齊曉瑩，李亞杰，張曉紅

鄭州大學第一附屬醫(yī)院外科ICU，鄭州450052

結腸癌為臨床常見的消化道惡性腫瘤，結腸癌術后患者腸胃功能受到一定影響，且部分患者還會出現(xiàn)肺部感染、切口感染等并發(fā)癥，影響患者術后的早期康復[1‐3]。多學科會診（multidisciplinary team，MDT）是通過多學科專家討論，發(fā)揮各自優(yōu)勢臨床經(jīng)驗為患者制訂個性化診療方案，近年來，MDT模式干預在臨床中，特別是腫瘤疾病診療中得到了廣泛應用并取得了明顯成效。MDT模式集中了不同科室的力量，對患者進行更加科學、整體、規(guī)范的干預，是一種新的干預方式[4]。劉紅麗等[5]研究顯示，在癌痛患者中實施多學科團隊協(xié)作下的延續(xù)護理干預，明顯提高了患者的自我管理能力及生活質(zhì)量。本文研究探討MDT模式對結腸癌患者術后快速康復及并發(fā)癥預防干預的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的結腸癌患者。納入標準標準：①均成功接受結腸癌根治術；②年齡＞18歲；③言語表達及意識均清楚；④入院時及出院前均接受世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量（World Health Organization quality of life，WHOQOL‐BREF）評估量表調(diào)查[6]；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②住院期間死亡的患者；③出院后失訪的患者；④既往存在胃腸功能障礙疾病史。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入100例結腸癌患者，將MDT模式干預前（2017年1—12月）收治的50例結腸癌患者作為對照組，將開始實施MDT模式干預（2018年1—12月）收治的50例患者作為觀察組。對照組患者男32例，女18例；平均年齡為（53.19±7.83）歲；Dukes分期：A+B期22例，C+D期28例；受教育程度：初中及以下30例，高中及以上20例；手術時間為（124.67±12.43）min。觀察組患者男29例，女21例；平均年齡為（53.46±7.54）歲；Dukes分期：A+B期19例，C+D期31例；受教育程度：初中及以下34例，高中及以上16例；手術時間為（126.58±14.89）min。兩組患者性別、年齡和Dukes分期等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

所有患者入院后給予常規(guī)檢查，包括心電圖、X線胸片、肝腎功能、結腸鏡及計算機斷層掃描（CT）等。對照組患者給予常規(guī)干預，包括術前準備、健康宣教、病情觀察及做好尿管、引流管的管理、出院指導和隨訪管理等。觀察組患者再此基礎上實施MDT模式干預，主要包括以下四個方面：①成立MDT小組，主要包括管床醫(yī)生、胃腸外科護士長1名、胃腸外科高級護士2名、疼痛?？谱o士1名、康復專科護士1名、營養(yǎng)科護士1名和心理咨詢師1名，護士長為責任組長，負責團隊建設、培訓、監(jiān)督及統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮等。胃腸外科高級護士要求工作年限在10年以上，協(xié)調(diào)能力及溝通能力良好，負責協(xié)助責任組長制訂并落實術后干預計劃，指導責任護士進行工作。同時組建微信群，以方便小組溝通協(xié)調(diào)，及時傳達信息。②制訂干預對策，對2017年1至12月收治的50例對照組患者的病歷資料進行回顧性分析，詳細記錄包括胃腸功能恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等；責任護士收集2018年1至12月MDT模式實施后患者的營養(yǎng)狀況、心理狀況、生活質(zhì)量等，在責任組長主持下，MDT小組對結腸癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生因素、胃腸功能恢復及干預難點進行組織分析討論，結合患者實際情況，從體位康復訓練、疼痛干預、心理干預等多個方面制訂個性化、針對性、綜合性的干預措施。③干預對策實施，疼痛干預，疼痛專科護士做好患者疼痛干預，在患者病情允許的情況下可以給予超前鎮(zhèn)痛；指導患者進行簡單的放松練習方法如深呼吸等，使患者放松身心。針對患者不同的心理狀態(tài)給予針對性的心理干預，減輕患者抑郁、恐懼、悲觀等心理問題，使患者可以采取積極的心態(tài)面對疾??；重點對患者進行鼓勵，如相信自己身上有康復的潛力，看到自己每天的成功之處，使患者逐步接受現(xiàn)實。同時，列舉成功實例對患者進行鼓勵，緩解患者的心理壓力，進一步提高患者康復的信心；指導家屬多與患者溝通交流，耐心傾聽患者的傾訴，共同營建良好的家庭氛圍，以緩解不良情緒，提高患者幸福感。指導患者進行抬腿、關節(jié)屈伸及等肢體主被動練習，患者身體允許之后囑患者下床站立及行走；需要注意訓練強度，以患者能耐受為宜，尤其在患者下床站立及行走時，要做好陪護，避免患者摔倒等導致傷口撕裂。術后6 h，選取患者的三陰交、公孫、涌泉、足三里及中脘穴進行按摩，緩慢增加按摩的力度，患者出現(xiàn)脹、酸、麻等感覺后即可停止按摩，每天3次，每次5～10 min。術后第1天，協(xié)助患者取平臥位，取軟枕墊高臀部或俯臥位，保持頭高腳低，每天2次，每次30 min。術后第2天，囑患者雙手按壓住腹部的傷口，在床上進行左右翻身練習，每天左右翻身6次，護理人員做好陪護，必要時協(xié)助患者進行翻身練習，動作要緩慢，動作幅度要適宜，以避免傷口撕裂并防止腹腔內(nèi)出血。營養(yǎng)支持，營養(yǎng)科護士根據(jù)患者營養(yǎng)情況給予個性化的營養(yǎng)支持干預，鼓勵患者經(jīng)口進食，肛門排氣之后將胃管拔除，待腸蠕動恢復之后給予少量流質(zhì)飲食，根據(jù)患者的恢復情況逐漸過渡到普食；每天對患者的營養(yǎng)狀態(tài)及飲食情況進行觀察及評估，必要時補充高能量營養(yǎng)劑，每天2～3次。④干預質(zhì)量控制，高級護士每天檢查新入院患者護理記錄及護理措施執(zhí)行情況，對存在的問題給予糾正指導；每周MDT小組抽查1次并記錄，組織1次查房，每個月1次病例討論會和護理質(zhì)量分析會，不定期進行疑難病例會診；在每月的病例討論會上由管床醫(yī)師匯報患者病情，由高級護士匯報患者護理方案，根據(jù)查房及匯報情況進行分析和討論，各?？谱o士從專業(yè)的角度提出優(yōu)化措施，不斷提高護理干預質(zhì)量。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的胃腸功能恢復情況（包括腸鳴音恢復時間、禁食時間、術后肛門排氣時間和首次排便時間）及一般圍手術期指標（住院時間、傷口愈合時間、術后下床時間）。干預前和干預后2周，采用WHOQOL‐BREF評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括環(huán)境領域、社會領域、心理領域、生理領域和總體健康5個維度。術后3天，采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評估兩組患者腹脹發(fā)生情況，取長度為10 cm的標尺，其中0為無腹脹，1～3為輕度腹脹，4～6為中度腹脹，7～10為重度腹脹；比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺部感染、下肢靜脈血栓和腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胃腸功能恢復情況及一般圍手術期指標的比較

觀察組患者肛門排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間、禁食時間、傷口愈合時間、住院時間、術后下床時間均短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者胃腸功能恢復情況及一般圍手術期指標的比較

2.2 生活質(zhì)量的比較

干預前，兩組患者環(huán)境領域、社會領域、心理領域、生理領域及總體健康評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后2周，兩組患者環(huán)境領域、社會領域、心理領域、生理領域及總體健康評分均高于本組干預前，且觀察組患者環(huán)境領域、社會領域、心理領域、生理領域及總體健康評分均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表 2）

表2 干預前和干預后 2周兩組患者WHOQOL‐BREF評分的比較（± s）

表2 干預前和干預后 2周兩組患者WHOQOL‐BREF評分的比較（± s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后2周比較，P＜0.05

維度環(huán)境領域社會領域心理領域生理領域總體健康干預前干預后2周干預前干預后2周干預前干預后2周干預前干預后2周干預前干預后2周4 5.4 7±6.7 9 6 4.3 5±1 0.2 9 a b 4 2.3 9±8.7 8 6 1.3 2±9.0 4 a b 4 0.8 4±7.5 6 6 0.2 7±9.1 4 a b 3 7.6 3±6.4 9 5 8.8 9±9.4 2 a b 4 1.8 4±7.1 6 6 1.1 2±9.0 9 a b 4 6.2 9±7.1 4 5 7.0 9±9.4 6 a 4 2.6 8±8.9 3 5 5.2 6±1 0.1 5 a 4 1.0 9±7.2 3 5 2.3 9±8.7 3 a 3 8.1 7±6.5 4 5 2.0 2±8.4 7 a 4 2.0 3±7.2 8 5 3.6 9±9.8 4 a時間觀察組（n=5 0）對照組（n=5 0）

2.3 腹脹程度的比較

術后3天，觀察組患者的腹脹程度低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.427，P=0.015）。（表3）

表3 術后 3天兩組患者的腹脹程度[ n（%）]

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.0%（3/50），低于對照組患者的20.0%（10/50），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.332，P=0.037）。（表4）

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

結腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，嚴重影響患者的心理和生理健康。目前，手術仍結腸癌的有效治療方案。臨床相關研究指出，在疼痛等因素影響下，結腸癌術后患者可出現(xiàn)腹脹，且機械性刺激和麻醉也減少了患者的胃腸蠕動，引起患者胃腸功能紊亂；同時，切口感染、腸梗阻等術后并發(fā)癥的發(fā)生也不利于患者術后早期恢復[7‐8]。MDT模式可整合多個科室的有利資源，提高了醫(yī)護人員的工作效率及患者恢復效果，得到了臨床工作人員及患者的充分認可[9]。

本研究結果顯示，觀察組胃腸功能恢復時間均短于對照組患者，術后下床時間、住院時間、傷口愈合時間均短于對照組，且腹脹程度低于對照組患者，表明MDT模式可明顯改善結腸癌患者術后胃腸功能，促進患者術后早期恢復。MDT模式綜合了疼痛?？谱o士、心理咨詢師、康復?？谱o士等專業(yè)人員，充分發(fā)揮各學科的專業(yè)知識，共同對患者施加良性影響，如康復?？谱o士指導患者進行術后體位及康復訓練，有效體位干預緩解了患者腹脹程度[10]，穴位按摩則起到了理氣作用；早期鍛煉有助于促進患者胃腸蠕動，不僅有利于減輕患者的腹脹，還可促進患者營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，縮短了患者術后恢復時間[11‐12]。表明MDT模式可有效促進結腸癌患者術后胃腸功能的恢復。

本研究結果顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.0%，低于對照組患者的20.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明MDT模式可明顯降低結腸癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床中，腸梗阻、切口感染、肺部感染是結腸癌患者常見的術后并發(fā)癥，嚴重影響患者的術后恢復，增加了患者身體負擔及醫(yī)療負擔[13]。研究顯示，有效的營養(yǎng)干預可提高手術患者術后免疫能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險[14‐18]。本研究中，營養(yǎng)科護士加強了對患者的營養(yǎng)支持，每天對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行觀察及評估，改善了患者的免疫功能；早期康復干預增加了患者活動程度，可減少靜脈血栓形成的發(fā)生風險，促進了患者的胃腸蠕動，也有助于減少腸梗阻的發(fā)生。

綜上所述，MDT模式干預可促進患者術后胃腸功能恢復情況，縮短傷口愈合時間及住院時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，并改善了患者的生活質(zhì)量。