趙亞楠，王燕，常瓊娟

鄭州大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科，鄭州450000

乳腺癌是臨床常見分惡性腫瘤，發(fā)病率7%～10%，目前仍呈逐漸升高趨勢，嚴重威脅女性健康與生命安全[1‐3]?；熓侨橄侔┑闹饕委煼椒?，在圍手術期輔助治療與晚期患者的治療中均發(fā)揮重要作用。但化療具有一定的不良反應，患者可能發(fā)生惡心嘔吐、失眠、脫發(fā)、癌性疲乏、抑郁、焦慮等相關生理、心理不良反應，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。良好的心理干預可通過改善乳腺癌患者心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量等方式增強患者的免疫力，從而改善預后[4‐6]。正念理論起源于佛教，倡導喚醒患者自身內(nèi)在的知覺能力，正確感知當前的身心狀態(tài)與變化，不以主觀評論進行干擾。正念認知治療是正念理論與認知行為療法融會貫通而形成的一種安全有效的一種綜合、新的心理治療方法。本研究探討正念認知對乳腺癌化療患者心理狀態(tài)的影響，以提高患者整體的生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月至2019年6月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的102例乳腺癌化療患者。納入標準：①在本院接受手術治療且術后病理確診為乳腺癌；②年齡18～70歲，均為女性；③文化程度小學及以上；④意識正常，無溝通障礙。排除標準：①合并精神疾病、心理疾病病史；②合并其他危重癥或嚴重心、肺、肝、腎功能不全；③合并其他惡性腫瘤；④存在睡眠功能障礙、睡眠呼吸暫停綜合征病史及長期應用助眠類藥物的患者。隨機數(shù)字表法將102例乳腺癌患者分為常規(guī)組與正念組，每組51例。常規(guī)組患者年齡44～62歲，平均年齡為（53.16±9.01）歲；平均病程為（2.81±1.17）個月；職業(yè)：農(nóng)民26例，行政技術9例，商業(yè)服務業(yè)5例，無職業(yè)或其他職業(yè)11例；文化水平：小學6例，初中14例，高中20例，大學及以上11例；婚姻狀態(tài)：已婚40例，單身（包括離異、喪偶、未婚）11例；TNM分期：I期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期17例，Ⅳ期13例。正念組患者年齡為43～63歲，平均年齡為（52.98±9.26）歲；平均病程為（2.92±1.23）個月；職業(yè)：農(nóng)民24例，行政技術8例，商業(yè)服務業(yè)6例，無職業(yè)或其他職業(yè)13例；文化水平：小學7例，初中13例，高中19例，大學及以上12例；婚姻狀態(tài)：已婚39例，單身（包括離異、喪偶、未婚）12例；TNM分期：I期5例，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例，Ⅳ期14例。兩組患者年齡、病程及職業(yè)等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)心理干預，包括化療前宣教，向患者說明化療可能出現(xiàn)的不良反應及應對方法，化療期間通過有效溝通疏導患者心理問題，同時給予飲食指導、運動指導及出院指導等輔助指導，共8周。

正念組患者在常規(guī)組方法的基礎上給予正念認知干預，具體措施：①由本院經(jīng)培訓的護理人員組成正念認知小組，每日下午2～4點開展正念認知治療，在本院治療室內(nèi)使用本院多媒體電視、音響等播放工具播放中文版《八周正念之旅》音頻資料，指導患者實施正念認知訓練，每次治療30 min，共治療8周。②第一周訓練內(nèi)容為構建人際關系，正念認知小組成員與患者相互介紹；向患者詳細講解乳腺癌及化療的相關知識、方法、正念認知療法的內(nèi)容與具體方法；開展正念感受認知訓練、軀體掃描訓練，引導日常生活中的覺察方法，讓患者專注于感知生活中客觀存在的物體、自身與感受情況等；播放正念音頻資料1～3章節(jié)。③第二周訓練內(nèi)容為教授認知記錄的內(nèi)容、方法、要求及作用；分析理解冥想引導音頻《兩種知曉模式》，包括身體掃描與正念呼吸法，收聽音頻資料3、14音節(jié)。④第三周訓練內(nèi)容為開展正念伸展、3 min呼吸空間、正念呼吸訓練，收聽音頻資料5、6、8章節(jié)。⑤第四周訓練內(nèi)容為正念冥想、3 min呼吸空間及正念行走訓練，收聽音頻資料7與11章節(jié)。⑥第五周內(nèi)容為正念冥想、3 min空間練習，常規(guī)模式與回應模式訓練，收聽音頻資料9與12章節(jié)。⑦第六周訓練內(nèi)容為正念冥想，引導患者將想法認知為心理事件，開展3 min呼吸空間中的回應式訓練，引導患者審視當下，收聽音頻資料4、6及10章。⑧第七周訓練內(nèi)容為開展持續(xù)性正念認知練習，收聽音頻資料第9章。⑨第八周訓練內(nèi)容為開展正式與非正式正念認知訓練，開展正念行走訓練、回應模式的3 min呼吸空間訓練；體驗交互，組織患者講述自身參與正念認知治療的體驗、收獲等，正念認知小組成員總結正念認知治療經(jīng)驗；化療間歇期治療，運用微信平臺與患者建立交流群，指導并監(jiān)督患者每周至少堅持180 min自我正念認知治療，具體為收聽并跟隨音頻資料開展正念認知訓練，解答患者在訓練中的疑問，幫助患者完成訓練記錄，輔助患者盡快掌握正念認知訓練方法，并調(diào)動患者的積極性，使正念認知與患者的日常生活相融合。

1.3 觀察指標

干預前后，比較兩組患者的覺知狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)和生存質(zhì)量。①采用正念注意覺知量表（mindful attention awareness scale，MAAS）[7‐8]比較兩組患者的覺知狀態(tài)，共包含15個條目，均為6級評分，總分15～90分，66～90分為優(yōu)良，41～65分為較好，40分及以下為較差，得分越高說明正念認知水平越良好，MAAS量表內(nèi)部一致性信度為0.871。②采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PQSI）[9]評估兩組患者的睡眠質(zhì)量，總分0～21分，0～5分為睡眠質(zhì)量很好，6～10分為睡眠質(zhì)量尚可，11～15分為睡眠質(zhì)量一般，16～21分睡眠質(zhì)量很差。③采用焦慮自評量表（self‐rat‐ing anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self‐rating depression scale，SDS）[10]評估兩組患者的心理狀態(tài)，SAS評分≥50，SDS評分≥53分為焦慮、抑郁，評分越高表明患者焦慮、抑郁癥狀越嚴重。④采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（functional assess‐ment of cancer therapy‐breast，F(xiàn)ACT‐B）評估兩組患者的生存質(zhì)量[11‐12]，共包括生理狀況、社會家庭、情感狀況、功能狀態(tài)和附加關注5個維度，36個條目，總分1～144分，評分越高說明患者生存質(zhì)量越好，該量表信效度良好，各領域Cronbach’α系數(shù)為0.61～0.84，每個領域及總量表信度為0.82～0.89。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 覺知狀態(tài)和睡眠質(zhì)量的比較

干預前，兩組患者MAAS、PQSI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者MAAS評分均高于本組干預前，PQSI評分均低于本組干預前，且正念組患者MAAS評分高于常規(guī)組患者，PQSI評分低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者MAAS、PQSI評分的比較（± s）

表1 干預前后兩組患者MAAS、PQSI評分的比較（± s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與正念組干預后比較，P＜0.05

量表MAAS PQSI時間干預前干預后干預前干預后常規(guī)組（n=51）46.17±8.92 49.65±9.13a b 12.91±3.65 10.65±2.96a b正念組（n=51）45.96±8.31 60.87±9.84a 13.02±4.17 8.39±1.98a

2.2 心理狀態(tài)的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者SAS、SDS評分均低于本組干預前，且正念組患者SAS、SDS評分均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（± s）

表2 干預前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（± s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與正念組干預后比較，P＜0.05

量表S A S S D S干預前干預后干預前干預后5 9.9 8±8.1 5 5 6.8 4±6.8 1 a b 6 1.7 5±7.9 6 5 7.4 2±6.7 3 a b 6 0.1 7±8.2 3 5 0.3 1±5.2 1 a 6 2.0 4±7.5 2 5 1.0 5±5.9 8 a時間常規(guī)組（n=5 1）正念組（n=5 1）

2.3 生存質(zhì)量的比較

干預前，兩組患者FACT‐B量表各維度評分和總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者生理狀況、社會家庭、情感狀況、功能狀態(tài)和附加關注評分和總分均高于本組干預前，且正念組患者生理狀況、社會家庭、情感狀況、功能狀態(tài)和附加關注評分和總分均高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者FACT‐B評分比較（± s）

表3 干預前后兩組患者FACT‐B評分比較（± s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與正念組干預后比較，P＜0.05

維度 時間 常規(guī)組（n=5 1） 正念組（n=5 1）生理狀況社會家庭情感狀況功能狀態(tài)附加關注總分干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后1 2.5 1±2.0 7 1 4.6 8±2.7 9 a b 2 0.5 1±3.7 3 1 8.1 7±4.2 9 ab 1 0.0 3±2.4 7 1 2.4 9±2.6 9 a b 1 1.3 5±2.0 5 1 6.0 9±2.4 6 a b 1 6.6 3±3.9 1 1 8.3 5±4.2 7 a b 7 5.6 4±9.2 7 7 8.9 3±1 1.3 5 a b 1 2.2 6±1.8 9 1 7.9 6±3.5 7 a 1 9.2 6±3.5 9 1 8.5 6±4.3 1 a 9.9 6±1.9 8 1 4.8 7±3.1 3 a 1 0.9 8±1.8 3 1 8.9 9±3.1 1 a 1 6.3 2±3.5 2 2 0.9 8±4.7 8 a 7 4.9 6±8.8 9 8 9.0 8±1 2.5 6 a

3 討論

乳腺癌是危害女性健康和生命安全的三大惡性腫瘤之一，化療是乳腺癌的重要治療手段[13‐15]，但化療具有一定的不良反應，患者多出現(xiàn)嘔吐、惡心、脫發(fā)、疼痛、失眠及骨髓抑制等相關不良反應，患者可能因難以耐受化療不良反應而影響化療療程[16‐18]?；煵涣挤磻嗯c惡性腫瘤患者的癌因性疲乏、生命終末期的恐懼等因素疊加極易誘發(fā)患者的心理問題。心理問題的發(fā)生可能影響化療進程甚至可直接導致患者放棄化療。即使患者尚能堅持治療也可能因心理狀態(tài)而影響對化療的耐受度，或因睡眠質(zhì)量導致患者免疫功能降低，引起血壓異常變化等一系列問題而影響化療效果。

常規(guī)心理干預措施對乳腺癌化療患者的作用有限，無法系統(tǒng)有效的調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)。正念認知治療通過引導患者主動覺察自身的不合理認知，重新尋找并構建正確的新認知，從而改善患者的心理狀態(tài)、糾正不良情緒[19‐20]。正念認知治療通過系統(tǒng)性的專業(yè)方法引導患者關注目前情況，但對目前狀態(tài)不進行評估，亦不對自身疾病過度關注。幫助患者掌握如何正視自身的實際狀態(tài)，如何正確處理壓力與痛苦，使患者維持健康的世界觀。正念認知訓練的過程可使患者在注意學習、感知等的同時調(diào)節(jié)其情緒。

本研究結果顯示，干預前，兩組患者的睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)無明顯差異，且可見明確的睡眠質(zhì)量降低及心理狀態(tài)欠佳，通過正念認知干預后正念組患者的睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)均優(yōu)于本組干預前和常規(guī)組患者，說明正念認知治療能夠有效改善患者心理狀態(tài)，繼而提高患者睡眠質(zhì)量。干預后，正念組患者覺知狀態(tài)優(yōu)于常規(guī)組患者，這對于患者正確認識乳腺癌及其對自身形成的影響及化療過程中的感受均具有重要意義，能夠提高患者對化療的耐受度及對疾病的正確認識，對于后續(xù)治療具有積極作用。生存質(zhì)量方面，干預后，正念組患者生存質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)組患者，表明正念認知治療可通過幫助患者建立正確的認知體系改善患者的心理狀態(tài)，繼而增強患者面對疾病與化療的勇氣，通過改善患者的睡眠質(zhì)量起到減輕患者生理不適繼而提高患者對化療耐受度的目的。

綜上所述，正念認知治療能夠有效改善乳腺癌化療患者的覺知狀態(tài)、睡眠質(zhì)量和心理狀態(tài)，從而全面改善患者的生存質(zhì)量。