危昔均，韋亦茜，周萍，秦萍，李海，禤春宇，余天賜，李賽

卒中是全球成年人最主要的致殘原因[1]，常導致肢體偏癱，影響患者的日常生活和回歸社會的能力[2]。習得性廢用持續(xù)加重患者健側(cè)上肢代償，影響患側(cè)上肢功能恢復[3]。目前研究提示，習得性廢用除與患側(cè)上肢功能障礙、健側(cè)代償、中樞抑制相關(guān)外，也可能與年齡、卒中嚴重程度、神經(jīng)肌肉和感覺功能障礙等因素相關(guān)[4-8]。

有研究顯示，居家和社區(qū)等豐富環(huán)境誘導下的運動學習和功能轉(zhuǎn)化，更有利于促進卒中患者機體功能恢復[9-10]。然而，目前出院患者習得性廢用與院外環(huán)境因素的相關(guān)性研究較少。本研究旨在調(diào)查卒中亞急性期偏癱患者出院后的習得性廢用發(fā)展情況，分析習得性廢用與各種因素的關(guān)系，為后續(xù)居家和社區(qū)康復干預實施提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，2018年7月-2019年12月期間在南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院從預備出院的卒中患者中連續(xù)招募受試者。納入標準：①年齡≥18歲；②根據(jù)1996年《各類腦血管疾病診斷要點》診斷標準，診斷為首次卒中的患者；③卒中發(fā)病1～6個月；④有明顯偏癱癥狀，上肢功能水平3～7級[偏癱上肢功能測試香港版（Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity-Hong Kong，F(xiàn)THUE-HK[11]）]；⑤可以配合完成評估過程，MMSE評分≥18分；⑥允許使用助行器情況下，可以獨立步行；⑦沒有其他影響上肢功能的病癥。排除標準：①正在參與其他研究；②無法提供知情同意書；③過去3個月或未來3個月計劃注射肉毒桿菌毒素。脫落標準：①中途要求退出研究；②隨訪過程中持續(xù)無法聯(lián)系；③重新入院接受強化康復治療；④再發(fā)卒中或其他影響運動功能的疾病。

1.2 評估量表 習得性廢用采用運動活動記錄表（motor activity log，MAL）[12-13]評估，該量表包含30項與患手使用相關(guān)日常生活活動，患者依據(jù)自己在這些生活場景中的患手使用頻率（amount of use，AOU）和活動質(zhì)量（quality of movement，QOM）進行自我評價，每個項目依據(jù)表現(xiàn)分為6個不同級別[AOU從0分（完全不使用患手）至5分（使用患手頻率與發(fā)病前一樣），QOM從0分（完全不能使用患手完成活動）至5分（完成活動質(zhì)量與發(fā)病前一樣）]，總分150分。鑒于部分患者因為個體導致沒有機會進行部分項目的操作（如梳頭項目不適于光頭人士，書寫項目不適于右利手左側(cè)偏癱人士），本研究僅評價患者有機會操作的項目，且通過計算平均分的方式解決不同患者因評估項目數(shù)量不一致導致分數(shù)差異的問題。

其他評估量表包括：改良Ashworth指數(shù)（modified Ashworth scale，MAS）[14]：用于測試患側(cè)屈肘和屈腕肌群肌肉張力，依據(jù)關(guān)節(jié)被動活動過程中的阻力情況分為6個不同級別（0：無張力增高，1：活動范圍終末端有阻力，1+：活動范圍50%內(nèi)有阻力，2：大部分活動范圍有阻力，3：被動活動困難，4：僵硬）；FTHUE-HK：用于測試偏癱上肢功能活動水平，使用日常生活活動作為測試項目，依據(jù)項目完成難度將偏癱上肢分為7個不同級別[軟癱（1級）至可用鑰匙開鎖、操控筷子或衣夾（7級）]；Fugl-Meyer評定量表上肢部分（Fugl-Meyer Assessment upper extremity section，F(xiàn)MA-UE）[15-16]：用于測試偏癱上肢的運動功能，依據(jù)神經(jīng)發(fā)育順序，從近端功能至遠端功能，由粗大功能至精細功能，共設(shè)置33個測量項目，每項均依據(jù)患者完成度進行評分（0分：無法完成，1分：部分完成，2分：完全完成），最高66分；箱塊測試（box and block test，BBT）[17]：用于測試偏癱上肢靈巧程度，通過患者在1 min內(nèi)將木塊從患側(cè)盒子放到健側(cè)盒子的數(shù)量反映功能水平，運送木塊的數(shù)量越多代表功能越好；功能獨立性評定（functional independence measure，F(xiàn)IM）[18]：用于評估患者的日常生活能力，包含18項與日常生活相關(guān)的測試項目，每項均依照患者功能水平分為7個不同級別[完全依賴（1級）至完全獨立（7級）]，最高126分。

1.3 資料收集 收集患者的基線資料包括性別、年齡、發(fā)病時間、卒中類型、患側(cè)、受教育程度、認知水平等?；颊叩墓δ茉u定由作業(yè)治療師或物理治療師完成，評估者均接受了評定方法的培訓，具有較好的評定標準一致性。

患者在出院前3 d內(nèi)進行第1次功能評定，出院后第4、第8和第12周分別進行1次隨訪評定，其中評定習得性廢用的MAL自評量表因為要求患者回憶過去一段時間在日常生活活動中使用患手的情況進行自我判斷，而住院期環(huán)境使患者無法接觸相關(guān)環(huán)境，所以第1次評定時并不使用此量表。評定的地點在醫(yī)院的病房、門診或者患者家中。所有患者除了定期進行功能評價之外，不限制個人正常安排的康復鍛煉或者接受康復門診治療。

比較各隨訪時間點MAL評分的變化及其他各評估量表分值的變化；對各隨訪時間點MAL與基線信息和各評估量表分值進行相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，使用Kolmogorov-Smirnow對變量進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的變量使用表示，不符合正態(tài)分布的，以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。隨訪期間的功能變化情況使用重復測量方差分析（正態(tài)分布變量）或者Friedman檢驗（非正態(tài)分布變量），不同指標之間的相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)檢驗。相關(guān)性系數(shù)的判斷標準：ρ＜0.25為弱相關(guān)或者無相關(guān)性；0.25≤ρ＜0.50為一般相關(guān)；0.50≤ρ＜0.75為中等相關(guān)；ρ≥0.75為強相關(guān)[19]。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究共納入卒中患者53例，其中出院時沒有進行功能評定的患者2例，脫落患者4例（第8周隨訪時進行眼科手術(shù)1例、無法聯(lián)系1例、第12周隨訪時心臟病發(fā)作入院1例和消化道外科手術(shù)1例），以上患者的數(shù)據(jù)均未納入數(shù)據(jù)分析。隨訪至4周（1例）、8周（1例）和12周（1例）均發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)肩手疼痛，但不影響數(shù)據(jù)分析，最終納入數(shù)據(jù)分析的參與者為47例，平均年齡58.74±11.08歲，其中男性36例（76.6%），平均發(fā)病時間48.00±28.38 d，缺血性卒中32例（68.1%），出血性卒中15例（31.9%），左側(cè)偏癱28例（59.6%）、右側(cè)偏癱19例（40.4%）。受教育情況：文盲2例（4.3%）、小學23例（48.9%）、中學19例（40.4%）、大學3例（6.4%）。MMSE評分27.00±2.87分。

2.2 患肢功能變化情況結(jié)果 出院后第4、第8和第12周MAL中的AOU和QOM得分差異均有統(tǒng)計學意義。進一步分析顯示，8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001）AOU得分均高于4周時AOU得分，但8周與12周時得分差異無統(tǒng)計學意義；8周（P=0.02）和12周（P＜0.001）QOM得分均高于4周時，且12周時得分高于8周時（P=0.02）。提示患者出院后隨著時間的延長，習得性廢用逐漸有所改善（表1）。

出院前3 d內(nèi)、出院后第4、第8和第12周4個時間點，患者肘屈肌群肌張力MAS得分差異無統(tǒng)計學意義，其余各項量表評分差異均有統(tǒng)計學意義。進一步兩兩對比發(fā)現(xiàn)：出院時FTHUE-HK評級低于4周（P=0.02）、8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001），出院4周評級低于12周（P=0.01），其余時間點之間評級差異無統(tǒng)計學意義；出院時腕屈肌群肌張力MAS評級低于4周（P=0.01）和8周（P=0.03），其余時間點之間評級差異無統(tǒng)計學意義；出院時FMA-UE評分低于4周（P=0.01）、8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001），出院4周評分低于12周（P=0.01），其余時間點之間評分差異無統(tǒng)計學意義；出院時BBT計數(shù)小于出院4周（P=0.001）、8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001），出院4周計數(shù)小于8周（P=0.01）和12周（P＜0.001），出院8周計數(shù)小于12周（P=0.01）；出院時FIM評分低于4周（P＜0.001）、8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001），出院4周評分低于8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001），出院8周與12周之間評分差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.3 不同指標之間的相關(guān)性分析結(jié)果 Spearman等級相關(guān)系數(shù)分析提示，出院4周、8周和12周3個時間點，MAL與患者性別、受教育程度、MMSE、卒中類型和患側(cè)均無相關(guān)性，但與年齡、發(fā)病時間、FTHUE-HK、MAS、FMA-UE、BBT和FIM有不同程度的相關(guān)性。除出院8周和12周時，MAL-QOM與年齡無相關(guān)性外，出院各隨訪時間點MAL-AOU、出院4周MAL-QOM均與年齡呈一般正相關(guān)；出院各時間點的MAL-AOU、MAL-QOM均與發(fā)病時間呈一般負相關(guān)，與肘部和腕部的肌張力MAS呈一般至中等負相關(guān)，與上肢功能FTHUE-HK、FMA-UE和BBT呈一般至強正相關(guān)，與日常生活活動能力FIM呈現(xiàn)一般至中等正相關(guān)。MAL的患手使用頻率AOU與患手活動質(zhì)量QOM之間呈強相關(guān)（表2）。

3 討論

一般認為出院之后的卒中偏癱患者可能面臨習得性廢用的嚴重挑戰(zhàn)，并影響上肢功能恢復效率。然而，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)出院患者的習得性廢用得分、上肢功能得分和日常生活能力均展現(xiàn)出持續(xù)恢復的趨勢，同時研究也發(fā)現(xiàn)習得性廢用的發(fā)展與患者不同功能維度存在不同程度的相關(guān)性。

表1 參與本研究所有患者12周內(nèi)的功能變化情況

表2 習得性廢用指標與其他觀察指標的相關(guān)性系數(shù)

卒中后的肢體功能和日常生活能力經(jīng)過早期的快速恢復之后，隨著病程加長而逐漸進入平臺期。Duncan等[20]通過Fugl-Meyer運動功能量表和巴氏指數(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者在發(fā)病后的30 d內(nèi)恢復迅速，約90 d后進入平臺期。本研究所招募患者的平均發(fā)病時間為48.00±28.38 d，雖然大部分患者每周僅接受1～2次由康復機構(gòu)提供的康復治療，但他們?nèi)蕴幱诠δ芑謴偷目焖偕仙冢@可能是導致本研究中患者大部分功能表現(xiàn)均持續(xù)恢復的原因，甚至部分評估量表因天花板效應，在后期隨訪期時間點之間無顯著性變化（如表1所示FTHUE-HK、MAS、FMA-UE和FIM）。既往的研究也發(fā)現(xiàn)，病情穩(wěn)定后的急性期早期出院確實可以提升患者的長期自我照料能力、降低進入護理機構(gòu)的概率和縮短住院周期[10]。這提示病情穩(wěn)定的卒中患者，在居家或者社區(qū)的豐富環(huán)境下，接受強度較低的康復干預也可以使患者顯著獲益，這種康復策略可能適用于康復資源缺乏的地區(qū)。

習得性廢用在居家和社區(qū)環(huán)境中持續(xù)保持改善，但出院12周后仍然面臨挑戰(zhàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然BBT顯示出靈巧功能在持續(xù)顯著恢復，患者自評患側(cè)手活動質(zhì)量也有顯著進步，但患者使用患側(cè)手的頻率卻逐漸進入平臺期，AOU僅在4周與8周，4周與12周之間呈現(xiàn)顯著區(qū)別，而8周與12周間無統(tǒng)計學差異。這提示患者上肢功能恢復與習得性廢用可能并不同步，伴隨日常生活活動模式的固定，患手使用頻率也趨于平穩(wěn)。這可能與上肢功能的實際能力與患側(cè)手的實際使用存在較大變異性，以及日常生活活動能力的提升與上肢功能的提升并非線性關(guān)系相關(guān)[21-22]。出院之后的患者處在居家和社區(qū)環(huán)境中，周圍的照護支持逐漸不如住院期間，這可能促使患者學習了新的健側(cè)手和患側(cè)手配合機制及健側(cè)手代償策略。

習得性廢用的發(fā)生首先由卒中患者肢體偏癱所致，但發(fā)展卻與多重因素相關(guān)。以前的研究發(fā)現(xiàn)，習得性廢用除了與運動功能水平相關(guān)以外，還與年齡相關(guān)，習得性廢用更明顯的人群，平均年齡較低[4]，這與本研究發(fā)現(xiàn)類似，年齡與評估習得性廢用量表的評分呈正相關(guān)。一般認為年齡越大越不愿意進行肢體鍛煉，而本研究的結(jié)果與此認識相反[23]?？赡艿脑蚴且话阒w鍛煉的自我效能判斷與習得性廢用的評價指標存在差異有關(guān)，后者較前者涉及的肢體更局限，僅限于評價患側(cè)上肢的使用概率。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)習得性廢用評分與患者入組時的發(fā)病時間呈一般負相關(guān)，這提示發(fā)病時間越長的卒中患者越不愿意使用患側(cè)手，可能面臨更加嚴峻的習得性廢用挑戰(zhàn)。

習得性廢用評分與偏癱上肢功能和日常生活表現(xiàn)呈一般至強相關(guān)。本課題組既往研究發(fā)現(xiàn)MAL與FTHUE-HK、FMA-UE和BBT反映的上肢運動功能在卒中患者出院一個月后存在中等至強相關(guān)性（ρ=0.60～0.75）[24]，與本研究的持續(xù)隨訪結(jié)果一致（ρ=0.50～0.76），也與Hammer等[25]和Silva等[26]在亞急性期和慢性期卒中患者中進行的相關(guān)研究結(jié)果類似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)MAL與肘部和腕部的肌張力MAS存在一般至中等負相關(guān)性（ρ=-0.58～-0.38），與日常生活表現(xiàn)FIM存在一般至中等正相關(guān)性（ρ=0.30～0.60），且均展示出隨著病程延長，相關(guān)程度持續(xù)提升的趨勢。盡管這些患者的上肢控制能力已經(jīng)恢復至較高的水平，如本研究患者的功能水平已經(jīng)接近FTHUE-HK、FMA-UE和FIM量表的天花板，僅協(xié)調(diào)水平仍有差距[本研究所招募患者的平均年齡為58.74±11.08歲，55～59歲的BBT常模為73.6～74.7，而本研究的患者水平為26.50（7.50～37.50）]，患者不愿意使用患側(cè)肢體，患側(cè)功能水平仍然較低[MALAOU為2.66（1.38～4.03），MAL-QOM為2.87（1.03～3.56）]。這些研究發(fā)現(xiàn)提示，針對出院后的卒中偏癱患者的習得性廢用干預方案中，還應該考慮提升自我效能方面的問題。

本研究存在的不足：首先樣本量較小，可能影響評估量表的顯著性和相關(guān)性程度；其次，所有患者均來自同一家醫(yī)療機構(gòu)，可能影響研究結(jié)果的代表性；最后，習得性廢用評估指標僅通過患者回憶過去一段時間的患手使用情況進行自我評價，缺乏客觀指標佐證，可能導致習得性廢用與實際情況存在偏差。

綜上所述，出院后的亞急性期卒中患者在居家和社區(qū)環(huán)境下，康復干預的強度急劇地降低，雖然上肢運動功能水平和日常生活表現(xiàn)均可以保持顯著的恢復，但仍然面臨習得性廢用的嚴重挑戰(zhàn)。偏癱患者上肢功能的恢復除了與上肢的肢體功能相關(guān)外，還與日常生活活動能力、年齡和發(fā)病時間相關(guān)。樹立多維度影響的習得性廢用發(fā)展概念可能更有利于居家和社區(qū)的康復干預。