魯桂華，胡娟，繆英霞，羅艷蓉，李紅梅，彭艷妮

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科，上海 200433)

造血干細(xì)胞移植是白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等多種疾病的重要治療手段，而外周血造血干細(xì)胞 (peripheral blood stem cell，PBSC)采集術(shù)是獲得干細(xì)胞來源的重要方法。PBSC采集有時會導(dǎo)致供者發(fā)生低鉀血癥，出現(xiàn)低熱、頭痛、肌痛、骨痛、腰痛、口周麻木[1]等癥狀。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，PBSC采集術(shù)后低鉀血癥的相關(guān)報道尚不多見。已有的研究[2-3]大多只是對PBSC采集術(shù)后供者發(fā)生的低鉀血癥情況進(jìn)行了報道，但是對低鉀血癥發(fā)生的原因及干預(yù)均未進(jìn)行進(jìn)一步研究。本研究旨在了解PBSC采集對健康供者外周血鉀水平的影響并進(jìn)行原因分析、制訂相應(yīng)的護(hù)理對策，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年3月至2018年8月，便利抽樣法選擇在某醫(yī)院血液內(nèi)科行PBSC采集的133例健康供者為研究對象，其中女52例、男81例，年齡9～65歲，平均(38.0±11.95)歲；所有供者入院檢查血常規(guī)、血生化、骨穿等各項指標(biāo)均正常。在PBSC采集前，健康供者均知情并簽署“自愿捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞同意書”，并同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 PBSC的動員和采集 人體外周血僅有微量PBSC，通過連續(xù)幾天注射粒細(xì)胞集落刺激因子將骨髓腔內(nèi)干細(xì)胞至人體外周血中的臨床過程叫動員。全部供者均予粒細(xì)胞集落刺激因子5～10 μg/(kg·d)動員，動員后第4天開始采集PBSC。采用德國費森尤斯血細(xì)胞分離機(jī)COM-TEC的單個核細(xì)胞采集程序進(jìn)行采集，采集前5 min予地塞米松10 mg靜脈推注，循環(huán)總量為供者血容量的3.5～4倍(12 000～16 000 m1)，流速為50～60 ml/min，全血與抗凝劑流速比為10∶1～12∶1。計算每次采集物中單個核細(xì)胞和CD34+細(xì)胞的采集總量。采集開始后，給予供者10%葡萄糖酸鈣40 ml經(jīng)回輸管道持續(xù)5～10 ml/h注射泵泵入，總采集目標(biāo)是單個核細(xì)胞數(shù)(4～6)×106/kg，CD34+細(xì)胞 (2～4)×108/kg。

1.2.2 血鉀的監(jiān)測 分別于動員第1天、采集當(dāng)日晨、采集結(jié)束后即刻取外周靜脈血檢測血清鉀，采集后即刻送檢。責(zé)任護(hù)士通過我院的信息網(wǎng)絡(luò)，及時查看供者的當(dāng)日檢測結(jié)果。根據(jù)我院“危急值”報告制度當(dāng)供者血清鉀≤2.8 mmol/L時，檢驗科立即啟動報告制度，護(hù)士準(zhǔn)確記錄并及時將危急值報告醫(yī)生，以便采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

1.2.3 評價方法

1.2.3.1 低鉀血癥判定標(biāo)準(zhǔn) 血清鉀的正常值為3.5～5.5 mmol/L，當(dāng)血清鉀<3.5 mmol/L為低鉀血癥，并分為輕度、中度和重度，其中血清鉀3.0～3.5 mmol/L為輕度低鉀血癥，2.5～2.9 mmol/L為中度低鉀血癥，<2.5 mmol/L時為重度低鉀血癥[4]。

1.2.3.2 低鉀血癥癥狀的調(diào)查 參考相關(guān)資料[5]自制低鉀血癥臨床癥狀調(diào)查問卷，采集護(hù)士采用問卷對供者的整個采集過程進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括供者的性別、年齡以及10個與臨床癥狀相關(guān)的問題，分別是：您是否感覺乏力；您是否感覺胸悶、呼吸困難；您是否感覺肌肉疼痛；您是否感覺惡心；您是否有便秘；您是否感覺腹脹；您是否感覺心悸；您既往是否有酗酒史；您近期是否使用藥物，如使用，請告知藥物名稱；您既往是否有甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎臟疾病或消化道疾病病史，如有，請告知疾病名稱。采集護(hù)士準(zhǔn)確填寫調(diào)查結(jié)果，同時密切觀察供者的臨床癥狀，以便及時采取干預(yù)措施。

2 結(jié)果

2.1 PBSC采集后供者低鉀血癥的發(fā)生情況 結(jié)果顯示，本研究中133例供者PBSC采集術(shù)前血鉀水平均正常[(3.9±0.3)mmol/L]，采集后血清鉀水平降低[(3.2±0.4)mmol/L]，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.321，P<0.01)。術(shù)后有110例供者發(fā)生低鉀血癥，發(fā)生率為82.71%， 其中重度低鉀血癥4例、中度低鉀血癥32例、輕度低鉀血癥74例。

2.2 不同程度低鉀血癥供者臨床癥狀的比較 全部供者均無酗酒史、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎臟疾病或消化道疾病病史。采集過程中，不同程度低鉀血癥供者四肢乏力、消化道癥狀、胸悶心悸、心動過速等臨床癥狀的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 不同程度低鉀血癥供者臨床癥狀的比較[n(%)]

3 討論

3.1 不同程度低鉀血癥供者臨床癥狀的差異 本次研究顯示，輕度和中度低鉀血癥供者分別有6、4例未出現(xiàn)臨床癥狀，分析原因可能是機(jī)體對低鉀血癥的反應(yīng)存在個體差異，部分人群能夠耐受輕度乃至中度低鉀血癥而不出現(xiàn)自覺癥狀，也有部分人群對低鉀血癥的發(fā)生較為敏感，僅僅輕度低鉀血癥即可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，這就提示醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注供者的主訴及臨床表現(xiàn)，同時還必須監(jiān)測血清鉀水平，兩者相結(jié)合來判斷低鉀血癥的嚴(yán)重程度。低鉀血癥對機(jī)體的影響與血鉀降低的程度及速率有關(guān)[6]。因此，采集過程應(yīng)該及時監(jiān)測血清鉀水平，增加血清鉀采集的頻率，明確采集血清鉀的最佳時機(jī)，盡早發(fā)現(xiàn)發(fā)生低鉀血癥的供者，及時處置，保證供者的安全及采集的順利完成。研究者前期調(diào)查華東地區(qū)30所具有造血PBSC采集資質(zhì)的中心，發(fā)現(xiàn)均缺乏針對采集過程中的血鉀水平的系統(tǒng)監(jiān)測。因此，我們分別在動員前、采集前、采集循環(huán)10 000與15 000 ml、采集結(jié)束監(jiān)測電解質(zhì)水平，采集護(hù)士通過我院的信息網(wǎng)絡(luò)，及時查看供者的當(dāng)日檢測結(jié)果。當(dāng)供者血清鉀≤2.8 mmol/L，檢驗科立即啟動“危急值”報告制度，護(hù)士準(zhǔn)確記錄，及時將危急值報告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

3.2 PBSC采集術(shù)后發(fā)生低鉀血癥的原因分析 本研究對133例供者動員前及采集前后血清鉀進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果顯示，采集后有110例供者發(fā)生低鉀血癥，發(fā)生率為82.71%。評估動員及采集的過程，我們分析其發(fā)生低鉀血癥的原因，可能與應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子動員、地塞米松抗過敏、大量應(yīng)用抗凝劑及采集過程中補充10%葡萄糖酸鈣有關(guān)。(1)采集前常規(guī)應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子動員，促進(jìn)細(xì)胞在短時間內(nèi)大量、快速生長[7]，細(xì)胞的快速生長導(dǎo)致機(jī)體對K+的需要量增多，人體每天從食物中攝取的K+量有限，無法滿足細(xì)胞大量生長的需要，因此，存在于血漿中的大量K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生。(2)為了提高采集效率及預(yù)防采集過程中不良反應(yīng)的發(fā)生[8-10]，常規(guī)在采集前5 min予地塞米松10 mg靜脈推注。2010年羅姝[11]的研究顯示，4例患者僅靜脈使用1次常規(guī)劑量地塞米松就引起低鉀血癥，且均伴有呼吸道感染癥狀。地塞米松影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝和對丘腦下部-腦垂體-腎上腺軸的負(fù)反饋抑制，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管的離子交換，使遠(yuǎn)曲小管、集合管重吸收Na+，增加K+的排出，使K+從尿中丟失，從而造成水鈉潴留和低鉀血癥[12]。(3)采集過程中需要應(yīng)用抗凝劑，抗凝劑成分內(nèi)含有枸櫞酸和葡萄糖，枸櫞酸導(dǎo)致堿中毒的發(fā)生；同時，葡萄糖釋放入血，刺激機(jī)體產(chǎn)生胰島素，堿中毒和胰島素釋放導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)有更多的Na+參與Na+-K+交換，從而發(fā)生低鉀血癥。另外，當(dāng)血液pH值升高時，腎小管上皮細(xì)胞排H+減少，使K+排出增多，也會導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生[13]。(4)為防止低鈣血癥，我科室常規(guī)在PBSC采集過程中為供者微泵注射10%葡萄糖酸鈣20～50 ml，并視供者血鈣水平及臨床癥狀及時調(diào)整。當(dāng)大量的葡萄糖酸鈣進(jìn)入血液，Ca2+濃度升高時，Na+內(nèi)流受到抑制[11]，從而抑制Na+-K+交換，減少K+外流，導(dǎo)致細(xì)胞外K+水平下降，引起低鉀血癥。

3.3 PBSC采集術(shù)后發(fā)生低鉀血癥的對策 針對可能導(dǎo)致供者發(fā)生低鉀血癥的原因，我們采取了以下干預(yù)措施：(1)在供者PBSC動員和采集前即向供者及家屬講解采集的方法及注意事項，同時也向供者說明采集操作技術(shù)的安全性，得到供者的理解與配合。(2)采集過程中應(yīng)用地塞米松、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈉抗凝劑等藥物前，做好用藥指導(dǎo)，告知可能發(fā)生的不良反應(yīng)，加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕供者焦慮。(3)PBSC采集需要5～6 h，采集護(hù)士全程陪同，采用自制的低鉀血癥臨床癥狀調(diào)查問卷，嚴(yán)密記錄供者反應(yīng)，監(jiān)測供者的心率及心律、呼吸節(jié)律及深度，及時發(fā)現(xiàn)供者的臨床癥狀，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，當(dāng)供者出現(xiàn)心慌、心悸、胸悶等嚴(yán)重表現(xiàn)時，進(jìn)行心電圖檢查。(4)本組74例輕度低鉀血癥供者及32例中度低鉀血癥供者，分別在采集者的指導(dǎo)下，于采集結(jié)束后30 min內(nèi)、采集結(jié)束當(dāng)晚、翌日晨起進(jìn)食香蕉1根(K+含量為256 mg/100 g，每根100g左右)，臨床癥狀得到改善，翌日查血鉀恢復(fù)正常。4例重度低鉀血癥供者是我們的主要關(guān)注對象。通過靜脈補鉀能迅速提升血鉀水平，防止低鉀對心肌細(xì)胞、骨骼肌及腎臟造成不良影響，4例重度低鉀血癥供者均遵醫(yī)囑給予靜脈補鉀，即10%氯化鉀溶液15 ml加入生理鹽水500 ml中靜脈滴注2～3 h，連續(xù)3次。補鉀過程中密切監(jiān)測供者的心率、心律、呼吸頻率、節(jié)律、尿量，其臨床癥狀得到改善。

4 小結(jié)

PBSC移植已成為治療多種血液病及非血液系統(tǒng)疾病的主要手段之一，保證供者的安全采集是成功進(jìn)行PBSC移植的前提。盡早發(fā)現(xiàn)供者有無發(fā)生低鉀血癥，并針對不同的補鉀方式給予合理有效的護(hù)理措施，具有重要的臨床應(yīng)用價值。我們呼吁PBSC采集過程中除了關(guān)注供者的血鈣水平也應(yīng)關(guān)注血鉀水平，以保障健康供者安全地進(jìn)行PBSC采集，鼓勵和促進(jìn)更多的志愿者加入PBSC捐獻(xiàn)隊伍，使得更多的受者有機(jī)會獲得移植。