汪華英

（四川省資陽市第一人民醫(yī)院 資陽641300）

大皰性類天皰瘡為常見老年人皮膚病，其病因尚未完全闡明，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為是自身免疫性疾病。該病發(fā)生后可導(dǎo)致患者四肢屈側(cè)、腋下、胸腹等部位出現(xiàn)皮損，正?；蚣t斑性皮膚會(huì)出現(xiàn)透明的緊張水皰，同時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)自覺性瘙癢癥狀，部分患者伴有乏力、發(fā)熱、食欲下降等癥狀。 隨著病情的進(jìn)展，水皰糜爛破潰，若未發(fā)生病原菌感染，糜爛面會(huì)迅速結(jié)痂。約有25.5%患者會(huì)出現(xiàn)黏膜損害，以口腔黏膜損害為主[1]。 糖皮質(zhì)激素是治療大皰性類天皰瘡的常用藥物，但大量研究證實(shí)，使用糖皮質(zhì)激素副反應(yīng)多，甚至誘發(fā)感染，加重病情[2]。 中醫(yī)在皮膚病治療中具有悠久的歷史，我院嘗試在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，予以中藥金匱腎氣丸治療，取得了理想的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月～2018 年8 月收治的54 例大皰性類天皰瘡患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組27 例。 對(duì)照組男16 例，女11 例；年齡46～73 歲，平均年齡（57.3±11.2）歲；病程3～45 個(gè)月，平均病程（21.7±14.8）個(gè)月。 實(shí)驗(yàn)組男17 例， 女10 例； 年齡47～72 歲， 平均年齡（56.1±10.9）歲；病程3～47 個(gè)月，平均病程（22.5±14.2）個(gè)月。兩組患者的一般資料相比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《皮膚性病診斷治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)符合《新編中醫(yī)皮膚病治療學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)皮膚電子鏡、皮膚免疫熒光技術(shù)診斷確診； 知情同意并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并如銀屑病等其他皮膚性疾??；合并全身感染性疾??；合并嚴(yán)重肝、腎疾?。缓喜?yán)重外傷性疾??；合并癌性疾?。唤趦?nèi)使用過糖皮質(zhì)激素。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予以糖皮質(zhì)激素治療。 具體方法如下：首次予以患者300 mg 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥準(zhǔn)字H20123319）+500 ml 5%葡萄糖注射液靜滴，4 h 內(nèi)滴完；后維持用藥劑量為200 mg，治療1周仍有新水皰出現(xiàn)，則重復(fù)上次方法治療3 d，用藥劑量降至80 mg；若1 周后無新水皰出現(xiàn)，用藥劑量減至40 mg。 同時(shí)予以0.75 mg/（kg·d）醋酸潑尼松片（國藥準(zhǔn)字H12020689）口服，根據(jù)患者病情變化調(diào)整劑量。 治療4 周。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，予以金匱腎氣丸（國藥準(zhǔn)字Z37021122），口服，1 丸/ 次，2 次/d。治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）病情嚴(yán)重程度。 采用國際大皰病專家組制定的BP 面積指數(shù)評(píng)分（BPDAI）[3]對(duì)兩組病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，其包括皮膚評(píng)分（0～240分）、損害評(píng)分（0～12 分）、黏膜評(píng)分（0～120 分）、瘙癢程度評(píng)分（0～30 分），評(píng)分越高，表示病情越嚴(yán)重。（2）細(xì)胞因子水平。 對(duì)兩組皰液白介素-5（IL-5）、白介素-13（IL-13）、γ-干擾素（IFN-γ）水平進(jìn)行檢測。（3） 安全性。 統(tǒng)計(jì)兩組用藥期間相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，如頭痛、血糖上升、感染、低血鉀、胃腸道反應(yīng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料（藥物不良反應(yīng)發(fā)生率）以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，BPDAI 評(píng)分、 細(xì)胞因子等正態(tài)計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BPDAI 評(píng)分比較 治療前，兩組BPDAI 各項(xiàng)維度評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組病情均改善，實(shí)驗(yàn)組BPDAI各項(xiàng)維度評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組治療前后BPDAI 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后BPDAI 評(píng)分比較（分，±s）

瘙癢程度評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組組別 n 皮膚評(píng)分治療前 治療后損害評(píng)分治療前 治療后黏膜評(píng)分治療前 治療后27 27 t P 105.36±41.78 106.13±42.05 0.067＞0.05 54.19±25.65 31.47±16.32 3.883＜0.05 6.85±3.22 6.88±3.28 0.034＞0.05 4.16±2.41 2.48±1.76 2.925＜0.05 78.84±19.93 78.92±19.78 0.015＞0.05 37.96±12.16 23.82±8.54 4.945＜0.05 18.35±9.49 18.32±9.53 0.012＞0.05 10.74±4.95 6.12±3.08 4.118＜0.05

2.2 兩組治療前后細(xì)胞因子水平比較 治療前，兩組細(xì)胞因子水平相比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組IL-5、IL-13、IFN-γ 水平均下降，實(shí)驗(yàn)組各細(xì)胞因子水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后細(xì)胞因子水平比較（pg/ml，±s）

表2 兩組治療前后細(xì)胞因子水平比較（pg/ml，±s）

IFN-γ治療前 治療后對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組組別 n IL-5 IL-13治療前 治療后治療前 治療后27 27 t P 78.63±22.68 78.74±22.35 0.018＞0.05 42.73±15.26 27.92±10.37 4.171＜0.05 67.87±20.01 67.43±19.89 0.081＞0.05 39.66±11.75 24.42±6.18 5.965＜0.05 94.63±24.48 94.73±25.22 0.015＞0.05 48.19±13.80 29.61±9.52 5.759＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%， 顯著低于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

西醫(yī)治療大皰性類天皰瘡多選用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素進(jìn)入機(jī)體內(nèi)會(huì)擴(kuò)散至細(xì)胞膜胞質(zhì)中，競爭性結(jié)合糖皮質(zhì)激素受體，生成的復(fù)合物轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核中結(jié)合糖皮質(zhì)激素反應(yīng)成分，促進(jìn)特殊蛋白質(zhì)生成，發(fā)揮抗炎、免疫抑制作用[4]。 大劑量使用糖皮質(zhì)激素雖能在一定程度控制病情，但老年患者對(duì)該藥耐受力相對(duì)較差，臨床應(yīng)用存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

中醫(yī)學(xué)將大皰性類天皰瘡歸于“火赤瘡、天皰瘡”等范疇，認(rèn)為腎陰陽俱虛、營衛(wèi)不和為該病的基本病理[5]，故臨床治療主張以溫陽補(bǔ)腎為主。 本研究所用的中藥金匱腎氣丸中含有的地黃歸肝、腎兩經(jīng)，性溫味甘，具有滋陰補(bǔ)腎的功效；茯苓俗稱松苓，其藥效溫和，具有滲濕利水的作用；山藥具有補(bǔ)腎澀精之功，主治各種虛勞；山茱萸具有調(diào)氣血、補(bǔ)肝腎的功效，酒炙后能強(qiáng)化補(bǔ)益肝腎的功效；牡丹皮性微寒，具有涼血活血的功效，主治陰虛所致發(fā)熱；澤瀉為利水滲濕劑，入腎、膀胱經(jīng)，《別錄》中記錄其具有“補(bǔ)虛損五老”的作用[6]，可清瀉腎火；桂枝性溫味甘，其能助陽化氣、溫通經(jīng)脈，且其能清熱解毒、滋筋養(yǎng)脈；牛膝的功效為補(bǔ)益肝腎、祛瘀活血，歸肝、腎經(jīng)；車前子最早于《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載，性寒味甘，鹽炙后能清熱解毒，現(xiàn)代研究表明，鹽炙車前子能調(diào)理血管炎癥，清除膿腫[7]；炙附子辛烈而熱，可散寒除濕、補(bǔ)火助陽。諸藥合用，可發(fā)揮化氣行水、調(diào)陰補(bǔ)腎的作用。 治療后，實(shí)驗(yàn)組BPDAI 評(píng)分明顯較對(duì)照組低，證實(shí)中藥金匱腎氣丸有強(qiáng)化療效的作用。

相關(guān)研究表明， 細(xì)胞因子在大皰性類天皰瘡皮損形成中發(fā)揮了重要作用[8]。 本研究中，治療后，實(shí)驗(yàn)組細(xì)胞因子水平明顯低于對(duì)照組， 表明加用金匱腎氣丸可糾正細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂，減輕炎癥浸潤。有學(xué)者指出， 長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素會(huì)增加醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)[9]，加之中老年患者多合并有慢性基礎(chǔ)疾病， 長期用藥不利于合并癥治療， 會(huì)延長治療時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 這主要是因?yàn)榧佑弥兴幙稍谝欢ǔ潭壬蠝p少糖皮質(zhì)激素用量， 且金匱腎氣丸能恢復(fù)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）系統(tǒng)功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，故實(shí)驗(yàn)組副反應(yīng)發(fā)生率較低。