馬紅梅

（河南省平輿縣中心醫(yī)院麻醉科 平輿463400）

膽道結(jié)石屬一種臨床常見、多發(fā)疾病，病情較為復(fù)雜，且復(fù)發(fā)率較高，目前，臨床治療多以腹腔鏡膽道取石術(shù)為主，雖可去除病灶，解除梗阻，但由于患者多為老年人，耐受能力差，故對(duì)麻醉要求較高，需要滿足麻醉誘導(dǎo)快、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、術(shù)后蘇醒快等條件[1]。 以往臨床多單獨(dú)采取全憑靜脈麻醉，效果不甚理想。 本研究選取我院收治的92 例老年膽道結(jié)石患者作為研究對(duì)象， 旨在觀察硬膜外麻醉+全憑靜脈麻醉對(duì)老年膽道結(jié)石患者術(shù)后免疫功能及拔管時(shí)間的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年4 月我院收治的92 例老年膽道結(jié)石患者作為研究對(duì)象，均行腹腔鏡膽道取石術(shù)，依據(jù)麻醉方式的不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組46 例。試驗(yàn)組中女21 例，男25例；年齡60～83 歲，平均年齡（70.43±3.52）歲。 對(duì)照組中女22 例，男24 例；年齡61～84 歲，平均年齡（71.09±4.03）歲。 兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI 等檢查確診為膽道結(jié)石；年齡≥60 歲；患者或家屬簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受手術(shù)、麻醉；伴有急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎；伴有免疫功能或凝血功能異常；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重心、肺疾病。

1.3 麻醉方法

1.3.1 對(duì)照組 采取全憑靜脈麻醉。 進(jìn)入手術(shù)室后建立上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)、血壓、血氧飽和度、脈搏、心電圖等。 給予羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20123439）0.6～0.8 mg/kg、依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H32024659）0.3 mg/kg、枸櫞酸芬太尼（國藥準(zhǔn)字H42022132）2 μg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管、機(jī)械通氣，術(shù)中以0.1 μg/（kg·min）速度靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143314），靜脈靶控輸注丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20143369）（血漿靶濃度4～6 μg/ml）， 間斷靜脈推注羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20123439）0.25 mg 以維持麻醉深度。 手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼和丙泊酚， 給予1 μg/ml 舒芬太尼進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3.2 試驗(yàn)組 采取硬膜外麻醉+全憑靜脈麻醉。全憑靜脈麻醉方法： 給予羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20123439）0.4～0.6 mg/kg、 依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H32024659）0.2 mg/kg、 芬太尼（國藥準(zhǔn)字H42022132）1.5 μg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)， 行氣管插管、機(jī)械通氣， 靜脈靶控輸注丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20143369）（血漿靶濃度3～4 μg/ml）， 間斷靜脈推注羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20123439）0.2 mg 以維持麻醉深度。 硬膜外麻醉方法：取左側(cè)臥位，于T9～T10間隙實(shí)施硬膜外穿刺，置管，取平臥位，輸注2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20057816）5 ml，術(shù)前10 min 硬膜外輸注0.25%甲磺酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20051519）10 ml， 術(shù)中每隔45 min 輸注0.25%羅哌卡因6 ml，以維持麻醉深度。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。（2）兩組麻醉前、氣腹后10 min、氣腹后20 min 及手術(shù)結(jié)束即刻平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。（3）兩組麻醉前、術(shù)后1 h 抑制/殺傷性T淋巴細(xì)胞（CD8+）、輔助性T 淋巴細(xì)胞（CD4+）、成熟T 淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志（CD3+）水平。 采集2 ml 靜脈血，使用EPICSXL 型流式細(xì)胞儀（COULTER 公司生產(chǎn)） 測定T 淋巴細(xì)胞CD8+、CD4+、CD3+水平，試劑盒購于上海繼錦化學(xué)科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 試驗(yàn)組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（min，±s）

表1 兩組麻醉效果比較（min，±s）

組別 n 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間試驗(yàn)組對(duì)照組46 46 4.03±0.49 5.29±1.02 tP 7.552＜0.001 6.10±0.81 7.64±1.53 6.033＜0.001 7.81±0.94 9.93±1.68 7.469＜0.001

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組麻醉前、 手術(shù)結(jié)束即刻MAP 與HR 相比較，差異不明顯（P＞0.05）；試驗(yàn)組氣腹后10 min、 氣腹后20 min MAP 與HR 較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

手術(shù)結(jié)束即刻HR（次/min）指標(biāo) 組別 n 麻醉前 氣腹后10 min氣腹后20 min試驗(yàn)組對(duì)照組46 46 tP MAP（mm Hg）試驗(yàn)組對(duì)照組46 46 tP 74.31±5.81 75.28±6.13 0.778 0.438 87.15±4.92 88.23±5.15 1.028 0.306 76.71±7.14 89.84±6.03 9.528＜0.001 88.40±10.29 107.36±11.85 8.193＜0.001 78.73±8.12 90.82±9.24 6.666＜0.001 89.53±10.69 120.37±11.46 13.346＜0.001 75.68±5.65 76.17±6.16 0.397 0.691 89.25±5.39 90.41±6.26 0.952 0.343

2.3 兩組免疫功能比較 麻醉前， 兩組CD8+、CD4+、CD3+水平相比較，差異不明顯（P＞0.05）；術(shù)后1 h， 試驗(yàn)組CD8+水平較對(duì)照組低，CD4+、CD3+較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組免疫功能比較（%，±s）

表3 兩組免疫功能比較（%，±s）

組別 n CD8+CD4+CD3+麻醉前 術(shù)后1 h試驗(yàn)組對(duì)照組麻醉前 術(shù)后1 h 麻醉前 術(shù)后1 h 46 46 tP 27.05±2.28 26.80±2.41 0.511 0.610 28.18±3.39 32.25±4.01 5.257＜0.001 33.80±3.42 34.15±3.69 0.471 0.638 32.17±2.18 30.06±1.86 4.993＜0.001 47.65±7.05 46.90±6.78 0.520 0.604 46.16±3.78 42.25±3.04 5.466＜0.001

3 討論

近年來，我國老年人群中膽道結(jié)石發(fā)生率居高不下，極大地威脅著老年人的身心健康，已受到臨床學(xué)者的高度重視[2]。 膽道結(jié)石發(fā)生機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，多與細(xì)菌感染、寄生蟲感染、膽汁淤積等存在較大關(guān)聯(lián)，患者臨床多表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、壓痛等。外科手術(shù)雖能有效取出膽道結(jié)石，減輕患者痛苦，但對(duì)麻醉方案的選擇一定要慎重[3]。 既往臨床對(duì)行腹腔鏡膽道取石術(shù)的患者僅單一采取全憑靜脈麻醉，但效果欠佳。

硬膜外麻醉給藥劑量小、局部濃度較低，能有效避免劑量過大所致的持續(xù)頑固性低血壓發(fā)生，同時(shí)可減少丙泊酚及其他麻醉藥品的劑量，減少藥品于體內(nèi)蓄積，提升安全性。 硬膜外麻醉不僅能確保術(shù)中的肌松效果，也能促進(jìn)患者術(shù)后自主呼吸早期恢復(fù)及盡早拔管[4]。 另外，硬膜外麻醉具有一定的腸屏障功能保護(hù)作用，其能通過抑制內(nèi)毒素血癥所致的腸上皮通透性增加，繼而減輕腸屏障功能損傷，同時(shí)能擴(kuò)張麻醉平面下內(nèi)臟血管[5]。 硬膜外麻醉具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛及控制性降壓作用，能抑制內(nèi)毒素生物活性所致血管收縮活性物質(zhì)分泌，增加胃腸道局部血流量，改善局部微循環(huán)[6]。 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組氣腹后10 min、 氣腹后20 min MAP 與HR 較對(duì)照組低（P＜0.05），且試驗(yàn)組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05）。 說明老年膽道結(jié)石患者術(shù)中采取硬膜外麻醉+全憑靜脈麻醉，能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提升麻醉效果。

CD8+、CD4+、CD3+屬人體重要免疫指標(biāo)， 正常情況下其水平較為恒定，一旦出現(xiàn)水平異常，則提示病情加重或預(yù)后不良。全身麻醉、手術(shù)操作均可對(duì)機(jī)體免疫造成一定影響， 可破壞淋巴細(xì)胞脫氧核糖核酸（DNA） 合成， 干擾其增殖分化， 從而使CD8+、CD4+、CD3+水平出現(xiàn)異常， 導(dǎo)致人體免疫功能降低。 術(shù)后1 h，試驗(yàn)組CD8+水平較對(duì)照組低，CD4+、CD3+較對(duì)照組高（P＜0.05）。 可見老年膽道結(jié)石患者術(shù)中采取硬膜外麻醉+全憑靜脈麻醉，對(duì)免疫功能影響較小。原因主要在于，硬膜外麻醉能有效抑制圍術(shù)期患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)，從而減輕對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。