謝文英，王有坤，賈利#

1綿陽市第三人民醫(yī)院（四川省精神衛(wèi)生中心）腫瘤科，四川 綿陽621000

2綿陽市安州區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科，四川 綿陽622650

上皮‐肌上皮癌（epithelial‐myoepithelial carci‐noma，EMC）是一種罕見的惡性腫瘤，主要起源于唾液腺，約占所有唾液腺腫瘤的1%[1]。由于EMC的發(fā)病率較低，因此，缺乏系統(tǒng)的研究和分析，國內(nèi)外對(duì)于該病種多是以小型研究報(bào)道或個(gè)案報(bào)道為主，治療方法以手術(shù)切除為主，無特別的進(jìn)展性研究。本文就綿陽市第三人民醫(yī)院收治的1例EMC患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其診療要點(diǎn)，分享相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 病歷資料

患者女，80歲?；颊甙l(fā)現(xiàn)右側(cè)耳后包塊10余年，約葡萄大小，觸之不痛，未行特殊治療。自2018年10月以來自覺包塊逐漸增大，遂入本院就診。查體：右側(cè)腮腺區(qū)膨大，后下方可觸及一約3 cm×3 cm包塊，質(zhì)地中等，可活動(dòng)，與周圍組織無明顯粘連，口唇正常，伸舌無偏斜，張口度及口型無明顯改變，面部感覺無異常。口內(nèi)黏膜及雙側(cè)腮腺導(dǎo)管口未見異常分泌物。B超示：右側(cè)腮腺形態(tài)不規(guī)則，體積明顯增大，最大時(shí)厚約2.8 cm；于右側(cè)腮腺下端實(shí)質(zhì)中發(fā)現(xiàn)一約2.9 cm×2.3 cm×2.2 cm混合回聲，邊界較清晰，形態(tài)不規(guī)則，局部邊緣不規(guī)則，實(shí)性回聲不均質(zhì)，可見點(diǎn)條狀強(qiáng)回聲，無回聲區(qū)內(nèi)透聲差。彩色多普勒血流圖（color doppler flow imaging，CDFI）示混合回聲區(qū)內(nèi)及周邊未見明顯血流信號(hào)，余實(shí)質(zhì)回聲尚均勻。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示：右側(cè)腮腺較對(duì)側(cè)增大，淺葉下端見結(jié)節(jié)狀密度增高影，大小約2.7 cm×2.6 cm，CT值約為23 HU，密度不均勻，且可見點(diǎn)狀高密度影，邊界清晰（圖1）。為了明確包塊性質(zhì)及進(jìn)一步治療，遂于2018年11月2日行右側(cè)腮腺包塊及淺葉切除術(shù)。術(shù)中，于右側(cè)腮腺后下端見一大小約3 cm×3 cm包塊，中等質(zhì)地，邊界不清晰，與周圍組織有明顯粘連，病變侵犯腮腺淺葉及后深葉，面神經(jīng)下頜支被腫瘤樣變完全包裹；術(shù)中分離面神經(jīng)，擴(kuò)大切除包塊及淺深兩葉腮腺組織。術(shù)中冰凍病理提示惡性腫瘤，遂將受侵面神經(jīng)一并切除。術(shù)后病理提示右側(cè)腮腺EMC。免疫組化染色結(jié)果示34βE12內(nèi)層細(xì)胞（+），p63外層細(xì)胞（+），Ki‐67（+，10%～40%）（圖2）。術(shù)后行局部放療（DT=50 Gy/25 f，2 Gy/f）。放療順利結(jié)束后出院，治療后6個(gè)月復(fù)查未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

圖1 80歲女性腮腺上皮‐肌上皮癌患者右側(cè)腮腺腫塊的CT影像圖

圖2 80歲女性腮腺上皮‐肌上皮癌患者的術(shù)后病理及免疫組化染色圖（×200）

2 討論

EMC于1972年由Donath等[2]首次報(bào)道，1991年被添加至第二版世界衛(wèi)生組織唾液腺腫瘤分類中，其既往又被稱為惡性肌上皮瘤、肌上皮癌、腺肌上皮瘤、透明細(xì)胞腺瘤、管狀實(shí)性腺瘤等。有研究發(fā)現(xiàn)，EMC的發(fā)病率較低，但是此種腫瘤可能被低估，并不像報(bào)道得那樣罕見[3]。EMC好發(fā)于腮腺組織，少數(shù)發(fā)生于小唾液腺，亦發(fā)生于舌、肺、乳腺、鼻腔、盲腸旁系膜，且無明顯年齡和性別差異[3‐8]。EMC的惡性程度較低，漸進(jìn)性生長的包塊為其主要臨床表現(xiàn)，腫瘤可突然迅速生長，侵犯周圍正常組織并引起麻木、疼痛或面癱等癥狀；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，但易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。研究顯示，部分高級(jí)別轉(zhuǎn)化（腫瘤壞死、有絲分裂活性升高和細(xì)胞形態(tài)不典型）的病例易復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)受累和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。Skálová等[9]認(rèn)為新發(fā)透明細(xì)胞肌上皮癌與尤文肉瘤斷裂點(diǎn)區(qū)域1（Ewing sarcoma break‐point region 1，EWSR1）基因重排有關(guān)，大多數(shù)唾液腺的EWSR1重排預(yù)示較差的臨床表現(xiàn)。

EMC主要由肌上皮細(xì)胞組成，除了原發(fā)性腫瘤，也可由良性腺瘤轉(zhuǎn)化而來。有研究分析了EMC與多形性腺瘤的基因特征，認(rèn)為在形態(tài)和分子水平，即在PLAG1和HMGA2水平，高達(dá)80%的EMC來自多形性腺瘤，揭示了兩者之間的潛在聯(lián)系[10]。EMC的組織學(xué)特點(diǎn)：①腫瘤細(xì)胞呈梭形、漿細(xì)胞樣、上皮樣或透明細(xì)胞樣等，可伴黏液樣和（或）透明樣細(xì)胞胞外基質(zhì)；②細(xì)胞核異型性明顯，分裂相較多；③同一腫瘤中可存在不同類型的細(xì)胞，也可以一種細(xì)胞為主，含有的肌上皮細(xì)胞成分越多，其惡性程度越低；④腫瘤細(xì)胞排列成片狀、島狀或條索狀，邊緣常呈花邊樣浸潤性生長，腫瘤細(xì)胞相互連接，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)間質(zhì)較疏松，富含血管。腫瘤中可見黏液樣區(qū)或鱗化，也可見壞死；⑤腫瘤細(xì)胞表達(dá)肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物，免疫組化技術(shù)有助于確定其肌上皮特性，如S‐100蛋白、細(xì)胞角蛋白、肌動(dòng)蛋白以及較新的波形蛋白、α‐平滑肌肌動(dòng)蛋白和Calponin等，通過有絲分裂計(jì)數(shù)和Ki‐67標(biāo)記指數(shù)亦有助于 EMC 的確診[11‐13]。

由于EMC的發(fā)病率極低，因此可借鑒的治療經(jīng)驗(yàn)較少，相關(guān)研究也缺乏大宗數(shù)據(jù)支持。大多數(shù)報(bào)道強(qiáng)調(diào)其診斷和病理學(xué)，涉及其治療方面的研究進(jìn)展較少。手術(shù)為其首選治療方案[12]，務(wù)求徹底。若瘤體較小且遠(yuǎn)離面神經(jīng)，可考慮切除原發(fā)灶并保留面神經(jīng)；若腫瘤已侵犯面神經(jīng)，或是復(fù)發(fā)性腫瘤，應(yīng)于行根治術(shù)的同時(shí)切除面神經(jīng)。EMC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，原則上僅需行治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，而不必行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但應(yīng)特別注意清掃腮腺及副腮腺周圍的淋巴結(jié)；若腫瘤侵犯廣泛，也可根據(jù)情況考慮行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。由于EMC的血行轉(zhuǎn)移率較高，且易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此，必須進(jìn)行肝CT、肺CT、骨掃描或全身正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）‐CT等其他器官的檢查。術(shù)后化療可能有利于防治血行轉(zhuǎn)移，有學(xué)者推薦行環(huán)磷酰胺+順鉑+多柔比星（CTX+DDP+ADM）/氮烯咪胺（DTIC）方案，具有較高的緩解率[14]。放療的效果褒貶不一，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為此腫瘤對(duì)放療并不敏感[15]，但亦有關(guān)于探索性放療具有一定療效的報(bào)道[16]。有文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺EMC可通過手術(shù)（大范圍局部切除/乳房切除術(shù)加局部淋巴結(jié)切除）和放療防止復(fù)發(fā)[17]。Kabarriti等[18]報(bào)道1例上肢EMC患者通過行新輔助放療取得了滿意的治療效果。雖然EMC患者的5年生存率較高，但易遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，應(yīng)注意隨訪。本例患者的腮腺EMC已侵及面神經(jīng)，遂進(jìn)行了右側(cè)腮腺包塊及淺葉+面神經(jīng)切除術(shù)，CT及術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂未行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；考慮腫瘤與周圍組織粘連明顯，為了避免復(fù)發(fā)，遂于術(shù)后行局部放療。

EMC屬于罕見疾病，目前還未形成完整的治療體系，臨床上對(duì)其治療經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺。隨著新技術(shù)的發(fā)展，其診斷準(zhǔn)確率不斷提高，期望多學(xué)科綜合治療的模式能改善患者的預(yù)后，并期望其在今后的科研和臨床領(lǐng)域不斷完善。