范斌

（江西省贛州市人民醫(yī)院骨科 贛州341000）

目前股骨粗隆間骨折已成為導(dǎo)致老年人群活動(dòng)障礙甚至死亡的重要病因，臨床對(duì)于該類(lèi)骨折治療主要采用髓外固定（DHS）和髓內(nèi)固定（PFNA）兩大類(lèi)，但對(duì)于如何選擇仍無(wú)明確定論[1]。 本研究回顧性分析我院收治的92 例不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者臨床資料，探討兩種內(nèi)固定方案治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效及安全性。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017 年3 月～2019 年3 月收治的92 例不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者臨床資料， 其中41 例采用DHS 治療設(shè)為DHS 組，51 例采用PFNA 治療設(shè)為PFNA 組。 DHS組男23 例，女18 例；平均年齡（72.45±10.80）歲；平均骨折至手術(shù)時(shí)間（2.63±0.80）d；骨折位置：左側(cè)25 例，右側(cè)16 例；Evans 分型：ⅡA 型23 例，ⅡB 型15 例，Ⅲ型3 例；受傷原因：摔倒傷31 例，交通傷7例，其他3 例；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病12 例，心腦血管疾病19 例。PFNA 組男30 例，女21 例；平均年齡（71.75±10.57） 歲； 平均骨折至手術(shù)時(shí)間（2.71±0.84）d；骨折位置：左側(cè)33 例，右側(cè)18 例；Evans 分型：ⅡA 型29 例，ⅡB 型19 例，Ⅲ型3 例；受傷原因：摔倒傷38 例，交通傷8 例，其他5 例；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病14 例，心腦血管疾病20 例。兩組性別、年齡、骨折至手術(shù)時(shí)間、骨折位置、Evans 分型、受傷原因及合并基礎(chǔ)疾病比較， 差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為股骨粗隆間骨折；Evans 分型為Ⅱ～Ⅲ型[2]；年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折；受傷前存在影響患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能疾??；既往患側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折史；病理性或開(kāi)放性骨折。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 全部手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，麻醉方案選擇全麻或神經(jīng)阻滯麻醉。 DHS 方案：牽引復(fù)位滿意后于大粗隆側(cè)方向下切開(kāi)，切口長(zhǎng)度約10 cm，大粗隆下2 cm 處置入定位器，并向股骨頭頸方向鉆入達(dá)軟骨下方1 cm；繼續(xù)擰入規(guī)格適宜的DHS螺釘并安裝尾釘完成手術(shù)。PFNA 方案：牽引復(fù)位滿意后于大粗隆頂點(diǎn)上方6～10 cm 縱切，切口長(zhǎng)度約5 cm；在股骨大粗隆頂點(diǎn)處插入導(dǎo)針，保證遠(yuǎn)端進(jìn)入骨髓腔； 擴(kuò)髓后鉆入主釘并將導(dǎo)針沿股骨頸方向鉆入， 確認(rèn)其位于股骨頭頸中下1/3 及下端達(dá)軟骨下6～10 mm 處，依次鉆入螺旋刀片并安裝尾帽。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、 術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間及術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分量表；隨訪6 個(gè)月記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺炎下肢深靜脈血栓、髖內(nèi)翻、螺釘切割等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)；計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較 PFNA 組術(shù)中操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間均顯著少于DHS 組，PFNA 組術(shù)后6 個(gè)月Harris 評(píng)分高于DHS 組， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與DHS 組相比，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)中操作時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間（d） 術(shù)后6 個(gè)月Harris 評(píng)分（分）DHS 組PFNA 組41 51 104.80±22.64 14.96±2.50 55.19±9.35 83.60±16.26 49.29±14.82*270.43±45.81 126.94±21.85*11.82±3.14*32.75±6.13*91.42±17.04*

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PFNA 組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于DHS 組（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

目前老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折主要采用髓外固定和髓內(nèi)固定兩類(lèi)手術(shù)，而對(duì)于應(yīng)如何選擇仍存在一定爭(zhēng)議。 以往股骨粗隆間骨折治療多采用DHS 方案，但其偏心性固定特點(diǎn)易增加不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折術(shù)后髖內(nèi)翻和鋼板斷裂風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)抗股骨頭旋轉(zhuǎn)力較差， 手術(shù)失敗率可達(dá)10%～20%[3]。PFNA 屬于中心性內(nèi)固定， 其用于股骨粗隆間骨折患者治療生物力線更符合人體生理特點(diǎn)；而十字型螺旋刀片及頭釘應(yīng)用有助于提高抗旋轉(zhuǎn)作用，降低骨質(zhì)丟失量，錨合力顯著增強(qiáng)，這對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義[4]。 此外PFNA 采用小切口置入內(nèi)固定物，對(duì)于粗隆完整性和復(fù)位程度要求相對(duì)較低， 術(shù)中操作時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短[5]。PFNA 復(fù)位主要為閉合復(fù)位， 輔以小切口內(nèi)固定物置入， 同時(shí)對(duì)小粗隆完整性及復(fù)位程度要求并不高，以上均使得其與DHS 相比手術(shù)時(shí)間和醫(yī)源性創(chuàng)傷出血量顯著減少；而在此基礎(chǔ)上患者恢復(fù)速度亦明顯加快，住院時(shí)間隨之縮短[6]。 本研究結(jié)果顯示，PFNA 組術(shù)中操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間均少于DHS 組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)以上觀點(diǎn)。

PFNA 頭釘力臂較短使得固定穩(wěn)定性顯著提高，患者術(shù)后早期即可負(fù)重鍛煉，這對(duì)于加快肢體功能恢復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義[7]；本研究PFNA 組術(shù)后6 個(gè)月Harris 評(píng)分均顯著高于DHS組（P＜0.05），證實(shí)PFNA 方案用于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折治療具有明顯優(yōu)勢(shì)。 綜上所述，PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折較DHS 具有微創(chuàng)、固定效果佳及安全性好等優(yōu)勢(shì)；而DHS 往往更適用于身體機(jī)能狀態(tài)尚可和穩(wěn)定性骨折人群。