒中康復理念

1.1 卒中康復的定義 卒中康復是指采取一切措施預防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，以使卒中患者重返社會?？祻偷哪繕耸亲畲笙薅鹊販p輕神經(jīng)功能障礙和改善預后，預防并發(fā)癥，提高日常生活能力，最終使患者回歸家庭，融入社會[3]。

由于腦損傷的部位、大小和性質(zhì)等不同，卒中后神經(jīng)功能障礙也呈現(xiàn)多樣性、個體化等特點，主要包括[4]：①感覺和運動功能障礙，如偏身感覺障礙、偏盲、偏癱等；②言語和交流功能障礙，如失語癥、構(gòu)音障礙、言語失用等；③吞咽障礙，表現(xiàn)為流涎、飲水嗆咳、口鼻反流、鼻音重等；④認知功能障礙，如注意、記憶、執(zhí)行、知覺功能障礙等；⑤情感和心理障礙，如焦慮、抑郁、強迫癥等；⑥日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）障礙，包括大小便控制、修飾、穿衣、轉(zhuǎn)移、如廁、洗澡等障礙；⑦其他，如心肺、消化、性功能障礙等。

1.2 卒中康復模式及服務(wù)對象 卒中的康復采用團隊工作方式，康復團隊以康復科醫(yī)師或神經(jīng)科醫(yī)師為治療組組長，由康復治療師（物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師等）、康復護士等成員參與，共同完成卒中患者的康復治療。卒中單元是指在醫(yī)院一定區(qū)域內(nèi)，針對卒中患者、具有診療規(guī)范和明確治療目標的醫(yī)療綜合體，也是卒中有效的組織化醫(yī)療和康復管理模式[5]。系統(tǒng)評價已證實，卒中單元可明顯降低卒中患者的病死率和致殘率[6]。

康復科醫(yī)師注重功能障礙對卒中患者全方位的影響，強調(diào)患者功能、活動和參與能力的評估和干預，最終使其回歸生活，重返社會。因此，卒中康復的服務(wù)對象是功能障礙，而非疾病本身。

1.3 卒中康復評定 康復評定是康復醫(yī)學的基石，沒有評定就無法制訂康復計劃、評價康復的效果。卒中康復評定是對卒中患者所存留的功能狀況進行測評，并對其嚴重程度做出說明，以制訂科學的康復計劃；同時也是評估患者功能變化、判斷治療效果及預后的依據(jù)。

在國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）框架下的康復評定，是對卒中患者的身體結(jié)構(gòu)、功能、活動和參與、環(huán)境因素和個人因素進行全方位評價，強調(diào)個人因素與環(huán)境及各部分之間的雙向作用[7]。

1.4 卒中康復理念

1.4.1 三級康復 卒中的治療與恢復是一個漫長的過程，康復治療應貫穿于疾病全過程，即全程康復。卒中三級康復網(wǎng)絡(luò)的建立，符合當前我國分層醫(yī)療服務(wù)體系的基本要求[8]。一級康復指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復治療；二級康復指患者在康復病房或康復中心進行的康復治療；三級康復指在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復治療[9]。規(guī)范的康復流程和治療方案對降低急性腦血管病患者的致殘率、提高生活質(zhì)量具有重要意義[5]。

1.4.2 早期康復 早期康復一直是康復領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟?，可有效預防并發(fā)癥，最大限度減輕神經(jīng)功能障礙和改善預后[10]。早期康復（early rehabilitation）是指當患者生命體征穩(wěn)定48 h后開始進行康復治療[11]。超早期康復（very early rehabilitation）是指卒中發(fā)病24 h內(nèi)給予部分床邊/離床康復干預[12]。卒中后超早期康復（A Very Early Rehabilitation Trial，AVERT）研究[13]和AVERT Ⅱ期[14]臨床試驗證明，卒中發(fā)病24 h內(nèi)開始康復干預是安全可行的，但不推薦在超早期進行高強度的康復訓練[3]。AVERT Ⅲ期[15]臨床試驗結(jié)果顯示，早期進行低強度、多次數(shù)的康復訓練更有利于卒中患者的功能恢復，且不會影響隨后一年的生活質(zhì)量[16]。動物實驗研究結(jié)果表明，卒中后48 h內(nèi)開始進行低、中強度的康復訓練似乎可最大限度地改善功能障礙[17]。

1.5 康復機制 腦組織損傷后的神經(jīng)功能重建，是目前卒中后神經(jīng)功能恢復機制研究的焦點，主要是通過神經(jīng)電生理、神經(jīng)功能影像學和動物實驗等方法來探索腦組織損傷后的可塑性以及神經(jīng)通路的重塑[18]?？偟膩碚f，可分為以下三類[19-20]：①形成新的神經(jīng)突觸：神經(jīng)元生長促進基因激活表達和軸索芽生，從而形成新的突觸連接并建立新的反射弧；②神經(jīng)遞質(zhì)：氮氧化物和局部神經(jīng)化學遞質(zhì)可有效促進神經(jīng)突觸重塑，改善受體功能和表達；③遠隔或?qū)?cè)腦區(qū)代償：腦組織損傷后，其大部分功能可由與之相關(guān)的遠處或?qū)?cè)腦區(qū)進行代償。

2 卒中康復治療及研究現(xiàn)狀

隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的發(fā)展，卒中康復除了傳統(tǒng)的物理治療、作業(yè)治療，一些新的治療手段不斷涌現(xiàn)，如經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）、經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）、虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）、腦-機接口（brain-computer interface，BCI）、康復機器人（rehabilitation robot）等。

2.1 傳統(tǒng)康復治療手段 傳統(tǒng)的康復治療手段仍在當前的卒中康復中沿用，它們起源早、普及率高，是卒中康復治療的重要組成部分。常用的傳統(tǒng)康復治療手段包括：物理治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子、高壓氧、針灸、推拿等。上述手段可通過感覺運動系統(tǒng)不斷向中樞神經(jīng)輸入刺激，或通過強化訓練正確的運動模式以促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑，從而改善卒中后功能障礙。Meta分析顯示，傳統(tǒng)康復療法可一定程度改善卒中后運動功能障礙，增強偏癱上肢運動自發(fā)性[21]，傳統(tǒng)康復療法與中樞干預手段的聯(lián)合使用是當下卒中康復領(lǐng)域的一大熱點。

目前，傳統(tǒng)康復療法仍是康復醫(yī)學科治療卒中的主要方法，可不同程度促進卒中后各種功能障礙恢復，并具較充分的循證醫(yī)學依據(jù)，同時也存在一些不足之處，如起效慢、費時費力、患者依從性差等。

2.2 新型康復治療手段

2.2.1 經(jīng)顱磁刺激 TMS是一種非侵入性腦刺激技術(shù)，其原理是通過脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變皮質(zhì)神經(jīng)細胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應電流，從而改變腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動[22]。高頻（＞1 Hz）可以提高大腦皮質(zhì)的興奮性，低頻（≤1 Hz）能夠降低大腦皮質(zhì)的興奮性[23]。TMS的優(yōu)勢是非侵入性、安全性較好、適用于配合度較低的患者，同時還可作為大腦皮質(zhì)興奮性和中樞傳導時間的測評工具。目前，TMS在治療卒中后運動、認知、言語、吞咽、情感等功能障礙方面積累了一些證據(jù)，有望成為卒中康復一種有較好治療前景的無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。

運動功能方面，Sung等[24]應用1 Hz的TMS治療54例卒中偏癱患者，每次600脈沖，4周后發(fā)現(xiàn)TMS可有效促進卒中患者運動功能恢復。認知功能方面，本課題組通過10 Hz的TMS刺激25例卒中后認知功能障礙（poststroke cognitive impairment，PSCI）患者的左前額葉背外側(cè)區(qū)，結(jié)果提示TMS可明顯提高PSCI患者認知功能[25]。其他方面，有研究報道，TMS有利于改善卒中后言語障礙、吞咽困難、抑郁和失眠等多個方面功能障礙[26]。

2.2.2 經(jīng)顱直流電刺激 tDCS是一種非侵入性、利用恒定、低強度直流電（1～2 mA）調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動的中樞干預技術(shù)。與TMS不同的是，tDCS為閾下刺激，主要影響神經(jīng)元的靜息膜電位。陽極對大腦皮質(zhì)具有興奮作用，陰極對大腦皮質(zhì)具有抑制作用[27]。tDCS具有無創(chuàng)、不良反應少、患者依從性高、可與傳統(tǒng)康復訓練同時使用等優(yōu)勢。現(xiàn)階段，越來越多學者嘗試通過tDCS來探索、優(yōu)化卒中的康復治療方案。

研究發(fā)現(xiàn)，tDCS刺激大腦后可調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性，促使兩側(cè)大腦半球興奮性重新達到平衡，從而有利于恢復卒中后運動功能[18]。專家共識指出，tDCS有助于促進PSCI恢復[28]。相關(guān)指南表明，tDCS可不同程度改善卒中后運動、認知、語言、情緒等功能障礙，不過仍需更多高質(zhì)量的臨床試驗來提高證據(jù)等級[27]。

2.2.3 虛擬現(xiàn)實 VR是一種可以創(chuàng)建和體驗虛擬世界的計算機仿真系統(tǒng)，可使患者沉浸在虛擬環(huán)境中，并有身臨其境的感覺，從而增加其康復訓練的動力。VR技術(shù)的優(yōu)勢在于能夠提供患者一些在醫(yī)院環(huán)境無法實現(xiàn)的虛擬情景（如搭乘交通、模擬購物等），更具靈活性與趣味性。近年來，基于體感交互的虛擬現(xiàn)實訓練逐漸應用于卒中康復領(lǐng)域，并展現(xiàn)了良好的治療潛力。Saposnik等[29]進行了多中心、隨機、對照、單盲臨床試驗，結(jié)果證實VR有助于輕、中度卒中患者上肢運動功能恢復。系統(tǒng)性回顧表明，沉浸式VR訓練能夠提高卒中患者運動功能，但最佳介入時機、治療強度等有待進一步探究[30]。

2.2.4 腦-機接口 BCI是一種新型交互手段，不依賴于外周神經(jīng)與肌肉組成的信號通路，可直接與外部設(shè)備建立連接，實現(xiàn)腦和計算機之間的直接通信。BCI的優(yōu)勢是實用方便，無須肢體參與便可完成目標動作，不過成本較高且需使用者具備較好的認知功能。作為一種新興治療技術(shù)，BCI在當下卒中康復中的應用尚處于起步階段。系統(tǒng)性回顧提示，BCI可促進卒中后大腦功能重組，提高神經(jīng)可塑性，從而改善卒中患者運動功能[31]。但目前BCI康復研究大多集中在偏癱肢體的運動學方面，較少涉及人體結(jié)構(gòu)的生物力學等方面。另一項研究報告，BCI有望使喪失言語能力的卒中患者的日常交流成為可能[32]。

2.2.5 康復機器人 康復機器人是一種輔助患者完成肢體動作的治療設(shè)備，貫穿了康復醫(yī)學、生物力學、機械學、計算機學等諸多領(lǐng)域，也是當今卒中康復領(lǐng)域的研究熱點?？祻蜋C器人的優(yōu)勢在于，可使殘疾者重新“站起來”或“動起來”，增加患者活下去的信心，以更好適應生活環(huán)境。如今，康復機器人已廣泛應用于卒中康復治療、假肢和康復護理等方面。Meta分析指出，康復機器人在改善卒中患者的肢體功能、日常生活活動能力和康復護理等方面展示了不俗優(yōu)勢，有利于“解放”醫(yī)務(wù)人員的雙手，然而最佳介入時機、治療方案等尚待進一步探索[33]。也有研究報道，康復機器人有望成為卒中康復治療的常規(guī)手段，具有成本效益的康復機器人的研發(fā)應盡早提上日程[34]。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，作為卒中后各種功能障礙不可或缺的治療方法，康復治療應貫穿于患者康復的始終。隨著卒中患者對康復需求和期望逐漸增高，一些新的康復技術(shù)和模式（如干細胞、遠程康復、人工智能等）也在不斷嘗試應用。目前，卒中康復雖取得一定進展，但仍有不少問題亟待解決，比如新技術(shù)仍未獲得指南推薦、研究質(zhì)量有限，循證醫(yī)學依據(jù)不足等[35]。為更好造福卒中患者，未來可繼續(xù)開發(fā)康復新技術(shù)，并深入開展多中心、符合循證醫(yī)學證據(jù)的研究來證實、探究其療效及康復機制。此外，更豐富、更全面的康復評估手段也應逐步開發(fā)。今后還需與神經(jīng)科在臨床、科研等方面加強合作，促進學科間交叉融合，推動康復醫(yī)學學科發(fā)展。