楊華東 王鳳娟 徐鵬

(1.西安市北方醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710043；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科，陜西 西安710032)

由于甲狀腺位置的特殊性，行腔鏡手術(shù)后患者疼痛、咳嗽、咽痛嚴(yán)重，甚至無法忍受，持續(xù)時(shí)間可到術(shù)后48 h，嚴(yán)重影響患者的身心感受及術(shù)后康復(fù)效果。加上甲狀腺處神經(jīng)豐富，對(duì)其實(shí)施操作易導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)生過度的應(yīng)激反應(yīng)，而出現(xiàn)躁動(dòng)，嚴(yán)重影響手術(shù)正常進(jìn)行及術(shù)后蘇醒、康復(fù)[1]。因腔鏡手術(shù)過程中二氧化碳刺激、術(shù)中機(jī)械操作及切口疼痛等原因易引起機(jī)體發(fā)生躁動(dòng)，因此對(duì)麻醉要求更高。腔鏡腺癌甲狀腺手術(shù)需行全身靜脈麻醉，臨床常用的全麻方式有全憑靜脈麻醉及靜脈符合吸入麻醉[2]。本文主要分析全憑靜脈麻醉對(duì)腔鏡下甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后蘇醒躁動(dòng)及鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月在我院行腔鏡下甲狀腺手術(shù)的患者200例。按照手術(shù)麻醉方法將其分為觀察組(采用全憑靜脈麻醉，n=100)和對(duì)照組(采用靜脈聯(lián)合吸入麻醉，n=100)。對(duì)照組中男56例，女44例；年齡32～75歲，平均(63.64±6.53)歲，ASA麻醉評(píng)分分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ及58例，Ⅲ級(jí)20例。觀察組中男54例，女46例；年齡30～75歲，平均(63.57±6.48)歲，ASA麻醉評(píng)分分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ及59例，Ⅲ級(jí)21例。納入患者均符合腔鏡下甲狀腺手術(shù)指征，認(rèn)知功能正常，能理解醫(yī)護(hù)人員語言、手勢(shì)、相關(guān)量表解釋及其他指令，并配合醫(yī)護(hù)人員完成相關(guān)量表測(cè)評(píng)及檢查。已排除合并影響嚴(yán)重呼吸、消化、神經(jīng)、血液、肝腎功能、惡性腫瘤等疾病者；術(shù)前3個(gè)月有鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用史者；臨床資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意。

1.2麻醉方法 對(duì)照組：靜注維庫溴銨0.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.41 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg。判斷患者喪失意識(shí)后行氣管插管，連接機(jī)械通氣裝置輔助通氣，設(shè)置麻醉及參數(shù)：潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，PetCO2為35～45 mmHg。采用5 mg·kg-1·h-1劑量的丙泊酚聯(lián)合吸入3%的七氟烷吸入維持麻醉，若患者肌松不理想可再予以維庫溴銨維持肌松。觀察組：誘導(dǎo)麻醉同對(duì)照組，麻醉維持采用3 mg·kg-1·h-1的丙泊酚+0.15 mg·kg-1·h-1瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注，若患者肌松不理想可再予以維庫溴銨維持肌松。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者對(duì)患者蘇醒期進(jìn)行躁動(dòng)(SAS)評(píng)分，患者平靜配合為0分，予以吸痰等刺激時(shí)出現(xiàn)肢體擺動(dòng)者為1分，無刺激時(shí)也出現(xiàn)肢體擺動(dòng)者為2分，頭及肢體發(fā)生激烈掙扎，需采取制動(dòng)措施者為3分。對(duì)兩組患者拔管5 min后進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，出現(xiàn)煩躁者為1分，平靜配合醫(yī)護(hù)人員者為2分，嗜睡但能聽從指令者為3分；睡眠狀況但可喚醒者為4分，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的呼喚反應(yīng)遲鈍者5分，對(duì)刺激無任何反應(yīng)者為6分。對(duì)兩組患者術(shù)后1，6，12，24 h進(jìn)行疼痛評(píng)分(VAS)，采用一帶刻度尺子，向患者描述疼痛感受與刻度尺間的關(guān)系，疼痛程度越嚴(yán)重，刻度尺越往后，在測(cè)評(píng)時(shí)段內(nèi)，患者根據(jù)自身頭痛感受，選擇相應(yīng)的刻度位置，此刻度所顯示數(shù)據(jù)即為疼痛評(píng)分。患者麻醉過程中，由麻醉醫(yī)師嚴(yán)密觀察患者出現(xiàn)體動(dòng)、吞咽、輕微嗆咳或肢體活動(dòng)，術(shù)后由護(hù)士觀察患者是否出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥如惡心嘔吐、嗆咳、呼吸抑制等。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后不同階段VAS評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后1，6，12，24 h VAS評(píng)分均較對(duì)照組低(t=5.670、7.571、5.427、3.668，P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同階段VAS評(píng)分比較

2.2蘇醒相關(guān)時(shí)間比較 觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間較對(duì)照組短(t=6.569、5.963、4.128，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者蘇醒相關(guān)時(shí)間比較

2.3蘇醒時(shí)鎮(zhèn)靜劑躁動(dòng)評(píng)分比較 對(duì)照組Rsmsay評(píng)分為(1.61±0.21)分 、ASA評(píng)分為(2.85±0.31)分；觀察組Rsmsay評(píng)分為(1.73±0.25)分、ASA評(píng)分為(1.73±0.26)分。觀察組蘇醒時(shí)Rsmsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較對(duì)照組高，ASA躁動(dòng)評(píng)分較對(duì)照組低(t=3.294、7.679，P均<0.05)。

2.4術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較 術(shù)后對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐2例、體動(dòng)3例、嗆咳2例、呼吸抑制2例，總發(fā)生率為9.00%；觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例、體動(dòng)1例、嗆咳1例、呼吸抑制1例，總發(fā)生率為4.00%。觀察組患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥率低于對(duì)照組患者(χ2=5.459，P<0.05)。

3 討 論

甲狀腺作為最大的內(nèi)分泌腺，密布神經(jīng)和血管，對(duì)其實(shí)施手術(shù)操作，產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，患者疼痛感強(qiáng)烈[3]。加上腔鏡應(yīng)用需要二氧化碳?xì)飧梗ㄟ^胸乳入路實(shí)施甲狀腺手術(shù)，二氧化碳對(duì)血液流動(dòng)性影響較大，患者循環(huán)系統(tǒng)易發(fā)生異常變化，影響手術(shù)效果及患者安全[4-5]。全麻是腔鏡下甲狀腺手術(shù)常用的麻醉方式。全憑靜脈麻醉作為全程只采用靜脈通路給予麻醉藥物的麻醉方式，其麻醉效果的控制往往難以控制。近年來隨著麻醉藥物微量泵技術(shù)及新的麻醉藥物的研究應(yīng)用，全憑靜脈麻醉在麻醉控制方面獲得了長足的進(jìn)步[6]。本文主要分析全憑靜脈麻醉和靜脈復(fù)合吸入麻醉在腔鏡甲狀腺手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果。

全憑靜脈麻醉以丙泊酚和瑞芬太尼為全程麻醉藥物[7]。丙泊酚的臨床特點(diǎn)為短效、快速起效、蘇醒迅速的麻醉藥物，對(duì)于腔鏡下甲狀腺手術(shù)時(shí)間普遍較短的特點(diǎn)非常適用，且其可降低麻醉藥物的體內(nèi)殘留，使得患者在手術(shù)及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更低。瑞芬太尼屬阿片受體激動(dòng)劑，在藥效方面與丙泊酚類似，但其劑量范圍狹窄，劑量過大易出現(xiàn)低血壓及心動(dòng)過緩[8-9]。二者合用，在一定程度上規(guī)避了二者的缺點(diǎn)，充分發(fā)揮二者的優(yōu)點(diǎn)，使麻醉效果確切、安全性高。而吸入麻醉則在劑量控制上受到患者生理因素較大，麻醉效果的穩(wěn)定性相對(duì)較差[10]。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)后不同階段疼痛程度均較對(duì)照組患者低，觀察組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間較對(duì)照組患者短，且蘇醒時(shí)Rsmsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分、術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥率均較對(duì)照組低。說明全憑靜脈麻醉可有效降低腔鏡下甲狀腺手術(shù)患者的疼痛感受，提高蘇醒質(zhì)量，降低患者術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥率。