馬靜，馬勝利，王進(jìn)菊

信陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 信陽464000

肺癌是常見惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高，是全球公認(rèn)的危害性較大的惡性腫瘤之一[1]。手術(shù)是非小細(xì)胞肺癌（non‐small cell lung cancer，NSCLC）常用的治療手段，可有效切除腫瘤，延長患者生存期，但晚期NSCLC患者已失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，主要采用以放化療為主的綜合治療方式[2]。但臨床研究結(jié)果表明，非手術(shù)NSCLC老年患者大多屬于晚期，機(jī)體免疫狀態(tài)較差，且多伴有其他合并癥，再加上放化療的不良反應(yīng)，往往無法長期堅(jiān)持治療，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3]。肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病患者實(shí)施的非藥物干預(yù)方法，具有多科學(xué)性、全面性、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，能夠緩解患者呼吸癥狀，提高耐受力，改善生活質(zhì)量[4]，對(duì)于肺癌患者的康復(fù)具有重要意義。本研究旨在探討肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果及對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月信陽市中心醫(yī)院收治的非手術(shù)老年NSCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識(shí)（2016年版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為NSCLC；②均無法接受手術(shù)治療，予以放化療治療；③卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance sta‐tus，KPS）評(píng)分≥60分；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早期NSCLC患者；②其他類型肺癌或臟器腫瘤患者；③生存時(shí)間不足3個(gè)月；④存在放化療禁忌證；⑤合并嚴(yán)重高血壓，且使用降壓藥物無法降至正常范圍；⑥合并Ⅱ級(jí)以上冠心病、心律失常、充血性心力衰竭的患者；⑦合并凝血功能障礙；⑧骨關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者；⑨合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能損害；⑩自身免疫疾病及全身性疾病患者。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入60例非手術(shù)老年NSCLC患者，依據(jù)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式不同分為肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)組（n=36）和常規(guī)康復(fù)組（n=24）。肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)組中男22例，女14例；年齡65～89歲，平均年齡為（75.19±8.94）歲；病程3～10年，平均病程為（5.64±3.44）年；TNM分期：ⅢA期20例，ⅢB期16例；病理類型：腺癌12例，鱗狀細(xì)胞癌15例，腺鱗混合癌7例，大細(xì)胞癌2例。常規(guī)康復(fù)組中男16例，女8例；年齡65～91歲，平均年齡為（76.08±8.82）歲；病程3～10年，平均病程為（5.89±4.01）年；TNM分期：ⅢA期14例，ⅢB期10例；病理類型：腺癌7例，鱗狀細(xì)胞癌9例，腺鱗混合癌6例，大細(xì)胞癌2例。兩組患者性別、年齡和病程等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

常規(guī)康復(fù)組患者接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括心理康復(fù)、體能康復(fù)等。肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)組患者在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上實(shí)施肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，由臨床醫(yī)師針對(duì)患者病情制訂個(gè)性化治療方案，共治療4周：①呼吸肌訓(xùn)練，通過主動(dòng)胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)及咳痰、拍背等方式進(jìn)行呼吸肌力量訓(xùn)練，初始每天1次，依據(jù)患者適應(yīng)情況可調(diào)整為每天3～4次；進(jìn)行踏車訓(xùn)練以鍛煉肺活量計(jì)呼吸力量，每次20～25 min，每周3～5次；鍛煉四肢骨骼肌，每周2次，進(jìn)行體操鍛煉每周1次；正常步速行走至少每次1 h。②患者運(yùn)動(dòng)過程中予以支氣管擴(kuò)張劑霧化劑，同時(shí)實(shí)施10～15 cmH2O呼氣末正壓通氣，服用糖皮質(zhì)激素。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療4周后，比較兩組患者的肺功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、運(yùn)動(dòng)耐受性和生活質(zhì)量。①肺功能：采用RSFJ600型肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者的肺活量（vital capacity，VC）、第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）和用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC），并計(jì)算VC占預(yù)計(jì)值百分比（VC%）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、FVC占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%）。②血?dú)庵笜?biāo)：采用PHOX全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x對(duì)兩組患者進(jìn)行血?dú)夥治?，包括?dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in artery，PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（pressure of arterialcarbon di‐oxide，PaCO2）。③運(yùn)動(dòng)耐受性：采用6分鐘步行試驗(yàn)測(cè)定兩組患者6分鐘內(nèi)的步行距離（6 minute walk test distance，6MWTD）；采用5分鐘呼吸困難標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組患者呼吸困難指數(shù)（modified medi‐cal research council，MMRC），評(píng)估兩組患者BODE指數(shù)（B為體質(zhì)量指數(shù)，O為氣流阻塞，D為呼吸困難，E為運(yùn)動(dòng)能力）。④生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥治療研究組織的生活質(zhì)量核心問卷（European Organization for reasearch and Treatment of Cancer quality of life questionnaire‐core 30，EORTC QLQ‐C30）[6]評(píng)價(jià)兩組患者的生活質(zhì)量，包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能以及總體健康狀況等6個(gè)維度，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者VC%、FEV1%、FVC%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者VC%、FEV1%、FVC%均高于本組治療前，且肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)組患者VC%、FEV1%、FVC%均高于常規(guī)康復(fù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 1）

2.2 血?dú)庵笜?biāo)的比較

治療前，兩組患者PaO2、PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者PaO2均高于本組治療前，PaCO2均低于本組治療前，且肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)組患者PaO2高于常規(guī)康復(fù)組患者，PaCO2低于常規(guī)康復(fù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。（表2）

表1 治療前及治療 4周后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（x± s）

表2 治療前及治療 4周后兩組患者血?dú)庵笜?biāo)的比較（mmHg，± s）

表2 治療前及治療 4周后兩組患者血?dú)庵笜?biāo)的比較（mmHg，± s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與常規(guī)康復(fù)組治療4周后比較，P＜0.05

指標(biāo)P a O 2 P a C O 2治療前治療4周后治療前治療4周后5 0.5 2±7.4 6 7 1.4 1±8.2 6 a b 8 2.3 3±6.8 6 6 1.7 6±6.8 2 a b 5 0.4 9±8.0 2 6 3.0 7±7.1 4 a 8 1.9 8±5.8 9 7 4.0 3±5.5 0 a時(shí)間肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)組（n=3 6）常規(guī)康復(fù)組（n=2 4）

2.3 運(yùn)動(dòng)耐受性的比較

治療前，兩組患者6MWTD、MMRC及BO DE比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者6MWTD均長于本組治療前，MMRC、BODE均低于本組治療前，且肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)組患者6MWTD長于常規(guī)康復(fù)組患者，MMRC、BODE均低于常規(guī)康復(fù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前及治療 4周后兩組患者運(yùn)動(dòng)耐受性指標(biāo)的比較（± s）

表3 治療前及治療 4周后兩組患者運(yùn)動(dòng)耐受性指標(biāo)的比較（± s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與常規(guī)康復(fù)組治療4周后比較，P＜0.05

指標(biāo)6 M W T D（m）M M R C（分）B O D E治療前治療4周后治療前治療4周后治療前治療4周后3 4 2.1 9±4 6.2 0 4 3 5.6 8±4 6.1 1 a b 2.3 5±0.6 2 1.7 9±0.3 9 a b 2.6 5±1.3 8 1.4 9±0.8 7 a b 3 4 8.6 2±3 8.9 6 3 9 8.6 4±5 0.2 1 a 2.2 9±0.5 7 2.0 3±0.4 8 a 2.6 3±1.2 9 2.1 3±0.9 8 a時(shí)間肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)組（n=3 6）常規(guī)康復(fù)組（n=2 4）

2.4 生活質(zhì)量的比較

治療前，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體健康狀況評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體健康狀況評(píng)分均高于本組治療前，且肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體健康狀況評(píng)分均高于常規(guī)康復(fù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

3 討論

肺癌患者能否進(jìn)行手術(shù)治療不僅取決于腫瘤部位及臨床分期，還與患者身體狀況、心肺功能等密切相關(guān)[7]，老年NSCLC患者多合并其他肺部疾病，不僅嚴(yán)重?fù)p害了心肺功能，還會(huì)加重呼吸困難癥狀，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚者會(huì)致其失去手術(shù)機(jī)會(huì)[8]。針對(duì)無法手術(shù)的NSCLC患者，臨床主要采取以放化療為主的綜合治療方式，雖然療效顯著，能夠殺滅腫瘤細(xì)胞，但也可明顯損傷患者的身體機(jī)能，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，甚至縮短生存期。因此，在肺癌患者的治療過程中，采取針對(duì)性措施以提高心肺功能與生活質(zhì)量、改善預(yù)后具有一定必要性。

老年NSCLC患者多合并基礎(chǔ)肺部疾病，且由于年齡較大，呼吸功能較差，由此引發(fā)的潛在呼吸衰竭常導(dǎo)致多數(shù)患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)。針對(duì)無法手術(shù)的肺癌患者，提高其呼吸功能、運(yùn)動(dòng)耐受性及生活質(zhì)量，可有效降低放化療所致的不良反應(yīng)，改善預(yù)后。1997年，Wilson和Reeves[9]提出短期、適宜強(qiáng)度的肺康復(fù)治療能夠降肺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后，而國內(nèi)關(guān)于NSCLC患者常規(guī)治療后予以肺康復(fù)治療的文獻(xiàn)研究報(bào)道較為鮮見，本研究則選取非手術(shù)老年NSCLC患者，采用肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以提高其肺功能及運(yùn)動(dòng)耐受性，改善血?dú)庵笜?biāo)及生活質(zhì)量。

部分晚期肺癌患者由于腫瘤轉(zhuǎn)移或機(jī)體狀態(tài)因素等無法行腫瘤切除術(shù)，放療、化療或生物治療成為主要治療手段，但此類患者肺功能較差，放化療的嚴(yán)重不良反應(yīng)會(huì)影響其生活質(zhì)量，加重呼吸困難癥狀[10‐11]，而肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠有效提高呼吸肌群耐力，促進(jìn)胸廓最大限度運(yùn)動(dòng)及肺部擴(kuò)張，從而改善肺部及胸廓順應(yīng)性，提高肺部通氣功能及肺活量，有效預(yù)防呼吸功能不全的發(fā)生[12‐13]。然而，在肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中需密切監(jiān)督患者，確保其按時(shí)按量完成肺功能鍛煉，避免肺功能下降，減少患者放化療后肺功能損傷程度，改善其生活質(zhì)量[14‐15]。本研究結(jié)果顯示，肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)組患者VC%、FEV1%、FVC%、PaO2均高于常規(guī)康復(fù)組患者，6MWTD長于常規(guī)康復(fù)組患者，PaCO2、MMRC、BODE均低于常規(guī)康復(fù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明非手術(shù)老年NSCLC患者的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果肯定，能夠減輕放化療不良反應(yīng)對(duì)肺功能的損傷，有效改善肺功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐受力，改善血?dú)庵笜?biāo)，提高生活質(zhì)量。Glattki等[16]對(duì)18例晚期非手術(shù)肺癌患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)治療患者的肺功能、血?dú)庵笜?biāo)及6MWTD、呼吸困難癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，與本研究結(jié)果相一致。相關(guān)研究指出，對(duì)NSCLC術(shù)后患者實(shí)施肺康復(fù)治療，可有效減輕手術(shù)應(yīng)激、麻醉等所致的呼吸困難及運(yùn)動(dòng)耐受力受限癥狀，避免術(shù)后生理機(jī)能紊亂及肺功能下降[17‐20]，表明肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)NSCLC手術(shù)患者亦具有明顯療效，能夠預(yù)防肺功能損傷，減輕呼吸困難，從而改善生活質(zhì)量及患者預(yù)后。

綜上所述，非手術(shù)老年NSCLC患者常規(guī)治療后進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠有效改善肺功能及血?dú)庵笜?biāo)，提高運(yùn)動(dòng)耐受性，改善生活質(zhì)量及預(yù)后，但本研究為回顧性研究，且未選取NSCLC手術(shù)患者作為研究對(duì)象，上述結(jié)論還有待進(jìn)一步證實(shí)。