包月仙

摘要：藥品價格居高不下一直是社會民生關(guān)注的焦點。本文從某藥企的藥品生產(chǎn)成本調(diào)研開始，“穿透式”延伸至醫(yī)藥公司（流通企業(yè)），直至公立醫(yī)院（醫(yī)療機構(gòu)），剖析藥品從生產(chǎn)到銷售各個環(huán)節(jié)的成本利潤構(gòu)成，調(diào)研藥價的形成機制，揭示藥價形成過程中存在的一些問題，并對藥價的形成機制提出一些探討。

關(guān)鍵詞：藥價形成機制 二次議價 集中招標采購制度

一、引言

藥品的特殊屬性決定了其特殊的價格形成機制，藥品價格居高不下一直是社會民生關(guān)注的焦點。為解決人民群眾“看病難、看病貴”問題，從2016年開始，國家逐步對公立醫(yī)療機構(gòu)藥品實行“集中招標采購制度”“零差率制度”“兩票制”“4+7帶量采購”等一系列的政策措施，取得了一定的成效，但也還存在一些現(xiàn)實的問題。本文從某藥企的藥品生產(chǎn)成本調(diào)研開始，“穿透式”延伸至醫(yī)藥公司（流通企業(yè)），直至公立醫(yī)院（醫(yī)療機構(gòu)），剖析藥品從生產(chǎn)到銷售各個環(huán)節(jié)的成本利潤構(gòu)成，調(diào)研藥價的形成機制，揭示藥價形成過程中存在的一些問題，并對藥價的形成機制提出一些探討。

二、我國現(xiàn)階段藥價形成機制中存在的問題

（一）藥價構(gòu)成比例中，銷售費用占比畸高，達到生產(chǎn)成本的5倍多

某藥企是一家從事化學(xué)藥的生產(chǎn)和銷售的民營制藥企業(yè)，規(guī)模較小，產(chǎn)品單一。2018年藥品銷售收入9，864.78萬元，主要產(chǎn)品鹽酸氨溴索注射液，占藥品銷售收入的98%，利潤總額61.55萬元。2018年二種規(guī)格的產(chǎn)品銷量和售價分別為：2ml氨溴索銷量2842.64萬支，平均售價1.74元/支;4ml氨溴索銷量 1403.15萬支，平均售價3.99元/支。

2018年氨溴索成本利潤構(gòu)成情況如下：

利潤=收入-成本-銷售費用-研發(fā)費用-期間費用

=9，864.78-1，359.00-7，122.67-999.51-322.05

=61.55（萬元）

從上述數(shù)據(jù)分析，2018年鹽酸氨溴索注射液生產(chǎn)成本為1，359萬元，主要包括原材料、人工成本、折舊、制造費用等，分攤至2ml氨溴索平均單位生產(chǎn)成本為0.27元/支、4ml氨溴索平均單位生產(chǎn)成本為0.43元/支，產(chǎn)品毛利率分別為84.48%和89.22%;而2ml氨溴索單位銷售費用為1.26元/支，4ml氨溴索單位銷售費用2.88元/支，分別為生產(chǎn)成本的4.67倍和6.7倍?？鄢a(chǎn)成本和各項費用后產(chǎn)品的綜合利潤率僅為0.63%。

由此可見，氨溴索注射液毛利率高而利潤率低的主要原因在于，該藥企的銷售費用畸高！2018年全年銷售費用7，122.67萬元，占銷售收入的比例為72.2%。進一步追查該銷售費用主要組成部分是“市場維護費”，當年共計發(fā)生6，852.06萬元，占當年銷售費用的96.2%。經(jīng)檢查該市場維護費全部通過國家稅務(wù)局網(wǎng)點代開發(fā)票的形式在銷售費用中列支，從賬面上根本看不出其真實的資金流向和用途。據(jù)了解企業(yè)藥品由藥廠經(jīng)醫(yī)藥公司進入公立醫(yī)院（實行二票制），須經(jīng)過招投標、醫(yī)院采購、醫(yī)生處方三個環(huán)節(jié)，各個環(huán)節(jié)均需要由藥企進行公關(guān)維護，“市場維護費”大部分都在這三個環(huán)節(jié)使用。“市場維護費”作為藥價構(gòu)成的一部分，使用在藥品從出廠到銷售的中間環(huán)節(jié)，不創(chuàng)造任何價值，卻在藥價中占比最大，最終讓患者承擔了較高的藥價。

（二）公立醫(yī)院通過醫(yī)藥公司對藥企進行“二次議價”，變相增加藥品生產(chǎn)企業(yè)的負擔

醫(yī)藥公司作為“二票制”的二級經(jīng)銷商，是銜接藥企和醫(yī)療機構(gòu)的主體，主要功能是提供藥品配送服務(wù)，以及藥品銷售款項結(jié)算。醫(yī)藥公司根據(jù)配送的數(shù)量、路程以及回款模式的不同，向某藥企按照醫(yī)療機構(gòu)采購價格（即中標價）6%左右收取基礎(chǔ)配送費，這是醫(yī)藥公司的正常收益。而在基礎(chǔ)配送費之外，公立醫(yī)院利用其藥品處方銷售的壟斷地位，以授予醫(yī)藥公司藥品配送權(quán)等各種方式進行“二次議價”，按2%-40%不等的比例收取附加配送費，醫(yī)藥公司再將附加配送費轉(zhuǎn)嫁給藥企，藥企通過給予醫(yī)藥公司銷售折扣或銷售費用直接列支的方式進行支付。

“二次議價”在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥公司之間以各種形式簽約，醫(yī)藥公司在成本費用中列支，歸結(jié)下來主要有以下幾種形式：

一是某公立醫(yī)院將新建成的分院包裝成PPP項目，授予二家醫(yī)藥公司（社會資本）藥品配送權(quán)，按年度配送藥品貨款總額*8.7%的折扣比例扣除后作為償還基金，而該項目并不符合PPP項目定義，實為某公立醫(yī)院向醫(yī)藥公司收取的中標價以外的二次收費。2018年醫(yī)藥公司共支付該公立醫(yī)院5，070萬元配送費。

二是某醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立商業(yè)托管公司，委托商業(yè)托管公司負責(zé)采購，醫(yī)藥公司按藥品配送價格*13%支付托管費，2018年共支付1，227萬元。

三是某醫(yī)藥公司在公立醫(yī)院以設(shè)立藥房的名義支付綜合管理費，按年約定固定的綜合管理費及租金，2018年共支付管理費399.96萬元（固定）、支付年租金138.24萬元（11.52萬/月）。

四是某醫(yī)藥公司以醫(yī)療機構(gòu)提前付款為由給予現(xiàn)金折扣，而實際是按藥品采購款的10%比例進行支付，醫(yī)藥公司2018年共支付927.71萬元。

五是某醫(yī)藥公司向部分醫(yī)院提供物流延伸服務(wù)，截至2018年底某醫(yī)藥公司為十家醫(yī)院安裝快速發(fā)藥系統(tǒng)，價值3，015.46萬元。

六是某醫(yī)藥公司給予醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)厚的信用賒銷額度和賒銷期限，實則為醫(yī)療機構(gòu)長期占用醫(yī)藥公司資金。2018年為八家醫(yī)院提供藥品安全質(zhì)量保證金19，680萬元，該保證金無資金成本，在業(yè)務(wù)發(fā)生期間長期占用。

各醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)藥公司各種“二次議價”的方式，無形中增加了醫(yī)藥公司的經(jīng)營成本，導(dǎo)致醫(yī)藥公司根據(jù)藥品配送數(shù)量、路程以及回款模式的不同收取的基礎(chǔ)配送費，不足以覆蓋其經(jīng)營成本支出，因此醫(yī)藥公司又根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)收取的“二次議價”費用經(jīng)平衡測算后向各藥企攤派各種附加配送費，變相增加了藥品生產(chǎn)企業(yè)的負擔。

（三）醫(yī)療機構(gòu)自身盈利能力較弱，而政府拔款不足，公立醫(yī)院需要靠自身創(chuàng)收來保證收支平衡

公立醫(yī)療機構(gòu)是指政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，其經(jīng)營收支、資產(chǎn)購置、醫(yī)生薪酬等由政府進行財政拔款，因其國立和公益性的特點，加之藥品有被動消費屬性，因此公立醫(yī)療機構(gòu)更受老百姓的信任，在目前絕大部分藥品由醫(yī)生處方消費的情況下，醫(yī)療機構(gòu)成為藥品零售的主要渠道，在藥品銷售環(huán)節(jié)中處于壟斷地位。但在公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營過程中，藥品售價已實行“零差率制度”，無利潤可言，其經(jīng)營收入主要來源于醫(yī)療服務(wù)收入，其取得的收入只能勉強覆蓋其采購及經(jīng)營成本，在政府拔款不夠充足的情況下，醫(yī)院只有靠自身創(chuàng)收來保持收支平衡，根本無力承擔基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型的設(shè)備購置支出。

以延伸的某公立醫(yī)院為例，2018年收支情況表如下（單位萬元）：

從上表可見，該醫(yī)療機構(gòu)2018年經(jīng)營收支抵減了期間費用后尚不能達到平衡。其中的財政補助資金20，444.62萬元，包含了基本支出補助9，695.05萬元和項目支出補助10，749.58萬元，只能滿足編制內(nèi)人員的基本支出和科研項目支出，遠遠滿足不了醫(yī)院的經(jīng)營開支、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型設(shè)備購置，醫(yī)院只能靠醫(yī)療服務(wù)收費、商業(yè)化的科研成果以及對下級醫(yī)院的教學(xué)等等來實現(xiàn)創(chuàng)收維持收支平衡及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購置，當然這創(chuàng)收也包括了公立醫(yī)院對醫(yī)藥公司及藥企在藥品中標價以外的“二次議價”實現(xiàn)的創(chuàng)收。

從本質(zhì)上說，國家在取消“藥品加成”“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度后，其實質(zhì)并沒有改變，在財政補助不足以彌補醫(yī)院經(jīng)營的情況下，醫(yī)院變相的對藥品實行“二次議價”，實際還是執(zhí)行了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，從而使公立醫(yī)院失去公益的性質(zhì)。且在缺少管制的情況下，影響更為惡劣，醫(yī)院為自身的創(chuàng)收，對醫(yī)療科室實行自負盈虧與業(yè)績掛鉤的工資考核制度，這就導(dǎo)致了醫(yī)生需要開高價藥而棄低價藥的使用，因為中標價高的藥品利潤空間大，“二次議價”的空間也大，能為科室創(chuàng)造效益，另外醫(yī)生出于高價藥有回扣的考慮，也愿意處方高價藥，正如劣幣驅(qū)逐良幣，高價藥逐步占領(lǐng)低價藥的市場份額，導(dǎo)致一些藥效好成本低的藥失去市場，無力競爭，這也是藥價居高不下的另一個原因。根據(jù)云南省藥品招采平臺查詢數(shù)據(jù)，2018年5月份之前，4ml氨溴索注射液中標價為6.39元，企業(yè)有利潤空間，這期間共有1548家醫(yī)療機構(gòu)（終端）銷售該藥品，但2018年5月1日中標價調(diào)為3.8元/支后，藥企利潤空間變小，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)（終端）陸續(xù)棄用該產(chǎn)品，直接導(dǎo)致2018年2ml氨溴索注射液下半年銷量比上年同期減少800萬支、4ml氨溴索注射液減少60萬支，但氨溴索注射液市場總量并未減少，減少的是該藥企的市場份額，由國藥國瑞替換份額約占90%（2ml氨溴索中標價3.58元/支），沈陽新馬替換份額約占10%（4ml氨溴索中標價8.76元/支），造成了同一藥效的產(chǎn)品“藥價越高，銷量越好”的怪象。

（四）藥品集中招標采購制度下的漏洞

在現(xiàn)行的藥品集中招標采購制度下，藥品價格形成機制主要有三種：一是進入國家醫(yī)保目錄的藥品由國家衛(wèi)計委實行招標制定價格;二是未進入國家醫(yī)保目錄但進入各省醫(yī)保補充目錄的藥品，則由所在省醫(yī)保實行招標制定價格;三是其余的藥品，按照市場狀況自主定價;招投標制定的價格為按規(guī)定程序核定的最高零售限價。從某藥企了解到的情況看，在藥品集中招標采購制度下存在種種怪事：一是縱向比較，同一品規(guī)的4ml鹽酸氨溴索注射液，在成本工藝沒有發(fā)生重大變化的情況下，山東省2017年的中標價是每支8.9元，2018年降到了每支4元，2017年、2018年中標價格差異相差一倍多;二是橫向比較，在同一時間，2018年4ml鹽酸氨溴索注射液在貴州的中標價3.89元，但是河南的中標價為8.97元，不同的省區(qū)價格相差也很大;三是不同采購制度下的比較，2018年4ml氨溴索注射液在廣西的集中采購中標價為4.45元/支，2019年9月執(zhí)行“4+7帶量采購”后，為了維持產(chǎn)量和企業(yè)生存，在廣西醫(yī)保招標談判中將此型號氨溴索投標價定為0.59元/支，勉強覆蓋其原料成本。

縱觀現(xiàn)階段藥價的形成機制，其價格的形成和藥品的生產(chǎn)成本、研發(fā)支出、流通環(huán)節(jié)沒有半毛錢的關(guān)系，倒是藥品中標價確定后，倒逼出高藥價得到高銷量，而低藥價慘遭出局的結(jié)果。藥品的中標價并不是真正的市場經(jīng)濟體制下所產(chǎn)生的價格，而由政府招標機構(gòu)替具體使用藥品的醫(yī)療機構(gòu)做主，直接幫醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計藥品種類和用量并代為招標形成的，在此機制下形成的同一藥企同一產(chǎn)品的價格，因為信息不對稱、指標設(shè)置不合理，價格都是明顯的不合理，更不用對比不同藥企但同一質(zhì)量和藥效的產(chǎn)品價格了。

三、藥價形成機制的探討

面對我國現(xiàn)階段藥價形成機制中存在的問題，國家也先后出臺了很多政策，但效果不是很理想，“市場維護費”“二次議價”、非真正公益性質(zhì)的醫(yī)院、藥品集中采購制度下的各種怪象等等問題依然普遍存在，且滋生出許多違法違規(guī)的現(xiàn)象。在合理的定價模式下，藥品應(yīng)以達到同樣質(zhì)量和藥效的成本和程序確定價格，生產(chǎn)企業(yè)直接配送或委托有配送資格的藥品經(jīng)營企業(yè)配送到指定醫(yī)院，醫(yī)院零差價提供給患者，各環(huán)節(jié)保留合理利潤，不給違規(guī)行為留下費用空間。以此為目的，本文對未來藥價的形成機制提出一些建議以供探討。

（一）藥品定價制度的改革勢在必行

藥價虛高的根本原因在于定價機制不合理，定價制度的改革勢在必行。今年以來，國家組織“4+7帶量采購”藥品集中采購和使用試點，在價格聯(lián)動、重構(gòu)醫(yī)藥市場方面的作用逐漸顯現(xiàn)，近日，浙江省醫(yī)保局專家在帶量采購的談判桌上“靈魂砍價”，更是讓廣大人民群眾呼聲一片?！皫Я坎少彽母們r模式”是引進市場機制的一種方式，是在考慮各項綜合因素和要求后，將同等品質(zhì)的藥品價格降至最低，以量換價，價格透明，減去藥價中的“水分”，讓中間環(huán)節(jié)沒有過多的違規(guī)操作空間，有采購量的保障，終端中標藥價明顯下降，惠及更多廣大人民群眾。

（二）加強對藥品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管，掌握藥品的成本構(gòu)成情況，帶量采購招標應(yīng)以成本調(diào)查為基礎(chǔ)

近幾年藥品生產(chǎn)企業(yè)面對近年來的政策環(huán)境，如波濤中的一葉小舟上下顛簸四處搖晃，一不小心就有可能翻船傾覆。無論藥品招標、醫(yī)?？刭M，還是一致性評價，都將促使藥企對其產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，以適當市場需求。藥品生產(chǎn)企業(yè)在藥品價格上面臨國家集中采購招標的定價制度，需努力抬高藥品中標價格來保證利潤，提高操作空間，另一方面又要依照市場化規(guī)則去逐個終端推廣營銷產(chǎn)品，因此抬高的價差并非是企業(yè)自身的盈利，而不抬高中標價格更是無法持續(xù)生產(chǎn)，扭曲的機制導(dǎo)致非正常的市場化競爭，也非藥品生產(chǎn)企業(yè)所愿。

藥品的招投標采購制度，應(yīng)以藥品的成本調(diào)查為基礎(chǔ)，通過對成本的掌握，藥價中的“水分”無處遁形，監(jiān)管機構(gòu)也在各項采購談判中，獲得絕對主動權(quán)，議價談判目標將更為高效，并獲得低價。藥監(jiān)等部門應(yīng)加強對藥品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管，對市場自主定價的藥品，經(jīng)營者自主制定價格時，應(yīng)自覺將價格與成本、供求相匹配，自覺保持不同品規(guī)、不同區(qū)域之間價格平衡，自覺維護價格一定時期內(nèi)相對穩(wěn)定，并接受相關(guān)部門的監(jiān)管。

（三）搭建第三方醫(yī)藥電子交易平臺，探索形成“帶量采購”和“平臺交易”要結(jié)合的交易機制

對于市場自主定價的藥品，引進價格信息公開透明和引導(dǎo)的模式，搭建第三方醫(yī)藥電子交易平臺，統(tǒng)一藥品編碼，統(tǒng)一藥品名稱，通過網(wǎng)上注冊、定單、簽約、競價、議價、結(jié)算、評價，實現(xiàn)供需自主協(xié)商采購，并實現(xiàn)“平臺交易”全過程留痕、可追溯。而對于通用藥品或價格明顯異常的藥品，則通過“帶量采購”方式降價，形成“帶量采購”和“平臺交易”要結(jié)合的交易機制。

通過建立公開透明的信息平臺，不僅使藥品價格在全國范圍內(nèi)趨于統(tǒng)一，實現(xiàn)藥品交易的全過程的電子化和網(wǎng)絡(luò)化，也為政府保持常態(tài)化的監(jiān)管提供了方便。

（四）推動公立醫(yī)院人事薪酬制度改革，加大對醫(yī)療機構(gòu)補助

藥品作為一種特殊商品，其使用和消費的選擇權(quán)和決定權(quán)不在患者，而是在醫(yī)生手中。但長期以來，我國缺乏對醫(yī)生的成本約束機制，醫(yī)生的處方權(quán)和用藥總量基本不受制約，醫(yī)生淪為藥品銷售端口，承擔著為醫(yī)院及自身創(chuàng)收的角色，行為模式嚴重扭曲，最終被醫(yī)藥公司及醫(yī)藥代表的高回扣及各類變相利益輸送綁架。醫(yī)療服務(wù)收費偏低，醫(yī)生的培養(yǎng)周期長、費用高，難以體現(xiàn)醫(yī)生的真正價值，同時缺乏合理的補償機制，藥品回扣、過度醫(yī)療成為醫(yī)生的增收手段，導(dǎo)致公立醫(yī)院非公益等一系列問題。

公立醫(yī)院人事薪酬制度改革，要堅持激勵和約束相結(jié)合，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本按規(guī)定提取獎勵基金。同時，要加大監(jiān)督機制的管理，減少和杜絕回扣現(xiàn)象的發(fā)生，降低醫(yī)院對藥物收入的依賴，加大政府部門對醫(yī)療機構(gòu)的投入。

（五）加強藥品生產(chǎn)企業(yè)稅收監(jiān)管

目前藥品生產(chǎn)企業(yè)銷售費用居高不下，實際用途路人皆知，建議對查處虛假列支和未能提供真實用途的費用從制度層面加以完善，從稅收的角度堵住費用漏洞。

作者單位：中審眾環(huán)會計師事務(wù)所（特殊普通合伙）