雪銀 黨華

(1.寶雞市隴縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 721200；2.銅川市人民醫(yī)院，陜西 銅川 727031)

肱骨髁上骨折是兒童高發(fā)骨折類型，多見于5～12歲的兒童，如處理不當極易導致Volkmann缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻畸形[1]。目前臨床治療肱骨髁上骨折的首選方法為閉合手法復位外固定或經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，但對部分復雜性肱骨髁上骨折，如開放性骨折或者伴有血管、神經(jīng)損傷、經(jīng)復位失敗的GartlandⅢ型骨折情況，臨床主張首選切開復位克氏針內(nèi)固定治療，切開復位手術包括3種入路方式，如前方入路、內(nèi)外側(cè)入路、后側(cè)入路[2-3]。本文主要比較不同手術入路對兒童復雜性肱骨髁上骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入我院于2017年1月至2019年12月間收治的60例復雜性肱骨髁上骨折患兒60例，均采用肘后入路，按照肱三頭肌不同的處理方法分為觀察組與對照組各30例，觀察組中男20例、女10例，年齡5～12歲，平均(8.6±2.0)歲，骨折部位：左側(cè)19例、右側(cè)11例；受傷原因：跌倒15例、車禍10例、墜落傷5例；伸直型25例，屈曲型5例。對照組中男21例、女9例，年齡5～12歲，平均(8.9±1.8)歲，骨折部位：左側(cè)17例、右側(cè)13例；受傷原因：跌倒14例、車禍10例、墜落傷6例；伸直型26例，屈曲型4例。納入患兒均為新鮮骨折GartlandⅢ型的閉合性骨折；均未合并神經(jīng)、血管損傷。已排除排除陳舊骨折和開放型骨折患兒及合并其他部位骨折的患兒。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；純罕O(jiān)護人均知情同意。

1.2方法 所有患兒均采取全麻方式，術中取平臥位，在手術臺上固定上肢，保持上肢外展位，使用止血帶固定上臂，在肘后正中做一切口，切開皮膚與筋膜后顯露肱三頭肌，解剖尺神經(jīng)，注意保護神經(jīng)。觀察組采用肱三頭肌兩側(cè)入路治療，術者從肱骨后方掀起肱三頭肌，撬拔復位骨折斷端，從內(nèi)外側(cè)置入2枚直徑1.2 mm的交叉克氏針，確保患肘屈曲90°，在術后四周拔除克氏針，行熱塑板支具維持6周，術后2周進行功能鍛煉[4]。對照組采用肱三頭肌正中切開入路治療，術者沿著肱三頭肌正中做一縱行切口，牽引至兩側(cè)，促進暴露肱骨髁上骨折端，直視下進行骨折復位處理，在內(nèi)外側(cè)髁置入2枚直徑1.2 mm的交叉克氏針，固定骨折斷端，固定后使用3-0無創(chuàng)肌腱縫線修復肱三頭肌。

1.3觀察指標 評價兩組療效，觀察項目包括優(yōu):骨折愈合情況良好、治療后不影響肘關節(jié)屈伸；良:肘內(nèi)翻<10°，伸屈不受限；可:肘屈伸受限，肘內(nèi)翻在10°～20°，關節(jié)受限；差:肘伸屈受限，肘內(nèi)翻>20°，關節(jié)影響大[5-6]。觀察兩組患者手術時間、術中出血量、石膏固定時間、愈合時間；肘關節(jié)活動范圍。

2 結(jié) 果

2.1治療效果的比較 觀察組優(yōu)15例、良10例、可3例、差2例，優(yōu)良率為83.33%，對照組優(yōu)9例、良5例、可7例、差9例，優(yōu)良率為46.67%。觀察組優(yōu)良率高于對照組(χ2=29.537，P<0.05)。

2.2手術情況的比較 觀察組患者手術時間、石膏固定時間、愈合時間均短于對照組(P<0.05)，術中出血量低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒手術情況的比較

2.3肘關節(jié)活動范圍的比較 觀察組患者肘關節(jié)屈曲、背伸、旋前、旋后均高于對照組，P<0.05。見表2。

表2 兩組患兒肘關節(jié)活動范圍的比較

3 討 論

目前臨床針對復雜性肱骨髁上骨折尚無統(tǒng)一定論，臨床關于該類型骨折治療方法的討論仍未終止，臨床針對GartlandⅠ型、Ⅱ型多可主張采用石膏外固定的治療方式，而針對Gartland Ⅲ型可主張采取切開復位克氏針內(nèi)固定方式，該方法的治療優(yōu)勢包括可降低 C 臂下穿針的難度，預防醫(yī)源性損傷分析，及時清除血腫[7]。但臨床實際操作期間需要注意骨折復位與牢固固定外，還需考慮采取何種手術入路，常見的入路方式包括肱三頭肌兩側(cè)暴露入路、肘后肱三頭肌肘外側(cè)或內(nèi)側(cè)入路、肘外側(cè)和內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路、肘后正中入路[8]。傳統(tǒng)肘后側(cè)正中入路采取舌形切口切斷肱三頭肌腱，術中可充分暴露術野，降低操作難度，方便手術復位，但該術式依然存在一定局限性，如術中需要廣泛切斷、剝離軟組織，損傷肘部關節(jié)，破壞肱三頭肌與伸肘裝置完整性，增加術中出血量，增加術后并發(fā)癥風險，術后石膏固定用時久，限制肘關節(jié)早期活動[9]。

切開復位手術中最常用的入路方式即為后側(cè)入路，但后側(cè)入路存在一定欠缺，如術中會損傷肘關節(jié)伸肌結(jié)構(gòu)，因此如何選擇手術入路以積極保護伸肘功能、提高肘關節(jié)活動度、保護肱三頭肌是臨床關注的重點。本文結(jié)果顯示，觀察組治療優(yōu)良率高于對照組，且手術時間、石膏固定時間、愈合時間均短于對照組；觀察組術中出血量低于對照組，且術后肘關節(jié)屈曲、背伸、旋前、旋后均高于對照組。分析原因，對照組采用肱三頭肌正中切開入路治療，該入路可良好暴露骨折斷端，但會破壞伸肌結(jié)構(gòu)[10]，觀察組采用肱三頭肌兩側(cè)入路治療，該術式可保證伸肘裝置與肱三頭肌與伸肌結(jié)構(gòu)的完整，降低肱三頭肌瘢痕攣縮風險，降低術后屈肘功能鍛煉活動難度，減少對肱三頭肌的影響，預防鷹嘴切骨的創(chuàng)傷與骨性關節(jié)炎發(fā)生；促進術后恢復，縮短恢復時間，術中對肱三頭肌采用紗條牽拉，同時配合肘關節(jié)屈伸，可確保完全顯露，促進手術順利實施。