宋柏蕙 劉麗曉△ 王興榮

(1.上海市浦東醫(yī)院兒科，上海 201399；2.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201501)

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是臨床常見(jiàn)、高發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病之一，兒童時(shí)期患病率較高，可達(dá)0.26%～5.28%，且發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)[1]。兒童哮喘的主要病理生理特征為多細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的進(jìn)展性、慢性氣道炎癥，可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作性出喘息、胸悶、氣促或咳嗽等，部分患兒還可發(fā)展為持續(xù)性喘息甚至導(dǎo)致患兒死亡。急性上呼吸道感染(AURI)是兒童常見(jiàn)疾病，也是導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作、加重的重要原因之一，兒童哮喘達(dá)到緩解期后伴發(fā)AURI可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作和加重，導(dǎo)致哮喘控制不良甚至加重肺功能損傷[2]。本文主要探討早期短期升級(jí)治療對(duì)兒童哮喘緩解期伴急性上呼吸道感染(AURI)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月至2019年8月期間我院收治的哮喘緩解期患兒120例，按就診先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各60例。觀察組中，男43例，女17例，年齡5～14歲，平均(8.23±1.04)歲；病程0.5～8年，平均(2.51±0.55)年；病情程度：輕度19例，中度41例。對(duì)照組中，男47例，女13例，年齡5～14歲，平均(8.34±1.12)歲；病程0.5～7.5年，平均(2.46±0.52)年；病情程度：輕度21例，中度39例。納入患兒均符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[3]中對(duì)兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)哮喘專(zhuān)科門(mén)診規(guī)范化治療3～6個(gè)月后達(dá)到臨床控制，均為輕、中度持續(xù)哮喘；能夠配合肺功能及小氣道功能檢測(cè)等臨床評(píng)估；近期未使用其他治療藥物；既往未參與其他臨床試驗(yàn)。已排除合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等功能異常及血壓系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；合并先天性心臟病、先天性氣管軟化等嚴(yán)重先天性疾病者；合并植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸衰竭者；合并嚴(yán)重鼻炎、鼻竇炎等疾病者；嚴(yán)重精神障礙、溝通能力障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；研究期間未能遵循治療方案用藥或主動(dòng)要求退出者；發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥或其他不良事件不宜繼續(xù)研究者。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2治療方法 對(duì)照組：在哮喘防治健康教育及環(huán)境控制基礎(chǔ)上，輕度持續(xù)患兒使用維持無(wú)癥狀的最低劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)吸入用布地奈德混懸液(普米克令舒，澳大利亞阿斯利康公司，規(guī)格：2 mL：0.5 mg)每晚吸入，0.25～0.5 mg/次，2次/d；中度持續(xù)患兒使用ICS/LABA即信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑，澳大利亞阿斯利康，規(guī)格：80 μg+4.5 μg)每晚吸入，1吸/次，1次/d。發(fā)生AURI時(shí)，按照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第8版)[4]予以對(duì)癥處理，包括抗病毒、抗生素及化痰等。哮喘急性發(fā)作時(shí)，按需使用β受體激動(dòng)劑沙丁胺醇，用藥12，18，24周復(fù)核哮喘控制情況，如哮喘控制不佳時(shí)采取升級(jí)治療。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于AURI發(fā)生時(shí)即予以ICS/LABA短期升級(jí)治療，即信必可都保吸入，1吸/次，2次/d(早晚各1次)，持續(xù)用藥7～10 d后恢復(fù)原劑量維持治療。

1.3觀察指標(biāo) 分別于治療第12，18，24周統(tǒng)計(jì)哮喘發(fā)作次數(shù)、發(fā)作嚴(yán)重程度、喘息癥狀持續(xù)時(shí)間及AURI次數(shù)。分別于治療第12，18，24周參照已發(fā)文獻(xiàn)[3]的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近4周哮喘癥狀評(píng)價(jià)哮喘控制水平，分為良好和未控制。計(jì)算總控制率=(控制良好例數(shù)+部分控制例數(shù))/總例數(shù)×100%。分別于治療前及第24周采用肺功能儀測(cè)定基礎(chǔ)肺功能指標(biāo)[用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積與FVC比(FEV1/FVC)、最大呼氣峰流速(PEF)]及小氣道功能指標(biāo)[用力呼氣初期、中期和后期瞬間流速值(PEF25、PEF50、PEF75)]。分別于治療前及第24周采用中文兒科哮喘生命質(zhì)量問(wèn)卷(PAQLQ)評(píng)價(jià)患兒的生活質(zhì)量，<7歲患兒通過(guò)詢(xún)問(wèn)其感受后由家長(zhǎng)或醫(yī)護(hù)人員代為作答，量表涉及癥狀、活動(dòng)與情感3個(gè)維度共23個(gè)條目，以1～7分Likert 7級(jí)評(píng)價(jià)，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1臨床癥狀發(fā)作狀況的比較 治療前，兩組患兒的哮喘發(fā)作頻率、每次喘息發(fā)作持續(xù)時(shí)間、AURI次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后12，18，24周，兩組哮喘發(fā)作頻率、喘息持續(xù)時(shí)間、AURI次數(shù)均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組的中/重度發(fā)作率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床癥狀發(fā)作狀況的比較

2.2治療后哮喘控制水平的比較 治療第12，18，24周時(shí)，兩組的總控制率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組的哮喘控制良好率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后哮喘控制水平的比較[n(%),N=60]

2.3治療前后大、小氣道功能指標(biāo)的比較 治療前，兩組的FVC、FEV1/FVC、PEF、FEF25%、FEF50%、FEF75%比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后，觀察組各指標(biāo)均明顯升高(P<0.05)，對(duì)照組小氣道指標(biāo)有所升高但不顯著(P>0.05)，組間各項(xiàng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后大、小氣道指標(biāo)的比較

2.4治療前后PAQLQ評(píng)分的比較 治療前，兩組的PAQLQ各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后24周，兩組評(píng)分均有所提高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后PAQLQ評(píng)分比較分)

3 討 論

哮喘是以慢性氣道炎癥為主要病理生理特征的異質(zhì)性疾病，因病程較長(zhǎng)且癥狀反復(fù)，如控制不當(dāng)可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)重塑，嚴(yán)重影響成年后呼吸功能[5]。長(zhǎng)期哮喘控制是哮喘治療的終極目標(biāo)，也是減少哮喘對(duì)患者生活、學(xué)習(xí)等負(fù)面影響的關(guān)鍵。ICS是目前長(zhǎng)期治療控制哮喘的主要手段，臨床多主張根據(jù)哮喘控制情況采取階梯式升降級(jí)治療，但在哮喘穩(wěn)定期藥物減量過(guò)程中極易出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作或反復(fù)發(fā)作等問(wèn)題，可能引起肺功能持續(xù)下降[6]。引起哮喘急性或反復(fù)發(fā)作的因素較多，多與藥物因素、過(guò)敏原接觸、氣候變化、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)或呼吸道感染等有關(guān)[7]。小兒AURI可導(dǎo)致胸悶、咳嗽等，而哮喘自身與氣道炎癥、病菌感染及免疫功能異常等有關(guān)，故AURI極易導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作和加重[8]。抑制炎癥反應(yīng)在AURI治療中具有關(guān)鍵作用，常規(guī)抗生素、抗病毒治療雖可在一定程度上抑制感染，但效果有限。有研究[9]認(rèn)為可通過(guò)應(yīng)用病毒疫苗預(yù)防病毒感染誘發(fā)的哮喘急性發(fā)作、加重，但目前尚標(biāo)準(zhǔn)方案，接種疫苗的獲益也并不明確本研究嘗試在兒童哮喘緩解期伴發(fā)AURI早期即啟動(dòng)短期升級(jí)治療，即在早期每日早晨增加基礎(chǔ)方案等量劑量 ICS/LABA復(fù)合制劑吸入治療7～10 d。

本文結(jié)果顯示，在用藥第12，18，24周，兩組的總控制率差異不顯著(P>0.05)，但觀察組的控制良好率均高于對(duì)照組(P<0.05)。用藥第12，18，24周時(shí)觀察組的月平均哮喘發(fā)作次數(shù)、喘息癥狀持續(xù)時(shí)間及AURI發(fā)生次數(shù)均明顯降低，且中/重度急性發(fā)作率低于對(duì)照組(P<0.05)。通過(guò)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)患兒的肺功能指標(biāo)變化顯示，兩組的基礎(chǔ)肺功能指標(biāo)均有所改善，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。研究[10]顯示，哮喘緩解期臨床癥狀以及大氣道功能的改善并不意味著哮喘完全緩解，部分患者還存在不同程度的小氣道功能受損且伴隨哮喘全程，影響哮喘控制效果及轉(zhuǎn)歸，如未有效控制可能演變?yōu)闅獾乐厮?。本文結(jié)果顯示，兩組治療結(jié)束后FEF25%、FEF50%、FEF75%有有不同程度的改善，但對(duì)照組與治療前基線值比較差異并不明顯(P>0.05)，可見(jiàn)小氣道功能的修復(fù)晚于大氣道，其可逆性較大氣道更差。但統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，觀察組小氣道指標(biāo)較治療前改善顯著，且與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示緩解期哮喘伴發(fā)AURI時(shí)早期啟動(dòng)短期升級(jí)治療更有利于保護(hù)小氣道功能，控制哮喘發(fā)作。

研究[11]顯示，ICS能夠抑制病毒感染所致前炎癥因子釋放，從而抑制氣道上皮細(xì)胞釋放可能參與氣道重塑過(guò)程的纖維生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，間接抑制氣道重塑過(guò)程，進(jìn)而達(dá)到抑制哮喘急性發(fā)作的效果。研究[12]顯示，青少年哮喘緩解期按需增加ICS/LABA復(fù)合制劑的吸入次數(shù)能夠降低哮喘急性發(fā)作次數(shù)與程度，從而減少全身應(yīng)用激素的機(jī)會(huì)，這與本文結(jié)論相符。進(jìn)一步評(píng)估患兒的生活質(zhì)量顯示，觀察組患兒生活質(zhì)量的改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，兒童哮喘緩解期伴發(fā)AURI時(shí)早期應(yīng)用ICS/LABA復(fù)合制劑短期升級(jí)治療有利于提高哮喘臨床控制水平，降低急性發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，保護(hù)或改善肺功能，進(jìn)而改善患兒的生活質(zhì)量，具有臨床借鑒應(yīng)用價(jià)值。