朱小麗，施雪偉，賀艷君，秦曉瑋，劉林林

(1.新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū) 護(hù)理部，新疆 烏魯木齊 830012；2.新疆軍區(qū)保障部 疾病預(yù)防控制中心，新疆 烏魯木齊 830011)

高原地區(qū)突發(fā)自然災(zāi)害、群體沖突、軍事活動等大規(guī)模傷亡事件時，常需平原地區(qū)醫(yī)護(hù)人員急進(jìn)高原執(zhí)行應(yīng)急救援任務(wù)。急進(jìn)高原目前并沒有公開標(biāo)準(zhǔn)的定義，通常是指人員由平原未經(jīng)階梯適應(yīng)而進(jìn)入海拔3000 m以上的高原[1]。已有研究[2-3]表明，在高原條件下進(jìn)行胸外按壓，施救者會出現(xiàn)強烈的心血管反應(yīng)，并伴隨按壓質(zhì)量下降，其著眼點是在模擬高原環(huán)境下，施救者在室內(nèi)或培訓(xùn)條件下進(jìn)行心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)時機體的變化特點。但在現(xiàn)實環(huán)境下，人員執(zhí)行急進(jìn)高原行動實施CPR時的操作效果以及按壓、通氣指標(biāo)的變化目前尚無明確報道。因此，本研究以軍隊醫(yī)護(hù)人員為研究對象，全面分析急進(jìn)高原行動對醫(yī)護(hù)人員實施CPR操作的影響，以期為完善高原環(huán)境下CPR救援訓(xùn)練提供參考，為制訂高原地區(qū)CPR操作標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年9-11月，采用目的抽樣法選取新疆地區(qū)某部隊醫(yī)院執(zhí)行急進(jìn)高原衛(wèi)勤保障任務(wù)的25名醫(yī)護(hù)人員為研究對象，其中男19名、女6名，醫(yī)生20名，護(hù)士5名，平均年齡(25.78±3.99)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無高原居住史；(2)年齡18～45歲；(3)具備醫(yī)師資格證或護(hù)士資格證；(4)取得美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)授予的基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS)證書；(5)體檢后確認(rèn)身體狀況良好，符合進(jìn)入高原地區(qū)工作的要求；(6)對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)半年內(nèi)有進(jìn)出高原史；(2)有器質(zhì)性疾病,尤其是心血管系統(tǒng)疾病史。本研究已上報并通過院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 CPR操作測試 醫(yī)護(hù)人員分別在海拔約為600 m的平原(急進(jìn)高原前)以及未經(jīng)階梯適應(yīng)乘飛機到達(dá)海拔4030 m高原的第2天(急進(jìn)高原后)，使用半身模擬人(美國挪度公司)進(jìn)行成人CPR操作測試，流程以及標(biāo)準(zhǔn)參照《2015美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[4]，按照啟動應(yīng)急系統(tǒng)、檢查呼吸脈搏、胸外按壓、人工呼吸的順序進(jìn)行，以30∶2的按壓通氣比例實施，整個過程需連續(xù)完成5輪共150次的胸外按壓和10次口對口人工呼吸。

1.2.2 評價指標(biāo) (1)CPR操作時間和質(zhì)量：根據(jù)2015版AHA指南更新標(biāo)準(zhǔn)，成人CPR操作的按壓深度為5～6 cm，按壓頻率為100～120次/min[4]；2010版指南建議成人人工通氣潮氣量為500～600 ml，通氣頻率為10～12次/min[5]。將以上各標(biāo)準(zhǔn)按要求設(shè)置于可便攜式平板電腦(美國挪度公司，型號：200-30150)中，實時、客觀記錄每名醫(yī)護(hù)人員CPR操作的完成時間、總體得分、按壓深度、按壓頻率、人工呼吸頻率以及潮氣量等指標(biāo)。(2)疲勞狀態(tài)：在操作完成后5 min內(nèi)采用由總后勤部衛(wèi)生部研制并根據(jù)研究目的進(jìn)行改良的軍隊疲勞程度判定量表[6]對醫(yī)護(hù)人員的疲勞狀態(tài)進(jìn)行評分，評價項目包括自覺癥狀、肌肉酸痛感、出汗和步態(tài)4項，采用Likert 5級評分法，每項設(shè)分值0～5分，其中“0分”為無癥狀，“5分”為癥狀難以承受，總分為0～20分，得分越高，疲勞程度越重。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.894。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實施CPR操作時間和質(zhì)量的比較 急進(jìn)高原前、后，醫(yī)護(hù)人員均獨立完成了5個循環(huán)的CPR操作，與急進(jìn)高原前相比，醫(yī)護(hù)人員急進(jìn)高原后實施CPR操作的得分降低，平均操作時間延長，按壓頻率及按壓深度合格率下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，但潮氣量合格率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實施CPR操作時間和質(zhì)量的比較

2.2 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實施CPR操作按壓深度的變化比較 急進(jìn)高原后醫(yī)護(hù)人員實施CPR操作的平均按壓深度下降(t=8.06,P<0.01)。醫(yī)護(hù)人員無論在高原還是平原條件下，胸外按壓深度隨操作時間均呈下降趨勢，尤其急進(jìn)高原后下降更為明顯，并且自第3輪開始，急進(jìn)高原前、后醫(yī)護(hù)人員按壓深度的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。以不同海拔高度和按壓輪數(shù)為自變量，以按壓深度為因變量，進(jìn)行雙因素方差分析，結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實施CPR操作時，海拔高度及操作輪數(shù)對按壓深度均有影響，并且兩因素之間存在交互作用[海拔：F(1,48)=31.16,P<0.01；輪數(shù)：F(4,192)=77.94,P<0.01；交互作用：F(4,192)=5.51,P<0.01]。具體情況見表2。

表2 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實施CPR操作按壓深度變化比較

2.3 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實施CPR操作潮氣量的比較 急進(jìn)高原后醫(yī)護(hù)人員實施CPR操作的平均潮氣量較急進(jìn)高原前的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在兩種海拔高度下，平均潮氣量隨操作輪數(shù)的增加呈下降趨勢，自第4輪開始急進(jìn)高原前、后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。以海拔和按壓輪數(shù)為自變量，以潮氣量為因變量，重復(fù)測量的雙因素方差分析結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實施CPR操作時，海拔和按壓輪數(shù)兩因素之間存在明顯的交互作用[海拔：F(1,48)=0.55,P>0.05；輪數(shù)：F(4,192)=7.83,P<0.001；交互作用：F(4,192)=7.59,P<0.01]，表現(xiàn)為操作輪數(shù)對潮氣量的影響顯著，且這種影響會隨著輪次或海拔的增加而增強。具體情況見表3。

表3 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實施CPR操作潮氣量的比較

2.4 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實施CPR操作后疲勞狀態(tài)的比較 CPR操作結(jié)束后，急進(jìn)高原后醫(yī)護(hù)人員疲勞程度判定量表的總分及4個項目的得分均高于急進(jìn)高原前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，具體情況見表4。

表4 醫(yī)護(hù)人員在不同海拔實施CPR操作后疲勞狀態(tài)的比較分)

3 討論

本研究旨在通過對比醫(yī)護(hù)人員在急進(jìn)高原前、后實施CPR操作相關(guān)指標(biāo)的變化，了解急進(jìn)高原行動對醫(yī)護(hù)人員CPR操作質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，急進(jìn)高原行動會降低醫(yī)護(hù)人員實施CPR的操作質(zhì)量，具體表現(xiàn)為操作得分降低、操作時間延長、平均按壓深度下降、整體按壓深度和按壓頻率的有效率降低。同時，急進(jìn)高原后實施CPR操作會加重醫(yī)護(hù)人員的疲勞程度。

3.1 急進(jìn)高原行動會降低醫(yī)護(hù)人員實施CPR操作的按壓質(zhì)量 醫(yī)護(hù)人員在急進(jìn)高原環(huán)境下進(jìn)行CPR操作的第4、5輪循環(huán)時，平均按壓深度已低于5 cm，未達(dá)到AHA指南的標(biāo)準(zhǔn)及要求，這與國外研究[7]結(jié)果基本一致。醫(yī)護(hù)人員急進(jìn)高原后身體負(fù)荷增大，機體的各種功能狀態(tài)尤其是心肺功能明顯下降[8]，使得人員在急進(jìn)高原后實施CPR操作時心率和呼吸加快、耗氧量增大、動脈血氧飽和度下降、心率-壓力乘積顯著增高[3,9-10]，機體的缺氧狀態(tài)加重，嚴(yán)重時會出現(xiàn)急性高原反應(yīng)。以上癥狀會直接限制醫(yī)護(hù)人員的救護(hù)水平，表現(xiàn)為CPR操作的動作力度和緊湊性不足，最終導(dǎo)致按壓質(zhì)量下降。胸外按壓是CPR操作過程的核心內(nèi)容，按壓質(zhì)量不佳會直接影響CPR操作的整體質(zhì)量。因此，為提升按壓質(zhì)量，建議在高原地區(qū)實施復(fù)蘇急救時盡量實施雙人或多人操作，并根據(jù)情況適當(dāng)進(jìn)行輪換按壓，理論上操作時間應(yīng)短于平原地區(qū)推薦的2 min[5]，以緩解操作者體力不足的情況，提高按壓有效率。另外，筆者建議定期對特定醫(yī)護(hù)人員(如擔(dān)負(fù)專項高原衛(wèi)勤保障任務(wù)的軍隊醫(yī)護(hù)人員)進(jìn)行必要的高原缺氧耐受訓(xùn)練，如低氧訓(xùn)練、低溫訓(xùn)練、低氣壓訓(xùn)練等，以提高其急進(jìn)高原的適應(yīng)能力，保證高原救援任務(wù)的質(zhì)量。

3.2 急進(jìn)高原行動會加重醫(yī)護(hù)人員實施CPR操作的疲勞程度 本次研究結(jié)果顯示，醫(yī)療人員急進(jìn)高原后實施CPR操作，疲勞程度評分增高。有研究[11]指出，實施高質(zhì)量的胸外按壓時，施救者需給予不少于50 kg的按壓力度。在平原條件下實施CPR就是體力型操作，在高原低氧狀態(tài)下完成CPR操作則需要耗費更多體力，更容易令人筋疲力盡，繼而導(dǎo)致動作穩(wěn)定性和敏感度下降，進(jìn)一步降低復(fù)蘇質(zhì)量[2]。Narahara等[10]的研究也證實，無論是在2700 m還是在3700 m，CPR操作后操作者的主觀疲勞狀態(tài)評分均高于海平面，因此，即使在同等工作強度下，操作者在高原環(huán)境中的疲勞感會比平原地區(qū)高。筆者認(rèn)為，想要提高急進(jìn)高原后CPR操作的救援質(zhì)量，可從改善施救者的抗疲勞能力入手。由于機體疲勞與技能的熟練程度成反比[12]，一方面可通過對救援人員進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化的反復(fù)訓(xùn)練，以提高CPR操作的熟練程度來減輕急進(jìn)高原后的疲勞體驗；另一方面，也可通過便攜式供氧的方法，改善缺氧狀態(tài)，緩解機體因缺氧乳酸堆積。此外，在進(jìn)行高質(zhì)量人工胸外按壓比較困難或危險的條件下，也可使用機械按壓裝置代替人工胸外按壓[4]，可縮短復(fù)蘇時間，提高復(fù)蘇成功率，降低施救者發(fā)生高原損傷的風(fēng)險[13]。

3.3 急進(jìn)高原行動對醫(yī)護(hù)人員實施CPR操作的通氣質(zhì)量影響不明顯 本次研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員在高原和平原實施CPR操作時，人工通氣潮氣量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。值得注意的是，雖然在兩種海拔條件下，平均潮氣量均隨操作時間而逐漸降低，并且自第4輪開始急進(jìn)高原后的平均潮氣量低于急進(jìn)高原前，但急進(jìn)高原條件下醫(yī)護(hù)人員實施CPR操作的平均潮氣量始終維持在AHA指南推薦的500～600ml以內(nèi)[5]，急進(jìn)高原前、后潮氣量合格率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。相關(guān)研究[14]表明，人工呼吸時潮氣量與肺活量有密切關(guān)系，人員從平原進(jìn)入高原后會通過提高肺活量來應(yīng)對高原低氧環(huán)境，代償性的緩解機體的缺氧狀態(tài)。也就是說在急進(jìn)高原條件下，施救者即使在CPR操作救援過程中受到缺氧限制，但機體會通過代償性的增加肺活量來提高呼吸氧含量，所以在人工呼吸時依然能保持充足的潮氣量，這可能是潮氣量有效率未發(fā)生顯著變化的重要原因。

4 小結(jié)

高原條件下醫(yī)護(hù)人員實施CPR操作救援的整體質(zhì)量不高，急進(jìn)高原行動會降低醫(yī)護(hù)人員的CPR操作質(zhì)量，主要表現(xiàn)在胸外按壓質(zhì)量降低，但人工通氣質(zhì)量基本保持在標(biāo)準(zhǔn)范圍以內(nèi)。醫(yī)護(hù)人員在急進(jìn)高原條件下完成CPR操作后，疲勞體驗更強烈，這可能是影響CPR操作質(zhì)量的直接原因。在本研究中，由于急進(jìn)高原的醫(yī)護(hù)人員總數(shù)量有限，導(dǎo)致納入研究的樣本量較少，研究的代表性可能有所偏移。在未來的研究中，我們將擴大樣本量，進(jìn)一步細(xì)化評價指標(biāo)，通過開展高原缺氧CPR操作訓(xùn)練專題研究，探討缺氧訓(xùn)練前后CPR操作能力的變化特點，以期為提高急進(jìn)高原后醫(yī)護(hù)人員CPR操作的救援水平提供依據(jù)，為制訂高原缺氧地區(qū)CPR操作訓(xùn)練大綱提供參考。