汪敬業(yè)，陳露露，汪凱

非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）85%是由于動(dòng)脈瘤破裂所致，再出血率高，30 d內(nèi)死亡率約35%，早期診斷尤為重要[1-2]。典型的SAH患者由于癥狀突發(fā)且嚴(yán)重，往往就診及時(shí)，急性期CT陽性率可達(dá)90%以上，之后陽性率隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸下降，第7天＜60%[1-4]。既往研究認(rèn)為MRI常規(guī)成像序列T1WI、T2WI在SAH的診斷中相比CT沒有優(yōu)勢(shì)，但某些序列如FLAIR、T2*WI、SWI等，在急性期、亞急性期或慢性期SAH的診斷中敏感性高于CT[1-2，5]。雖然早在1994年就有報(bào)道FLAIR序列可以可靠地診斷急性SAH[6]，但目前國(guó)內(nèi)MRI在SAH診斷中的應(yīng)用仍較少，影像科及神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)此認(rèn)識(shí)均有不足。臨床中有不少不典型的SAH患者，如頭痛癥狀明顯但由于出血量少CT不能顯示，或就診延遲CT未能顯示等，這些患者臨床上容易延誤診斷和治療[7]。對(duì)懷疑SAH而CT陰性的患者，腰椎穿刺可以進(jìn)一步明確診斷，但腰椎穿刺是有創(chuàng)性檢查，門診患者難以常規(guī)進(jìn)行，因此MRI在不典型SAH中的診斷價(jià)值突顯[2]。本研究回顧性收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療CT結(jié)果為陰性且進(jìn)行常規(guī)MRI檢查的不典型SAH患者的資料，分析其臨床和影像學(xué)特點(diǎn)，總結(jié)常規(guī)MRI序列的應(yīng)用價(jià)值，以引起廣大神經(jīng)科和影像科醫(yī)師的關(guān)注和重視，為臨床診療提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2016年1月1日-2019年10月30日在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院且出院診斷中包含SAH的病例。入組標(biāo)準(zhǔn)：首次CT檢查結(jié)果為陰性，但腰椎穿刺證實(shí)為SAH且進(jìn)行了頭顱MRI輔助診斷的患者，其中SAH診斷符合《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT陽性的SAH；②既往陳舊性SAH。

1.2 資料收集 收集所有入組患者的臨床資料，包括一般情況（性別、年齡）、詳細(xì)病史，影像學(xué)檢查資料（頭顱MRI、MRA、MRV、CTA、DSA以及PET-CT等），實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、腦脊液檢查等）。影像閱片由影像科和神經(jīng)科各一位副主任醫(yī)師獨(dú)立完成，兩人閱片意見不統(tǒng)一時(shí)再請(qǐng)影像科主任醫(yī)師參與閱片，討論后達(dá)成最終診斷意見。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究為描述性研究，所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 最終納入符合入排標(biāo)準(zhǔn)的SAH患者共5例。男性3例（60.0%），女性2例（40.0%），年齡14～53歲，平均年齡33.8歲。最初診斷高度懷疑出血1例（病例5，20.0%），不除外出血3例（60.0%），懷疑非出血性疾病1例（病例2，20.0%）（表1）。

2.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因及預(yù)后分析 5例SAH的病因分析中，感染性心內(nèi)膜炎1例（20.0%），不明原因型4例（80.0%）。出院時(shí)感染性心內(nèi)膜炎患者遺留輕微言語、認(rèn)知損害及面癱，四肢肌力正常；1例3年前右側(cè)頂葉膠質(zhì)瘤術(shù)后放化療患者恢復(fù)到SAH發(fā)病前狀態(tài)；余3例（60.0%）SAH患者預(yù)后較好，均無明顯后遺癥狀、體征。出院時(shí)預(yù)后良好（mRS評(píng)分≤2分）比例100%。

2.3 磁共振檢查結(jié)果 首次CT檢查早于MRI檢查患者4例，晚于MRI檢查患者1例，均未顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血。病例2檢查MRI為1.5 T，余4例患者均為3.0 T。5例患者中蛛網(wǎng)膜下腔有4例FLAIR顯示高信號(hào)（陽性率80.0%）（圖1C、圖1G），DWI高信號(hào)1例（20.0%），T1WI、T2WI序列均未顯示明顯異常信號(hào)。MRI假陰性1例、誤報(bào)轉(zhuǎn)移瘤1例（圖1E～圖1H）。

3 討論

圖1 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者M(jìn)RI異常表現(xiàn)

突發(fā)劇烈頭痛是SAH的典型臨床表現(xiàn)，但頭痛原因眾多，有研究納入急診就診的3132例急性頭痛患者，最終僅7.7%明確診斷為SAH[3]。此外，神志清楚的SAH在24 h內(nèi)有5%的患者頭痛消失，48 h內(nèi)10%的患者頭痛消失[8-9]。10%～43%的動(dòng)脈瘤患者在發(fā)生嚴(yán)重出血前幾天或幾周可能出現(xiàn)前哨性頭痛，但程度較輕容易漏診[1，7]。另有許多不典型SAH患者，可能因?yàn)槌鲅可兕^痛不明顯、老年人或其他原因?qū)ν从X不敏感、非頭痛起病等，這部分患者往往就診延遲，導(dǎo)致CT不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)SAH而漏診或誤診[1，10]。本研究中病例1頭痛發(fā)生比較突然，但因?yàn)轭^痛不嚴(yán)重而未及時(shí)就診；病例3以突發(fā)短暫意識(shí)喪失為首發(fā)癥狀而頭痛不明顯，文獻(xiàn)報(bào)道SAH可引起神經(jīng)源性心電改變、心律失常、心肌收縮力減弱而導(dǎo)致暈厥[1]。

本組5例患者中起始臨床癥狀懷疑SAH僅1例，提示大部分不典型SAH患者從臨床癥狀難以判斷為SAH。病例4雖然腰椎穿刺證實(shí)有SAH，但在早期診治過程中因癥狀不典型臨床上仍不除外腦炎伴發(fā)SAH，之后各項(xiàng)檢查及整個(gè)臨床轉(zhuǎn)歸排除腦炎，符合單純的SAH。病例2病因分析為感染性心內(nèi)膜炎后所致SAH，而感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致腦栓塞發(fā)生比例較高，腦出血比例較低，SAH發(fā)生比例更低。病例2早期影像學(xué)檢查及臨床均懷疑腦炎，回顧分析時(shí)閱片發(fā)現(xiàn)首次MRI顯示的異常信號(hào)結(jié)合臨床需要考慮腦實(shí)質(zhì)出血和SAH。

除動(dòng)脈瘤外，少數(shù)SAH（5%）可能是由其他血管原因引起的（如動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺、可逆性腦血管收縮綜合征），約10%的SAH患者無明確的出血原因[1-2]。本組5例SAH患者1例為感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致，4例為不明原因型，5例患者預(yù)后均良好，提示非動(dòng)脈瘤性SAH患者預(yù)后相對(duì)較好，可能與其出血量少且無反復(fù)出血有關(guān)[11]。

在SAH早期，低場(chǎng)強(qiáng)MRI上FLAIR被認(rèn)為是最敏感的檢測(cè)序列，而高場(chǎng)強(qiáng)MRI上FLAIR序列敏感性降低，SWI及T2*WI序列敏感性更高，尤其適用于亞急性期或慢性期[12]。不少文獻(xiàn)報(bào)道SAH急性期FLAIR顯示率能夠達(dá)到100%，無論在急性期還是亞急性期FLAIR都較CT敏感，尤其適用于腦表面的少量局限性SAH。但隨著時(shí)間的推移，F(xiàn)LAIR敏感性下降，5 d后降至33%，相反SWI及T2

*WI敏感性上升，其中T2*WI最為敏感，亞急性期達(dá)到100%[6，12-13]。Yuan等[14]比較T2*WI、FLAIR、T1WI、T2WI和CT診斷SAH的敏感性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期FLAIR最敏感（100%），T2*WI（90.9%）和CT（90.9%）次之，而亞急性期或慢性期僅T2*WI高度敏感（100%）。聯(lián)合應(yīng)用FLAIR序列與T2*WI或SWI能大大提高M(jìn)RI診斷各時(shí)期SAH的敏感性和特異性，幾乎達(dá)到100%[15-16]。近年來開發(fā)的Cube-FLAIR序列、雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列在SAH診斷中也顯示了極好的優(yōu)勢(shì)[15，17]。

以上有關(guān)MRI的研究大多是在已經(jīng)明確為SAH的患者中再觀察不同MRI序列的敏感性和特異性，而在不典型的SAH中MRI診斷價(jià)值如何尚有爭(zhēng)議。2004年Mohamed等[18]回顧分析腰椎穿刺陽性但CT陰性的12例SAH的FLAIR序列表現(xiàn)，僅16.7%的患者FLAIR顯示陽性。而2017年金紅花等[19]報(bào)道腰椎穿刺證實(shí)的少量SAH患者中FLAIR和DWI序列陽性率明顯優(yōu)于CT，21例患者中FLAIR顯示率100%，DWI顯示率62.5%，CT顯示率9.5%。本組5例SAH患者中FLAIR陽性率達(dá)到80%，可見FLAIR檢查序列在CT陰性的不典型SAH患者有較好的診斷價(jià)值。

蛛網(wǎng)膜下腔FLAIR上高信號(hào)常提示SAH，但除了SAH外也可見于其他疾病，如腦膜炎、腦膜轉(zhuǎn)移性腫瘤、腦脊液蛋白含量增高等[20]。某些非病理狀態(tài)下蛛網(wǎng)膜下腔也可出現(xiàn)FLAIR高信號(hào)，如吸入100%的純氧、腦脊液流動(dòng)、頭部運(yùn)動(dòng)以及磁敏感等相關(guān)偽影[21]。因此，當(dāng)FLAIR序列上蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高信號(hào)時(shí)不能僅考慮SAH，還需要考慮假陽性，并與其他非SAH疾病進(jìn)行鑒別。病例4癥狀不典型，MRI誤報(bào)為腦膜轉(zhuǎn)移瘤，腰椎穿刺證實(shí)為SAH。

綜上所述，本文結(jié)合臨床、疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸詳細(xì)闡述了MRI常規(guī)檢查序列（T1WI、T2WI、FLAIR、DWI）在不典型SAH中的表現(xiàn)。CT陰性的不典型SAH患者臨床癥狀難以判斷為出血性疾病，不明原因型多見且預(yù)后較好。早期常規(guī)磁共振檢查序列能夠較好地發(fā)現(xiàn)SAH，其中FLAIR序列陽性率最高，但需要重視并熟練掌握SAH的影像學(xué)特征并結(jié)合臨床進(jìn)行鑒別診斷。

本文不足之處：本研究為回顧性分析而非病例對(duì)照研究，符合入排標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)較少，CT檢查與MRI檢查時(shí)間不統(tǒng)一。