朱小麗,施雪偉,賀艷君,秦曉瑋,劉林林
(1.新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū) 護(hù)理部,新疆 烏魯木齊 830012;2.新疆軍區(qū)保障部 疾病預(yù)防控制中心,新疆 烏魯木齊 830011)
高原地區(qū)突發(fā)自然災(zāi)害、群體沖突、軍事活動等大規(guī)模傷亡事件時(shí),常需平原地區(qū)醫(yī)護(hù)人員急進(jìn)高原執(zhí)行應(yīng)急救援任務(wù)。急進(jìn)高原目前并沒有公開標(biāo)準(zhǔn)的定義,通常是指人員由平原未經(jīng)階梯適應(yīng)而進(jìn)入海拔3000 m以上的高原[1]。已有研究[2-3]表明,在高原條件下進(jìn)行胸外按壓,施救者會出現(xiàn)強(qiáng)烈的心血管反應(yīng),并伴隨按壓質(zhì)量下降,其著眼點(diǎn)是在模擬高原環(huán)境下,施救者在室內(nèi)或培訓(xùn)條件下進(jìn)行心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)時(shí)機(jī)體的變化特點(diǎn)。但在現(xiàn)實(shí)環(huán)境下,人員執(zhí)行急進(jìn)高原行動實(shí)施CPR時(shí)的操作效果以及按壓、通氣指標(biāo)的變化目前尚無明確報(bào)道。因此,本研究以軍隊(duì)醫(yī)護(hù)人員為研究對象,全面分析急進(jìn)高原行動對醫(yī)護(hù)人員實(shí)施CPR操作的影響,以期為完善高原環(huán)境下CPR救援訓(xùn)練提供參考,為制訂高原地區(qū)CPR操作標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。
1.1 研究對象 2017年9-11月,采用目的抽樣法選取新疆地區(qū)某部隊(duì)醫(yī)院執(zhí)行急進(jìn)高原衛(wèi)勤保障任務(wù)的25名醫(yī)護(hù)人員為研究對象,其中男19名、女6名,醫(yī)生20名,護(hù)士5名,平均年齡(25.78±3.99)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無高原居住史;(2)年齡18~45歲;(3)具備醫(yī)師資格證或護(hù)士資格證;(4)取得美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)授予的基礎(chǔ)生命支持(basic life support,BLS)證書;(5)體檢后確認(rèn)身體狀況良好,符合進(jìn)入高原地區(qū)工作的要求;(6)對本研究知情同意,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)半年內(nèi)有進(jìn)出高原史;(2)有器質(zhì)性疾病,尤其是心血管系統(tǒng)疾病史。本研究已上報(bào)并通過院倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 方法
1.2.1 CPR操作測試 醫(yī)護(hù)人員分別在海拔約為600 m的平原(急進(jìn)高原前)以及未經(jīng)階梯適應(yīng)乘飛機(jī)到達(dá)海拔4030 m高原的第2天(急進(jìn)高原后),使用半身模擬人(美國挪度公司)進(jìn)行成人CPR操作測試,流程以及標(biāo)準(zhǔn)參照《2015美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[4],按照啟動應(yīng)急系統(tǒng)、檢查呼吸脈搏、胸外按壓、人工呼吸的順序進(jìn)行,以30∶2的按壓通氣比例實(shí)施,整個(gè)過程需連續(xù)完成5輪共150次的胸外按壓和10次口對口人工呼吸。
1.2.2 評價(jià)指標(biāo) (1)CPR操作時(shí)間和質(zhì)量:根據(jù)2015版AHA指南更新標(biāo)準(zhǔn),成人CPR操作的按壓深度為5~6 cm,按壓頻率為100~120次/min[4];2010版指南建議成人人工通氣潮氣量為500~600 ml,通氣頻率為10~12次/min[5]。將以上各標(biāo)準(zhǔn)按要求設(shè)置于可便攜式平板電腦(美國挪度公司,型號:200-30150)中,實(shí)時(shí)、客觀記錄每名醫(yī)護(hù)人員CPR操作的完成時(shí)間、總體得分、按壓深度、按壓頻率、人工呼吸頻率以及潮氣量等指標(biāo)。(2)疲勞狀態(tài):在操作完成后5 min內(nèi)采用由總后勤部衛(wèi)生部研制并根據(jù)研究目的進(jìn)行改良的軍隊(duì)疲勞程度判定量表[6]對醫(yī)護(hù)人員的疲勞狀態(tài)進(jìn)行評分,評價(jià)項(xiàng)目包括自覺癥狀、肌肉酸痛感、出汗和步態(tài)4項(xiàng),采用Likert 5級評分法,每項(xiàng)設(shè)分值0~5分,其中“0分”為無癥狀,“5分”為癥狀難以承受,總分為0~20分,得分越高,疲勞程度越重。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.894。
2.1 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實(shí)施CPR操作時(shí)間和質(zhì)量的比較 急進(jìn)高原前、后,醫(yī)護(hù)人員均獨(dú)立完成了5個(gè)循環(huán)的CPR操作,與急進(jìn)高原前相比,醫(yī)護(hù)人員急進(jìn)高原后實(shí)施CPR操作的得分降低,平均操作時(shí)間延長,按壓頻率及按壓深度合格率下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),但潮氣量合格率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實(shí)施CPR操作時(shí)間和質(zhì)量的比較
2.2 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實(shí)施CPR操作按壓深度的變化比較 急進(jìn)高原后醫(yī)護(hù)人員實(shí)施CPR操作的平均按壓深度下降(t=8.06,P<0.01)。醫(yī)護(hù)人員無論在高原還是平原條件下,胸外按壓深度隨操作時(shí)間均呈下降趨勢,尤其急進(jìn)高原后下降更為明顯,并且自第3輪開始,急進(jìn)高原前、后醫(yī)護(hù)人員按壓深度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。以不同海拔高度和按壓輪數(shù)為自變量,以按壓深度為因變量,進(jìn)行雙因素方差分析,結(jié)果顯示,醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實(shí)施CPR操作時(shí),海拔高度及操作輪數(shù)對按壓深度均有影響,并且兩因素之間存在交互作用[海拔:F(1,48)=31.16,P<0.01;輪數(shù):F(4,192)=77.94,P<0.01;交互作用:F(4,192)=5.51,P<0.01]。具體情況見表2。
表2 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實(shí)施CPR操作按壓深度變化比較
2.3 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實(shí)施CPR操作潮氣量的比較 急進(jìn)高原后醫(yī)護(hù)人員實(shí)施CPR操作的平均潮氣量較急進(jìn)高原前的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在兩種海拔高度下,平均潮氣量隨操作輪數(shù)的增加呈下降趨勢,自第4輪開始急進(jìn)高原前、后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。以海拔和按壓輪數(shù)為自變量,以潮氣量為因變量,重復(fù)測量的雙因素方差分析結(jié)果顯示,醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實(shí)施CPR操作時(shí),海拔和按壓輪數(shù)兩因素之間存在明顯的交互作用[海拔:F(1,48)=0.55,P>0.05;輪數(shù):F(4,192)=7.83,P<0.001;交互作用:F(4,192)=7.59,P<0.01],表現(xiàn)為操作輪數(shù)對潮氣量的影響顯著,且這種影響會隨著輪次或海拔的增加而增強(qiáng)。具體情況見表3。
表3 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實(shí)施CPR操作潮氣量的比較
2.4 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實(shí)施CPR操作后疲勞狀態(tài)的比較 CPR操作結(jié)束后,急進(jìn)高原后醫(yī)護(hù)人員疲勞程度判定量表的總分及4個(gè)項(xiàng)目的得分均高于急進(jìn)高原前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),具體情況見表4。
表4 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實(shí)施CPR操作后疲勞狀態(tài)的比較分)
本研究旨在通過對比醫(yī)護(hù)人員在急進(jìn)高原前、后實(shí)施CPR操作相關(guān)指標(biāo)的變化,了解急進(jìn)高原行動對醫(yī)護(hù)人員CPR操作質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示,急進(jìn)高原行動會降低醫(yī)護(hù)人員實(shí)施CPR的操作質(zhì)量,具體表現(xiàn)為操作得分降低、操作時(shí)間延長、平均按壓深度下降、整體按壓深度和按壓頻率的有效率降低。同時(shí),急進(jìn)高原后實(shí)施CPR操作會加重醫(yī)護(hù)人員的疲勞程度。
3.1 急進(jìn)高原行動會降低醫(yī)護(hù)人員實(shí)施CPR操作的按壓質(zhì)量 醫(yī)護(hù)人員在急進(jìn)高原環(huán)境下進(jìn)行CPR操作的第4、5輪循環(huán)時(shí),平均按壓深度已低于5 cm,未達(dá)到AHA指南的標(biāo)準(zhǔn)及要求,這與國外研究[7]結(jié)果基本一致。醫(yī)護(hù)人員急進(jìn)高原后身體負(fù)荷增大,機(jī)體的各種功能狀態(tài)尤其是心肺功能明顯下降[8],使得人員在急進(jìn)高原后實(shí)施CPR操作時(shí)心率和呼吸加快、耗氧量增大、動脈血氧飽和度下降、心率-壓力乘積顯著增高[3,9-10],機(jī)體的缺氧狀態(tài)加重,嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)急性高原反應(yīng)。以上癥狀會直接限制醫(yī)護(hù)人員的救護(hù)水平,表現(xiàn)為CPR操作的動作力度和緊湊性不足,最終導(dǎo)致按壓質(zhì)量下降。胸外按壓是CPR操作過程的核心內(nèi)容,按壓質(zhì)量不佳會直接影響CPR操作的整體質(zhì)量。因此,為提升按壓質(zhì)量,建議在高原地區(qū)實(shí)施復(fù)蘇急救時(shí)盡量實(shí)施雙人或多人操作,并根據(jù)情況適當(dāng)進(jìn)行輪換按壓,理論上操作時(shí)間應(yīng)短于平原地區(qū)推薦的2 min[5],以緩解操作者體力不足的情況,提高按壓有效率。另外,筆者建議定期對特定醫(yī)護(hù)人員(如擔(dān)負(fù)專項(xiàng)高原衛(wèi)勤保障任務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)護(hù)人員)進(jìn)行必要的高原缺氧耐受訓(xùn)練,如低氧訓(xùn)練、低溫訓(xùn)練、低氣壓訓(xùn)練等,以提高其急進(jìn)高原的適應(yīng)能力,保證高原救援任務(wù)的質(zhì)量。
3.2 急進(jìn)高原行動會加重醫(yī)護(hù)人員實(shí)施CPR操作的疲勞程度 本次研究結(jié)果顯示,醫(yī)療人員急進(jìn)高原后實(shí)施CPR操作,疲勞程度評分增高。有研究[11]指出,實(shí)施高質(zhì)量的胸外按壓時(shí),施救者需給予不少于50 kg的按壓力度。在平原條件下實(shí)施CPR就是體力型操作,在高原低氧狀態(tài)下完成CPR操作則需要耗費(fèi)更多體力,更容易令人筋疲力盡,繼而導(dǎo)致動作穩(wěn)定性和敏感度下降,進(jìn)一步降低復(fù)蘇質(zhì)量[2]。Narahara等[10]的研究也證實(shí),無論是在2700 m還是在3700 m,CPR操作后操作者的主觀疲勞狀態(tài)評分均高于海平面,因此,即使在同等工作強(qiáng)度下,操作者在高原環(huán)境中的疲勞感會比平原地區(qū)高。筆者認(rèn)為,想要提高急進(jìn)高原后CPR操作的救援質(zhì)量,可從改善施救者的抗疲勞能力入手。由于機(jī)體疲勞與技能的熟練程度成反比[12],一方面可通過對救援人員進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化的反復(fù)訓(xùn)練,以提高CPR操作的熟練程度來減輕急進(jìn)高原后的疲勞體驗(yàn);另一方面,也可通過便攜式供氧的方法,改善缺氧狀態(tài),緩解機(jī)體因缺氧乳酸堆積。此外,在進(jìn)行高質(zhì)量人工胸外按壓比較困難或危險(xiǎn)的條件下,也可使用機(jī)械按壓裝置代替人工胸外按壓[4],可縮短復(fù)蘇時(shí)間,提高復(fù)蘇成功率,降低施救者發(fā)生高原損傷的風(fēng)險(xiǎn)[13]。
3.3 急進(jìn)高原行動對醫(yī)護(hù)人員實(shí)施CPR操作的通氣質(zhì)量影響不明顯 本次研究結(jié)果顯示,醫(yī)護(hù)人員在高原和平原實(shí)施CPR操作時(shí),人工通氣潮氣量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。值得注意的是,雖然在兩種海拔條件下,平均潮氣量均隨操作時(shí)間而逐漸降低,并且自第4輪開始急進(jìn)高原后的平均潮氣量低于急進(jìn)高原前,但急進(jìn)高原條件下醫(yī)護(hù)人員實(shí)施CPR操作的平均潮氣量始終維持在AHA指南推薦的500~600ml以內(nèi)[5],急進(jìn)高原前、后潮氣量合格率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相關(guān)研究[14]表明,人工呼吸時(shí)潮氣量與肺活量有密切關(guān)系,人員從平原進(jìn)入高原后會通過提高肺活量來應(yīng)對高原低氧環(huán)境,代償性的緩解機(jī)體的缺氧狀態(tài)。也就是說在急進(jìn)高原條件下,施救者即使在CPR操作救援過程中受到缺氧限制,但機(jī)體會通過代償性的增加肺活量來提高呼吸氧含量,所以在人工呼吸時(shí)依然能保持充足的潮氣量,這可能是潮氣量有效率未發(fā)生顯著變化的重要原因。
高原條件下醫(yī)護(hù)人員實(shí)施CPR操作救援的整體質(zhì)量不高,急進(jìn)高原行動會降低醫(yī)護(hù)人員的CPR操作質(zhì)量,主要表現(xiàn)在胸外按壓質(zhì)量降低,但人工通氣質(zhì)量基本保持在標(biāo)準(zhǔn)范圍以內(nèi)。醫(yī)護(hù)人員在急進(jìn)高原條件下完成CPR操作后,疲勞體驗(yàn)更強(qiáng)烈,這可能是影響CPR操作質(zhì)量的直接原因。在本研究中,由于急進(jìn)高原的醫(yī)護(hù)人員總數(shù)量有限,導(dǎo)致納入研究的樣本量較少,研究的代表性可能有所偏移。在未來的研究中,我們將擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步細(xì)化評價(jià)指標(biāo),通過開展高原缺氧CPR操作訓(xùn)練專題研究,探討缺氧訓(xùn)練前后CPR操作能力的變化特點(diǎn),以期為提高急進(jìn)高原后醫(yī)護(hù)人員CPR操作的救援水平提供依據(jù),為制訂高原缺氧地區(qū)CPR操作訓(xùn)練大綱提供參考。