楊蓉，牟紹玉，張虹，喻秀麗，童立紡

(1.重慶醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 青杠老年護(hù)養(yǎng)中心，重慶 400016)

據(jù)報(bào)道[1]，至少75%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人患一種及以上的慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)慢性病)。慢性病老年人病情遷延、病死率高，臨終期常承受較多生理、心理、精神、社會(huì)等方面的痛苦，死亡質(zhì)量較差[2]，亟需養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供“優(yōu)逝”服務(wù)。預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(advance care planning，ACP)是指?jìng)€(gè)人與醫(yī)護(hù)人員、家屬等在其意識(shí)清醒具有決策能力時(shí)，對(duì)終末期愿意接受的醫(yī)療照護(hù)措施進(jìn)行協(xié)商的過(guò)程[3]。部分發(fā)達(dá)國(guó)家已將ACP納入法律及醫(yī)療體系，并制訂養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病老年人ACP照護(hù)流程[4]，老年人可根據(jù)自己的價(jià)值觀做醫(yī)療照護(hù)選擇，從而改善其終末期生活質(zhì)量，維護(hù)生命尊嚴(yán)，同時(shí)有利于減少過(guò)度醫(yī)療及減輕家屬?zèng)Q策壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3,5]。老年人對(duì)ACP的接受程度是影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)能否有效推行ACP的關(guān)鍵因素[6]，但目前國(guó)內(nèi)此類(lèi)研究尚不多見(jiàn)。因此，本課題組對(duì)重慶市主城區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病老年人對(duì)ACP的接受程度進(jìn)行調(diào)查，了解其對(duì)ACP的接受現(xiàn)狀并分析影響因素，以期為今后ACP的推廣與實(shí)施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年7-10月，采用便利抽樣法選擇重慶市主城9個(gè)行政區(qū)內(nèi)27所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的515例慢性病老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；截至調(diào)查之日入住該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)≥3個(gè)月；患有心血管疾病(如心臟病發(fā)作和腦卒中)、癌癥、慢性呼吸道疾病(如慢性阻塞性肺疾病和哮喘) 以及糖尿病等一種及以上慢性病[7]；對(duì)本研究知情同意，自愿參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病者；嚴(yán)重器官功能衰竭者；存在嚴(yán)重視聽(tīng)或語(yǔ)言障礙等無(wú)法配合者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療決策代理人、接觸瀕死者經(jīng)歷、接受生命支持治療經(jīng)歷、了解生命支持治療、ACP了解情況、日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living，ADL)、患慢性病情況(慢性病類(lèi)別、有無(wú)疼痛及用藥情況等)等。其中ADL采用改良Barthel指數(shù)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由進(jìn)食、穿衣等10個(gè)評(píng)定項(xiàng)目組成，分值范圍0～100分，評(píng)分越高表明依賴(lài)性越低，其中0～40分為重度依賴(lài)，41～60分為中度依賴(lài)，61～99分為輕度依賴(lài)，100分為完全自理。(2)ACP接受程度問(wèn)卷：該問(wèn)卷由任小靜[9]編制，可用于調(diào)查各年齡段群體，包括ACP態(tài)度(3個(gè)條目)、ACP感受(11個(gè)條目)、ACP打算(5個(gè)條目)共3個(gè)維度19個(gè)條目。問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別表示“非常不同意”到“非常同意”，其中5個(gè)條目為反向計(jì)分，總分范圍為19～95分，總得分越高表明ACP接受程度越高。該問(wèn)卷的Cronbach’ s α系數(shù)為0.908，本研究中的Cronbach’ s α系數(shù)為0.917。

1.2.2 調(diào)查方法 在征得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員同意及經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò)后，由研究者本人及4名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查前先向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性病老年人說(shuō)明調(diào)查目的及解釋清楚ACP基本含義，承諾調(diào)查資料僅用于本研究。獲得老年人知情同意后，由調(diào)查人員逐題解釋?zhuān)粚?duì)一詢(xún)問(wèn)并當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)。共填寫(xiě)520份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷515份(5份因話(huà)題敏感中途拒絕)，有效回收率為99.0%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 515例慢性病老年人中，男178例(34.6%)，女337例(65.4%)，平均年齡(83.85±6.65)歲；文化程度以初中及以下為主(47.6%)；婚姻狀況以喪偶(55.7%)為主；多數(shù)老年人無(wú)宗教信仰(86.8%)；選擇自己、家屬及醫(yī)護(hù)人員為決策代理人的分別占47.2%、36.1%、9.7%。慢性病老年人的患病情況見(jiàn)表1。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病老年人的患病情況(N=515)

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度的得分情況 慢性病老年人ACP接受程度總分為(61.29±11.74)分，條目均分為(3.23±0.62)分，處于中等水平，其中考慮討論ACP的占42.7%，各維度得分情況見(jiàn)表2。ACP接受程度得分排名前5位及后5位的條目見(jiàn)表3。

表3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度得分排名前5位及后5位的條目分)

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度的得分情況分)

2.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度單因素分析 結(jié)果顯示，文化程度、月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、接觸瀕死者經(jīng)歷、接受生命支持治療經(jīng)歷、了解生命支持治療、ACP了解情況、慢性病共患情況、自評(píng)疾病嚴(yán)重程度、常用藥種類(lèi)、ADL是影響慢性病老年人ACP接受程度的因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度得分的單因素分析 (N=515)

續(xù)表4

2.4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，ACP接受程度總分為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，ACP了解情況、接觸瀕死者經(jīng)歷、ADL、月收入進(jìn)入了回歸模型(均P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度呈中等水平 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度總分為(61.29±11.74)分，處于中等水平，其中考慮討論ACP的占42.7%，高于倪平等[10]對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人調(diào)查結(jié)果(31.4%)。分析原因，可能是由于隨著時(shí)間的推移，社會(huì)醫(yī)療文明進(jìn)步，社會(huì)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的ACP宣教工作開(kāi)展更頻繁，更多的慢性病老年人接觸并了解到ACP。本研究結(jié)果低于澳大利亞慢性病老年人對(duì)ACP的接受度(97%)[11]，由于澳大利亞頒布慢性病老年人姑息照護(hù)條例較早，已建立較完整的ACP工作模式并形成ACP正式文書(shū)，具有法律效應(yīng)且納入醫(yī)保[4]。ACP相關(guān)政策法規(guī)是成功推行ACP的基礎(chǔ)，我國(guó)可借鑒國(guó)外成熟ACP法案并結(jié)合國(guó)情制訂本土化的ACP條例，早日將ACP納入醫(yī)保，為ACP提供制度保障。本研究顯示，擔(dān)心給家屬增加負(fù)擔(dān)及病重時(shí)希望保持尊嚴(yán)條目得分最高，與其他研究[12-13]結(jié)果一致。這提示老年人日趨重視生命質(zhì)量，希望臨終期能減輕自身痛苦、維護(hù)尊嚴(yán)，認(rèn)為ACP能較好地實(shí)現(xiàn)自我愿望，同時(shí)避免增加家屬過(guò)多經(jīng)濟(jì)及情感負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，ACP認(rèn)知及簽署ACP文件條目得分最低，與其他研究[10,14]結(jié)果一致。一方面由于我國(guó)ACP推行尚處于初級(jí)階段，ACP宣傳不夠，且目前ACP文書(shū)不具法律效應(yīng)；另一方面可能由于慢性病老年人多認(rèn)為ACP討論應(yīng)在生命終末期進(jìn)行，目前不太關(guān)注ACP。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)將ACP納入常規(guī)健康宣教知識(shí)體系，定期邀請(qǐng)ACP專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行ACP宣教，促進(jìn)慢性病老年人對(duì)ACP的認(rèn)識(shí)，以便更好地權(quán)衡利弊并結(jié)合自我意愿，做出最佳的醫(yī)療照護(hù)選擇。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病老年人對(duì)ACP接受程度的影響因素分析

3.2.1 ACP了解情況 了解ACP的慢性病老年人更愿意接受ACP，與Kleiner等[15]的研究結(jié)果一致，這可能是因?yàn)榱私釧CP的老年人更能認(rèn)識(shí)到ACP對(duì)自身的價(jià)值蘊(yùn)意。研究[14]指出，ACP知識(shí)得分越高越是贊同ACP，缺乏ACP知識(shí)是阻礙公眾接受ACP的主要因素，而本研究中多數(shù)慢性病老年人不了解ACP(89.1%)。受我國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)文化制約、ACP相關(guān)法律缺失及管理人員重視度不夠的影響，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)較少進(jìn)行ACP宣教，導(dǎo)致老年人ACP認(rèn)知較差。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可通過(guò)播放包含ACP及慢性病健康知識(shí)等內(nèi)容的視頻，使慢性病老年人在提高ACP認(rèn)知的同時(shí)也能結(jié)合自身病情預(yù)后選擇合適的醫(yī)療照護(hù)方式。

3.2.2 接觸瀕死者經(jīng)歷 接觸過(guò)瀕死者的慢性病老年人對(duì)ACP的接受度更高，與其他研究[14,16]結(jié)果相同。可能由于慢性病老年人在目睹臨終期患者接受呼吸支持及心肺復(fù)蘇等生命支持治療措施后，易將此情景聯(lián)想到自身，擔(dān)心常規(guī)化的臨終醫(yī)療救治方法會(huì)帶來(lái)較多痛苦，而ACP有利于提高生命末期生活質(zhì)量，因而較為贊同ACP。建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過(guò)播放生命支持治療動(dòng)畫(huà)視頻[17]，開(kāi)展ACP之“讓我說(shuō)說(shuō)”對(duì)話(huà)[12]等形式，增強(qiáng)慢性病老年人生命體會(huì)感，引導(dǎo)思考生命的意義及價(jià)值，釋放心理壓力和負(fù)面情緒，以正向的態(tài)度及理性的思維做決策。

3.2.3 ADL 日常生活依賴(lài)性越高的慢性病老年人接受ACP的程度越高，與其他研究結(jié)果一致[14]。這可能是因?yàn)檐|體功能障礙、喪失獨(dú)立性的老年人易產(chǎn)生拖累負(fù)罪感及抑郁情緒，想通過(guò)ACP表明拒絕過(guò)度生命支持治療以減輕家庭照顧者負(fù)擔(dān)及“解脫”自我。國(guó)外學(xué)者[18]指出，認(rèn)為照顧者負(fù)擔(dān)大的老年人傾向于選擇姑息治療而不是維持生命治療，且接受ACP的意愿度更高。本研究中72.6%的慢性病老年人存在不同程度的ADL受損，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展ACP奠定了群體基礎(chǔ)，可作為推廣ACP的重點(diǎn)對(duì)象。

3.2.4 月收入 月收入越高的慢性病老年人ACP接受程度越高，與王心茹[19]的調(diào)查結(jié)果一致?？赡苁怯捎诮?jīng)濟(jì)條件較好的慢性病老年人接觸到的醫(yī)療信息與資源更廣泛，生命尊嚴(yán)感及自主權(quán)意識(shí)更強(qiáng)，而ACP強(qiáng)調(diào)“人本主義”，尊重個(gè)人價(jià)值觀、有利于提高終末期照護(hù)質(zhì)量，因而參與ACP醫(yī)療服務(wù)的積極性更高。Lee等[16]研究卻發(fā)現(xiàn)，低經(jīng)濟(jì)水平老年人更贊同ACP?？赡苁且?yàn)檠芯繉?duì)象的ACP認(rèn)知情況、疾病嚴(yán)重程度、價(jià)值觀及信仰有差異。因此，經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)慢性病老年人ACP接受程度的影響有待進(jìn)一步深入探究。

4 小結(jié)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病老年人對(duì)ACP的接受程度呈中等水平。了解ACP、接觸過(guò)瀕死的人、ADL較差及月收入較高的慢性病老年人的ACP接受程度更高，可作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)率先開(kāi)展ACP的重點(diǎn)群體。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及社會(huì)各組織應(yīng)加強(qiáng)ACP知識(shí)宣傳，研究者應(yīng)積極開(kāi)展ACP立法相關(guān)研究，讓ACP能有機(jī)植入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，以促進(jìn)ACP的有效開(kāi)展。本研究采用便利抽樣法，樣本的代表性存在一定局限。建議后期采用分層隨機(jī)抽樣法，進(jìn)行多區(qū)域大樣本量的調(diào)查，以更全面、深入地探討慢性病老年人ACP接受現(xiàn)狀及其影響因素，為制訂系統(tǒng)規(guī)范化的ACP干預(yù)方案提供實(shí)證依據(jù)。此外，由于不了解ACP的調(diào)查對(duì)象較多，盡管研究人員在問(wèn)卷調(diào)查時(shí)向老年人解釋了ACP相關(guān)內(nèi)容，但可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)偏移。