羅興瀅 劉中勇

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)2017 級(jí)研究生 南昌330004；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

心衰病患者明顯的臨床表現(xiàn)為心慌、氣喘、肢體浮腫等。輕癥患者主要表現(xiàn)為活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難，同時(shí)有略微氣短、心慌，發(fā)作時(shí)間較短暫，休息后癥狀可獲得比較顯著的改善；重癥患者主要表現(xiàn)為胸悶、氣喘，伴有下肢水腫，發(fā)作時(shí)間較久，休息后也無法自行得到有效的改善。 西醫(yī)學(xué)中的各類已知或未知原因而致的心力衰竭都?xì)w屬于此范疇。 流行病學(xué)資料顯示， 全世界心力衰竭患者約有1.17 億人，其中中國(guó)心衰患者數(shù)量約為2 997.1 萬，占世界的1/4左右。 近幾年以來，我國(guó)心衰疾病患病人數(shù)正在逐年上升。 隨著我國(guó)人口老齡化的加速，心衰病已逐漸成為危害我國(guó)居民身心健康的重大心血管疾病之一。 劉中勇教授為江西省名中醫(yī)，在心血管疾病的診治方面有自己獨(dú)到的見解。 本探究以數(shù)據(jù)發(fā)掘?yàn)榉椒?，研究劉中勇教授診治心衰病的臨床用藥規(guī)律?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018 年12 月～2019 年8 月期間江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院劉中勇教授診治的心衰病門診病案60 個(gè)，均為治療有效病例。收治時(shí)間，療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 挖掘方法與指標(biāo) 數(shù)據(jù)發(fā)掘采用SPSS24.0 統(tǒng)

計(jì)學(xué)軟件，建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計(jì)出每味藥的運(yùn)用次數(shù)，找出核心藥味及其用藥頻次，剖析方劑組成規(guī)律，概括出治療心衰病的方藥配伍。

2 結(jié)果

2.1 中藥使用情況 一共統(tǒng)計(jì)到68 味中藥材，其中共計(jì)20 味運(yùn)用次數(shù)超過20 次的中藥材，由多到少依次為黃芪、黨參、桂枝、當(dāng)歸、炙甘草、赤參、茯苓、川芎、赤芍藥、白芍藥、白術(shù)、橘皮、法半夏、桃仁、紅花、澤瀉、豬苓、枳殼、厚樸、麥冬，共計(jì)使用739次。 見表1。

表1 使用率最高的前20味中藥

2.2 中藥功能分析 運(yùn)用次數(shù)在前20 味的中藥中，解表藥有桂枝，共采用48 次；活血化瘀藥中包含赤參、川芎、桃仁、紅花，共采用146 次；補(bǔ)氣藥中包含黃芪、黨參、炙甘草、白術(shù)，共采用185 次；清熱涼血藥有赤芍藥，共采用39 次；補(bǔ)血藥中包含當(dāng)歸、白芍藥，共采用85 次；理氣藥中包含橘皮、枳殼，共采用60 次；化痰止咳平喘藥有法半夏，共采用34 次；利水滲濕藥中包含澤瀉、茯苓、豬苓，共采用99 次；化濕藥有厚樸，共采用23 次；補(bǔ)陰藥有麥冬，共采用20 次。 見表2。

表2 不同功效中藥頻次統(tǒng)計(jì)表

3 討論

本研究納入60 份門診病案，統(tǒng)計(jì)到68 味中藥材， 運(yùn)用20 次以上的中藥有20 味， 共計(jì)使用739次，說明這次數(shù)據(jù)發(fā)掘所得到的20 味中藥是劉中勇教授診治心衰病的最常用中藥。

劉中勇教授治療心衰病補(bǔ)氣藥和活血祛瘀藥運(yùn)用最多，表明劉中勇治療心衰病尤其注重益氣活血法的使用。 心陽虛損，氣血不運(yùn)，脈管瘀阻，反之又加重氣血陰陽的虧虛，則可致心衰。 清代醫(yī)家王清任擅長(zhǎng)運(yùn)用血府逐瘀湯治療心衰疾病，《醫(yī)林改錯(cuò)·卷上》說：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中。 ”加之生脈散或六君子湯有著更加顯著的效果。 于桂芝等[1]以補(bǔ)氣合用活血法診治慢性心力衰竭患者120 例，選方為自擬益氣活血湯，結(jié)果總有效率為88%，降低了患者的再住院率。 有診療病例[2]顯示，運(yùn)用益氣活血類中藥治療心衰疾病效果明顯。 益氣活血藥能夠加強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮功能，降低心室重構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，有效調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝，從而降低心衰的致死率。 下面總結(jié)出劉教授用于治療心衰病的常用方劑如下：

3.1 生脈散、六君子湯 主要藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、麥冬、炙甘草、橘皮、法半夏。 黃芪大補(bǔ)元?dú)?，黨參甘平、補(bǔ)益生津，臨床常用二者代替人參。生脈散的初衷主要是針對(duì)溫?zé)崾顭岷臍鈧幾C，后世醫(yī)家經(jīng)過無數(shù)次的臨床實(shí)踐證明為益氣養(yǎng)陰之主方。 六君子湯乃是在四君子湯的基礎(chǔ)上加減而來，六君子湯具有補(bǔ)益脾胃、燥濕祛痰的功效。 采用這兩首方劑治療心衰疾病，可從肺、脾著手辨證施治。肺主氣，脾主運(yùn)化，氣機(jī)調(diào)暢，運(yùn)化功能正常，臟腑氣血充沛；氣機(jī)失調(diào)，則運(yùn)化失常，氣虛加之血瘀、痰濁，脈絡(luò)不通，發(fā)為心衰。 方中黃芪、黨參健脾益氣、補(bǔ)中養(yǎng)胃；白術(shù)健脾燥濕；橘皮祛痰平喘；半夏止咳鎮(zhèn)吐；輔以甘淡之茯苓滲濕健脾，茯苓、白術(shù)合而用之使健脾去濕之效更加顯著，以促其運(yùn)化；使以炙甘草甘溫調(diào)中。 諸藥并下，共奏甘溫益氣、調(diào)補(bǔ)脾胃、養(yǎng)心安神、順氣祛痰之功。 現(xiàn)代臨床研究表明，橘皮具有促進(jìn)胃酸分泌進(jìn)而幫助消化，加強(qiáng)冠狀動(dòng)脈的血流量、調(diào)節(jié)血壓、減緩心率、舒張小血管的功效[3]；同時(shí)六君子湯能夠加強(qiáng)細(xì)胞的吞噬吸收功能和機(jī)體的免疫保護(hù)能力，調(diào)節(jié)腸胃蠕動(dòng)，保持胃腸道健康狀態(tài)[4]。

3.2 苓桂術(shù)甘湯 主要藥物組成為茯苓、 白術(shù)、桂枝、炙甘草。 苓桂術(shù)甘湯是以茯苓搭配白術(shù)為主，具有健脾祛濕利水的作用，臨床用以心衰病之陽虛水泛證的治療。 方中茯苓、白術(shù)均有補(bǔ)氣健脾、利水滲濕之功效，可使飲邪從尿液中去；桂枝溫陽化飲、調(diào)理氣機(jī)；炙甘草味辛甘，可解表化陽、培土制水、調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)表明，苓桂術(shù)甘湯可以更好地改善患者的心功能指標(biāo)與氨基末端B 型腦鈉肽原，并具有保護(hù)心肌細(xì)胞，防止其損傷等功效[5]。

3.3 半夏厚樸湯、 二陳湯 藥物主要有法半夏、厚樸、橘皮、茯苓、炙甘草。 漢代著名醫(yī)家張仲景在《金匱要略》 中最早記載了半夏厚樸湯， 用于治療梅核氣。 二陳湯提出于《太平惠民合劑局方》，主治濕痰證。 二陳湯中的法半夏燥濕祛痰、和胃下氣；橘皮既可理氣化滯，又可助君藥燥濕祛痰；佐以茯苓補(bǔ)中滲濕，炙甘草調(diào)胃和中、協(xié)調(diào)諸藥。 合方共用有逐濕祛痰、順氣和中之功。該方可用于脾氣虛加之痰濕壅盛型心衰的治療。 半夏厚樸湯中的法半夏既可祛痰又可化結(jié)，還可以和胃下氣；厚樸燥濕祛痰、順氣消滿；茯苓味甘淡，具有利濕補(bǔ)脾之功，濕去則痰無滋生。通方并用，藥味辛苦夾雜，相互為用，辛以行氣化結(jié)，苦以燥濕降氣，使郁邪得舒，痰濁得化，則痰氣郁積之梅核氣自去。雖梅核氣和心衰病的發(fā)病原因不同，但是兩者的發(fā)病機(jī)制相似。 心衰病以氣血陰陽虧虛為本，氣滯、瘀血、痰濁、水飲為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，形成心陽氣虛、 血脈瘀滯； 而梅核氣的發(fā)病機(jī)制為氣郁痰阻，沖氣上逆于胸膈以上。 兩者發(fā)病原因雖不相同，但發(fā)病機(jī)制卻相同，故均可應(yīng)用半夏厚樸湯治療，這是異病同治原則的體現(xiàn)。諸多臨床研究顯示，法半夏確有止咳平喘、消炎、止嘔、抗衰老、減輕不良反應(yīng)、鎮(zhèn)靜等功效，因此廣泛用于臨床[6]。

3.4 五苓散 茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝可組成五苓散，該方臨床用于治療心衰疾病，是從肺、脾、腎論治。肺主行水，肺的宣降失常，水道不通，水液的輸布排泄失常甚至停滯，逐步化成痰濕；脾主運(yùn)化，主運(yùn)化水谷精微，日常飲食不當(dāng)可致脾胃虧虛，脾失健運(yùn)，難以運(yùn)化水谷，積濕為痰，痰濕為病；腎主水，是指腎氣具有主司和調(diào)度機(jī)體水液分布代謝的職能，若其職能失常， 則水液停于體內(nèi)形成水飲之邪進(jìn)而影響臟腑的生理功能。 五苓散最早用于治療膀胱氣化不利之蓄水證，有利水滲濕、溫陽化氣之功效，可用于治療水飲凌心之心衰疾病。 其中澤瀉甘淡利水滲濕為君藥； 以茯苓、 豬苓增強(qiáng)澤瀉的利水化濕之效，合而為臣藥；輔以白術(shù)補(bǔ)中以運(yùn)化水飲，輔以桂枝通陽化氣以助行水?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茯苓具有利尿作用，類似醛固酮等拮抗劑，可促進(jìn)機(jī)體保鈉排鉀[7]。 茯苓能有效保護(hù)缺血心肌組織，對(duì)血栓加以抑制，緩解心衰等癥狀，同時(shí)減輕水腫，穩(wěn)定粥樣硬化斑塊。

3.5 血府逐瘀湯 桃仁、紅花、川芎、赤參、當(dāng)歸、白芍藥、赤芍藥、枳殼、炙甘草為血府逐瘀湯的主要成分。 著名醫(yī)家王清任于《醫(yī)林改錯(cuò)》中將血府逐瘀湯用于治療頭痛、胸痛等，屢屢效果顯著。 血府逐瘀湯有著活血化瘀、理氣止痛的功效，主要用于治療胸中血瘀證。 其中桃仁破瘀祛滯而化燥，紅花活血祛瘀以消痛，合為主藥；赤芍藥、川芎助君藥活血化瘀；白芍藥、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰、清熱活血；枳殼寬胸行氣；炙甘草調(diào)和諸藥。 并而用之，使瘀血化、新血生，則諸癥可除，為治療胸中血瘀證之主方。 現(xiàn)代研究表明，赤芍藥確有抗血小板聚集、抵抗血栓形成、抗腫瘤因子、預(yù)防動(dòng)脈硬化、調(diào)節(jié)血液黏度、舒張冠狀動(dòng)脈等功效[8]。

基于以上數(shù)據(jù)發(fā)掘結(jié)果可知，劉中勇教授診治心衰疾病常從心、肺、脾胃、腎入手進(jìn)行辨證施治，同時(shí)尤其注重補(bǔ)氣、祛痰、化瘀、逐水藥的使用。