【摘 要】 通過分析 1例經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧長時(shí)間俯臥位通氣的危重癥新型冠狀病毒肺炎經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧患者的治療以及護(hù)理，探究俯臥位通氣在危重癥新型冠狀病毒肺炎治療中的療效和護(hù)理要點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、方法：回顧性分析1例因病情治療需要，行俯臥位通氣的危重癥新型冠狀病毒肺炎病例。結(jié)果：患者經(jīng)過俯臥位通氣后有效改善呼吸，糾正低氧血癥的癥狀，預(yù)防病情加重。結(jié)論：經(jīng)鼻高流量氧療新型冠狀病毒肺炎患者在排除絕對(duì)禁忌證后，行俯臥位通氣，有助于改善患者氧合、呼吸形態(tài)以及活動(dòng)耐力。

【關(guān)鍵詞】 危重癥新型冠狀病毒肺炎 俯臥位通氣 經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧

新型冠狀病毒肺炎 （corona virus disease 2019， COVID-19），簡稱“新冠肺炎”，2019年首次在患病者身上檢驗(yàn)出的新型冠狀病毒病原體出現(xiàn)在湖北武漢，該病毒特征普遍易感、致病力強(qiáng)、傳染性高，發(fā)病速度快，病情進(jìn)展快等特點(diǎn)。發(fā)病一般表現(xiàn)為發(fā)熱、全身乏力、干咳、氣喘，重癥具有低氧血癥表現(xiàn)，另外血常規(guī)結(jié)果表現(xiàn)異常：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛳陆档劝Y狀，肺CT表現(xiàn)磨玻璃樣改變，新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）指出 COVID-19部分患者會(huì)快速發(fā)展為重型及危重型[1]，最終導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS），導(dǎo)致缺氧性呼衰從而引起全身多器官功能衰竭，是ICU常見死亡率高重癥疾病。還有研究顯示，ARDS該致死率在 50%以上[2 -3]。有研究指出俯臥位通氣能在某種程度上改善ARDS患者氧合狀況，降低患者病死亡率。[4]現(xiàn)將我院援武漢醫(yī)療隊(duì)收治的1例經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療危重癥新冠肺炎患者行俯臥位通氣護(hù)理經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 病例資料

患者男性，51歲，意識(shí)清楚，因“咽癢，咳嗽，氣促18 天于2020-2-15入院，18天前開始出現(xiàn)咽癢，咳嗽，氣促，無畏寒，心悸，發(fā)熱等不適，起病除未予診治，癥狀逐步加重，活動(dòng)后氣促明顯，隨后2020年2月7日到我院門診就診，胸部CT提示“雙肺散在云霧狀模影”，未行核酸檢測。目前已行奧司他韋+頭孢治療一周，為進(jìn)一步治療遂收治我院，起病以來患者精神，胃納差，睡眠欠佳，二便如常。

入院體查及檢驗(yàn)結(jié)果 ：2020年2月7日胸部CT提示“雙肺散在云霧狀模影”，未行核酸檢測。單次多層CT平掃胸部+心臟，2020年2月17日診斷意見：1.雙肺散在多發(fā)斑片狀感染病灶，病毒性肺炎可能性大。2.心影不大，部分冠脈少許鈣化。3.雙側(cè)胸膜稍增厚。新冠病毒核酸檢測2020-02-17：2019-nCoV核酸檢測：可疑。2020-02-16白細(xì)胞 6.22×109 /L，淋巴細(xì)胞百分比：28.8%，ESR22mm/H，D-二聚體0.76mg/L，新冠病毒核酸檢測可疑陽性，查白介素6、白介素8、C反應(yīng)蛋白未見異常。2020-02-20腎功能（4項(xiàng)）（總二氧化碳：31.7mmol/L），電解質(zhì)分析（6項(xiàng)）鉀：5.7mmol/L，PLT 總數(shù)：393×109 /L，中性粒細(xì)胞百分比（W-LCR）：94.3%，淋巴細(xì)胞百分比（W-SCR）：5.3%，單核細(xì)胞百分比：0.4%，嗜酸性細(xì)胞百分比0.0%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（W-LCC）：8.9 ×109 /L淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（W-SCC） ：0.5×109 /L，單核細(xì)胞絕對(duì)值：0.04×109 /L，嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值：0.00×109 /L，凝血四項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間：41.1s，凝血酶原時(shí)間：13.80s，血漿D-二聚體測定（D-Dimer）各種免疫方法，DD二聚體：1.00mg/L，床邊血?dú)夥治鍪狙醴謮?6mmHg，乳酸2，78mmol/L。2020-02-21單次多層CT平掃胸部+心臟，診斷意見：1.雙肺散在多發(fā)斑片狀感染病灶，病毒性肺炎可能性大，部分病灶較前略減少，部分大致同前，建議隨診復(fù)查。2.心影不大，部分冠脈少許鈣化。3.雙側(cè)胸膜稍增厚。2020-02-24 ：PCT熒光定量法：血清降鈣素原：0.05ug/L，電解質(zhì)分析（6項(xiàng)）鉀：4.0mmol/L、鈉：139.1mmol/L，氯：103.8mmol/L，鈣：2.23mmol/L， 磷：1.34 mmol/L，血清鎂：0.92mmol/L，血?dú)夥治鲅醴謮?18mmHg，二氧化碳分壓42.8mmHg，乳酸2.98mmol/L。2020-02-28單次多層CT平掃胸部+心臟，診斷意見：1.病毒性肺炎復(fù)查，雙肺病灶較前變化不明顯，2.冠脈少許鈣化大致同前。

2治療過程

入院后給與抗感染（拜復(fù)樂）、短期小劑量激素、抗病毒（阿比多爾、利巴韋林）、中藥扶正、雙歧桿菌調(diào)節(jié)胃腸道功能，沐舒坦化痰，氧療（流量20-30升/min，氧濃度40%-50%，溫度34℃高流量氧療過渡至中流量鼻導(dǎo)管吸氧）俯臥位通氣（平均>8H/d）、呼吸操康復(fù)等治療。經(jīng)治療后患者氣喘癥狀逐步好轉(zhuǎn)，2020-3-6：2019-nCoV核酸檢測陰性（2019-nCoVIgM抗體：陰性（-）2019-nCoVIgG抗體：弱陽性（±）），2020-3-10：（2019-nCoVIgM抗體：弱陽性（±）2019-nCoVIgG抗體：陽性（+））2020-3-15單次多層CT平掃胸部+心臟，診斷意見：1.病毒性肺炎復(fù)查，雙肺病灶大致同前2.冠脈少許鈣化大致同前3.雙側(cè)胸膜稍增厚。2020-3-16患者根據(jù)新冠病毒肺炎疫情上級(jí)組織工作要求安排轉(zhuǎn)其它定點(diǎn)醫(yī)院治療。

3護(hù)理

3.1一般護(hù)理。患者休息為主，適當(dāng)輕體力運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。與此同時(shí)密切監(jiān)測生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，并按醫(yī)囑合理用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)告藥物不良及自身反應(yīng)，記24小時(shí)出入量情況。

3.2呼吸支持。

3.2.1經(jīng)鼻高流量氧療（High-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）。HFNC 是當(dāng)今最理想的氧療方式，能夠充分加溫加濕，而且氧濃度的變化、可調(diào)范圍為（21%～100%），有輕微的通氣效果和持續(xù)氣道正壓釋放（continuous positive airway pressure，CPAP）效應(yīng)，故主要用于經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩氧療1～2 h無效;或 治療過程中低氧血癥和/或呼吸窘迫加重;或氧合指數(shù)150～200 mmHg的患者[5]。朱蕾，胡莉娟[6]研究指出初始給予較高送氣 流量和較高FiO2，根據(jù)氧合效果和呼吸窘迫、呼吸形態(tài)情況調(diào)節(jié);濕化溫度調(diào)節(jié)以患者自我舒適為原則。護(hù)理過程注意：1密切患者感受，取得配合。2防止管道堵塞，避免用力牽扯，及時(shí)清理冷凝水。3儀器報(bào)警參數(shù)設(shè)置及處理，并告知患者相關(guān)事項(xiàng)。4保持管道密閉性，觀察治療療效。

3.2.2俯臥位通氣并給予拍背。在危重癥 COVID ‐19 的治療中，經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療的患者在排除禁忌證后，可行定期俯臥位通氣。根據(jù)俯臥位通氣后血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的改善的情況決定這一體位的有效性與否[7]。Guérin C等研究指出行俯臥位操作過程醫(yī)護(hù)還應(yīng)確?；颊甙踩婪豆艿烂撀?、意外跌倒等不良事件的發(fā)生，壓力性損傷、顱內(nèi)壓力升高以及眼部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]和護(hù)理管理的難點(diǎn)。病情允許予俯臥位通氣常規(guī)配合叩背或者給予電子儀器振蕩有助于患者痰液排出。[9，10]

相關(guān)護(hù)理操作技術(shù)：俯臥位通氣時(shí)長根據(jù)患者自我感受以及耐受情況、生命體征表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判斷適時(shí)調(diào)整俯臥位通氣時(shí)間，該患者予一般可耐受≥8 h，1 ～2 次/d。俯臥位通氣過程中要嚴(yán)密觀察患者呼吸、血氧飽和度以及心率狀況，不得離開患者監(jiān)控范圍。1頭頸部予放置豬油膏，面、額部及耳部予多愛膚外貼保護(hù)。2胸部放置減緩裝置軟墊支撐。3改變體位后，注意患者肢體功能狀態(tài)和血液循環(huán)。4 密切患者自身感受以及呼吸情況，及時(shí)做好護(hù)理記錄。

3.3早期呼吸7步法康復(fù)鍛煉。湯豐寧研究指出早期肺康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者肺擴(kuò)張?jiān)鰪?qiáng)肺通氣，加強(qiáng)呼吸肌肌力耐力，不僅有利于肺及呼吸功能的康復(fù)，以及對(duì)患者呼吸形態(tài)氧合方面及改善肺預(yù)后有同等價(jià)值[11]。我院支援武漢醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)采取呼吸7步法應(yīng)用患者康復(fù)取得滿意效果，但徐誠，成顏琦[12]等研究建議對(duì)臨床肺康復(fù)試驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行整合，綜合分析臨床試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性， 篩選無偏倚的結(jié)果，通過定性或定量分析，總結(jié)不同肺康復(fù)方案的推薦強(qiáng)度和推廣應(yīng)用價(jià)值，并定期更新以進(jìn)一步增加臨床可操作性，提升康復(fù)療效。具體實(shí)施方法：我支援武漢醫(yī)療隊(duì)對(duì)于該類型患者呼吸康復(fù)治療等共同制定《危重癥肺炎患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練七步法》，創(chuàng)建新型冠狀病毒肺炎患者肺康復(fù)小組，對(duì)于不同時(shí)期的患者進(jìn)行差異化評(píng)估作出個(gè)體針對(duì)性指導(dǎo)，并且開展有針對(duì)性的肺康復(fù)措施。充分利用各種方式，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)行呼吸模式訓(xùn)練、6分鐘步行訓(xùn)練，以改善心肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力

3.4心理護(hù)理。新冠肺炎重型/ 危重型患者病程中常伴焦慮，抑郁，煩躁或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，因此VAN DE BOOL C 等研究建議需要專業(yè)心理專家提供必要心理咨詢、心理教育輔導(dǎo)、心理健康管理、心理支持以及應(yīng)對(duì)策略等幫助患者緩解不良心理狀態(tài)[13] ，提升心理抗擊能力。隔離治療也使患者易產(chǎn)生、焦慮、自責(zé)、孤獨(dú)、恐懼的心理。援武漢醫(yī)療隊(duì)醫(yī)護(hù)人員在治療護(hù)理新冠肺炎患者的同時(shí)密切了解患者面對(duì)新冠肺炎疫情創(chuàng)傷動(dòng)態(tài)心理變化，護(hù)理人員通過面對(duì)面，耐心的心理干預(yù)，給予其自信心支持，包括認(rèn)真地聆聽、真誠地陪伴、適當(dāng)?shù)厥鑼?dǎo)開解、無保留地接納、由衷地尊重、充滿愛心及同情等，緩解患者的不良情緒及思想顧慮，幫助其樹立了戰(zhàn)勝病毒疫情的自信心。因此援鄂醫(yī)療隊(duì)還針對(duì)此成立了專門的心理干預(yù)團(tuán)隊(duì)。

4.討論

鄭云鵬，朱望君等在俯臥位通氣在新冠肺炎引起的急性呼吸窘迫綜合征患者通氣策略中的應(yīng)用研究指出對(duì)于危重癥COVID‐19引起的低氧血癥患者采取俯臥位通氣不僅是一次有利的嘗試，并且在改善患者氧合狀況亦同樣有效[14]。但在操作前，做好評(píng)估，保證操作過程中的絕對(duì)安全;俯臥位通氣治療期間，要密切觀察，評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，在局部受壓部位為患者墊軟枕，同時(shí)要密切觀察患者，注意患者呼吸、皮膚、氧合狀況，應(yīng)注意妥善安置管路保持管道通暢，長期臥床患者避免壓力性損傷和其他意外事件的發(fā)生的危險(xiǎn)因素，老年以及行動(dòng)不便者防墜床，防窒息。操作后為患者取舒適體位，同時(shí)密切觀察患者相關(guān)臨床表現(xiàn)及詢問患者自我感受，啟用相關(guān)的護(hù)理量表進(jìn)行評(píng)估。

另外由于COVID‐19傳播迅速、傳染性強(qiáng)、無特異性治療等特征，在治療及護(hù)理時(shí)，我支援醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)更新疾病相關(guān)知識(shí)， 積極調(diào)整治療護(hù)理方案，結(jié)合醫(yī)院環(huán)境及運(yùn)行模式迅速制定適合支援醫(yī)院的相關(guān)防控流程，靈活變通;發(fā)揮中醫(yī)藥及7步呼吸肺康復(fù)訓(xùn)練在疫情治療康復(fù)中的積極作用; 并提前做好危重型患者的搶救工作，確?；颊呱踩Ｔ卺槍?duì)此類患者治療及護(hù)理過程中所出現(xiàn)的問題， 護(hù)理人員更應(yīng)發(fā)揮傳染病防治的應(yīng)急思維，同時(shí)借鑒2003年SARS的有效經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握相關(guān)理論熟練掌握操作流程，立足早期干預(yù)，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疫情的信心，科學(xué)有效地做好治療、護(hù)理及疫情防控工作，另外加強(qiáng)對(duì)患者心理變化的評(píng)估，及時(shí)疏導(dǎo)。出于患者樣本量較少的局限性，有待進(jìn)一步探索研究。

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作者簡介：趙汝欽 （1987—），男，漢，廣東茂名，主管護(hù)師，本科，佛山市第二人民醫(yī)院，研究方向：重癥監(jiān)護(hù)。