趙娜

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院小兒康復(fù)科 新鄉(xiāng)453003）

孤獨(dú)癥是兒童時(shí)期廣泛性發(fā)育障礙性疾病，以社交障礙、刻板重復(fù)的行為方式等為主要特征。 近年來(lái)， 孤獨(dú)癥發(fā)病率不斷升高， 我國(guó)發(fā)病率約為7%，70%患兒成年后存在社會(huì)能力障礙、 生活無(wú)法自理，給家庭與社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。 因此，改善孤獨(dú)癥患兒社會(huì)、語(yǔ)言功能，恢復(fù)生活自理能力是臨床領(lǐng)域主要研究方向。 孤獨(dú)癥兒童的音樂(lè)能力幾乎是宇宙型的，他們對(duì)音樂(lè)大都表現(xiàn)出極大的興趣，有些兒童甚至具有超凡的音樂(lè)感知能力，因此音樂(lè)療法在孤獨(dú)癥患兒治療中的應(yīng)用具備獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2]。 引導(dǎo)式教育是由匈牙利學(xué)者創(chuàng)建，通過(guò)引導(dǎo)和教育，采用綜合的康復(fù)手段激發(fā)兒童學(xué)習(xí)興趣，解決實(shí)際問(wèn)題。本研究對(duì)孤獨(dú)癥患兒采取音樂(lè)治療聯(lián)合引導(dǎo)式教育療法，旨在為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年8 月收治的75 例孤獨(dú)癥患兒，按不同治療方法分為對(duì)照組37 例和觀察組38 例。對(duì)照組男23 例，女14 例；年齡2～12 歲，平均（6.35±1.12）歲。 觀察組男25 例，女13例；年齡2～12 歲，平均（6.42±1.15）歲。 兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕123 號(hào)）》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）智力發(fā)育正常，聽(tīng)力、視覺(jué)功能正常；（3）無(wú)發(fā)聲系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病；（4）患兒家長(zhǎng)或法定監(jiān)護(hù)人知情本研究，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重行為障礙、抽動(dòng)癥、癲癇等疾病；（2）存在已知病因發(fā)育障礙；（3）伴其他神經(jīng)精神疾病。 研究期間退出或失訪者按脫落處理。

1.3 治療方法 治療期間根據(jù)患兒具體情況，選擇平衡木、腳步器等運(yùn)動(dòng)設(shè)施進(jìn)行訓(xùn)練。

1.3.1 對(duì)照組 行音樂(lè)療法。 每周治療3～5 次，每次30 min，于康復(fù)中心音樂(lè)治療室進(jìn)行。 治療室音樂(lè)硬件設(shè)備以擊打樂(lè)器、電子琴、吉他等為主，可選擇以社交故事為主題的兒童歌曲，即《我的朋友在哪里》《好孩子要誠(chéng)實(shí)》《找朋友》等；亦可選擇節(jié)奏簡(jiǎn)單或重復(fù)性的音樂(lè)，如奧爾夫音樂(lè)，易于患兒掌握。 在播放音樂(lè)時(shí)，要求患兒在5 s 內(nèi)尋找聲源，在3 s 內(nèi)關(guān)注到聲源，同時(shí)完成“拍手、跺腳”等指令；在第30次治療時(shí)， 可與治療師對(duì)拍1 次、 主動(dòng)目光對(duì)視2次，對(duì)有興趣的樂(lè)器應(yīng)做到“我要”，逐漸學(xué)會(huì)等待。連續(xù)干預(yù)6 個(gè)月。

1.3.2 觀察組 行音樂(lè)療法聯(lián)合引導(dǎo)式教育治療。音樂(lè)療法與對(duì)照組相同。 引導(dǎo)式教育：（1）引導(dǎo)式教育內(nèi)容。 訓(xùn)練內(nèi)容主要有交往、情感、感知覺(jué)（聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)）、數(shù)概念等訓(xùn)練，矯正刻板行為，訓(xùn)練呼吸、口型發(fā)音等功能，訓(xùn)練生活自理能力。（2）訓(xùn)練方式。 引導(dǎo)式教育訓(xùn)練方式包括集體訓(xùn)練、個(gè)別訓(xùn)練。 集體訓(xùn)練是由引導(dǎo)員負(fù)責(zé)，在老師帶領(lǐng)下行集體游戲、 唱歌、 做操等形式進(jìn)行培訓(xùn)， 每次15～20 min。個(gè)別訓(xùn)練是根據(jù)患兒具體差異行個(gè)別教學(xué)訓(xùn)練，多次強(qiáng)化練習(xí)，進(jìn)行準(zhǔn)確反應(yīng)。 同時(shí)開(kāi)辦家長(zhǎng)培訓(xùn)學(xué)校， 使家長(zhǎng)掌握相關(guān)知識(shí)并融入到家庭訓(xùn)練中。（3）訓(xùn)練內(nèi)容。模仿正常幼兒園環(huán)境，穿教師服裝，鼓勵(lì)教師與兒童正常交流，克服溝通障礙。 積極引導(dǎo)家長(zhǎng)參與培訓(xùn)，克服心理障礙，開(kāi)展簡(jiǎn)易融合方法，比如邀請(qǐng)年齡偏大的兒童在家中生活，每天60 min，建立友誼，以大帶小、以強(qiáng)帶弱。 每周定期安排孤獨(dú)癥患兒參加集體活動(dòng)，在同一環(huán)境內(nèi)看電影、聽(tīng)音樂(lè)、交流、玩耍等。 同時(shí)建立微信群、QQ 群，鼓勵(lì)家長(zhǎng)帶領(lǐng)兒童參與公共場(chǎng)所活動(dòng)。 每周完成一個(gè)生活主題，如去超市購(gòu)物、買菜、照顧小動(dòng)物、自己照顧自己、幫父母洗衣服等。 連續(xù)干預(yù)6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組干預(yù)前后孤獨(dú)癥治療效果， 采用孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表（Autism Treatment E-valuation Checklist, ATEC）評(píng)價(jià)患兒語(yǔ)言、社交、感覺(jué)/ 知覺(jué)、健康行為等，共77 個(gè)條目，總分179分，癥狀越嚴(yán)重，分值越高；（2）比較兩組干預(yù)前后孤獨(dú)癥行為癥狀評(píng)分， 采用孤獨(dú)癥行為量表（Autism Behavior Checklist, ABC）[4]評(píng)價(jià)，共57 個(gè)項(xiàng)目，總分156 分，行為障礙越明顯，分值越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后孤獨(dú)癥治療效果比較 兩組干預(yù)前ATEC 評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后ATEC 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后孤獨(dú)癥治療效果比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后孤獨(dú)癥治療效果比較（分，±s）

組別 n觀察組對(duì)照組38 37 10.461 5.620 0.000 0.000 t P干預(yù)前 干預(yù)后 t P 124.86±24.69 122.71±25.35 0.372 0.355 78.43±11.06 96.97±12.27 6.867 0.000

2.2 兩組干預(yù)前后孤獨(dú)癥行為癥狀評(píng)分比較 兩組干預(yù)前孤獨(dú)癥行為癥狀評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后孤獨(dú)癥行為癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后孤獨(dú)癥行為癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后孤獨(dú)癥行為癥狀評(píng)分比較（分，±s）

組別 n觀察組對(duì)照組38 37 13.589 5.317 0.000 0.000 t P干預(yù)前 干預(yù)后 t P 103.69±13.52 100.86±14.15 0.886 0.189 65.73±10.43 85.12±11.37 7.690 0.000

3 討論

目前孤獨(dú)癥發(fā)病機(jī)制、病因尚未明確，可能與腦結(jié)構(gòu)異常、遺傳等因素密切相關(guān)。 通常孤獨(dú)癥具備的核心特征為社交功能、溝通交流能力受損及刻板與重復(fù)性活動(dòng)。 近年來(lái)孤獨(dú)癥缺乏明確治療方法，多處于嘗試階段，雖均能促使癥狀改善，但因個(gè)體差異明顯，其社會(huì)功能康復(fù)效果缺乏完善性，治療結(jié)果差異較大。

有研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥患兒對(duì)音樂(lè)有特別的反應(yīng)和愛(ài)好，部分孤獨(dú)癥兒童有著較為優(yōu)越的音樂(lè)感和音樂(lè)記憶能力[5]。 故音樂(lè)療法用于孤獨(dú)癥中可獲得較好的效果。 對(duì)孤獨(dú)癥患兒采取音樂(lè)治療時(shí)，以改善認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、音樂(lè)、控制等功能為目標(biāo)，在音樂(lè)治療中融入故事性歌詞，可提升患兒社會(huì)、語(yǔ)言能力；亦或采用奧爾夫音樂(lè)，強(qiáng)調(diào)音樂(lè)的原本性及“以人為本”的原則，在音樂(lè)治療中選用問(wèn)候或促進(jìn)社會(huì)交往的舞蹈及音樂(lè)，使患兒學(xué)會(huì)與他人目光交流及肢體接觸，學(xué)會(huì)關(guān)注他人存在，促使其融入社會(huì)；另外明確患兒的需求層次，強(qiáng)調(diào)自我實(shí)現(xiàn)及尊重需求，以此幫助患兒放松心情，建立非語(yǔ)言的交流與互動(dòng)，促進(jìn)患兒康復(fù)。

孤獨(dú)癥患兒因語(yǔ)言、行為障礙及長(zhǎng)期刻板行為等，會(huì)造成行為退縮、人際交流障礙。 引導(dǎo)式教育是結(jié)合個(gè)體化、集體化及家庭訓(xùn)練，通過(guò)娛樂(lè)性、節(jié)律性意向在最大程度上刺激患兒自主運(yùn)動(dòng)的潛力與參與意識(shí)，將患兒需求作為護(hù)理中心，促使患兒語(yǔ)言、感知及理解能力更好發(fā)展[6]。 對(duì)孤獨(dú)癥患兒采取引導(dǎo)式教育，可結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)及家庭三方力量，使患兒能主動(dòng)、充分融入社會(huì)，提高社會(huì)能力。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組孤獨(dú)癥治療評(píng)分及行為癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 提示音樂(lè)療法聯(lián)合引導(dǎo)式教育，可提高患兒社會(huì)功能及行為能力。原因分析：孤獨(dú)癥患兒通過(guò)音樂(lè)治療，在音樂(lè)環(huán)境刺激下學(xué)會(huì)治療技巧，促進(jìn)其感知覺(jué)，并關(guān)注患兒情緒，改善身心狀態(tài)；同時(shí)利用引導(dǎo)式教育根據(jù)社會(huì)化、環(huán)境優(yōu)化原則，將社會(huì)功能、 交往能力、 感情訓(xùn)練等方法融入引導(dǎo)式教育中，可提高教育效果。 綜上所述，對(duì)孤獨(dú)癥患兒采取音樂(lè)治療聯(lián)合引導(dǎo)式教育療法， 能夠改善患兒行為癥狀，提高治療效果，值得推廣應(yīng)用。