賀通 王黔 王海斌 嚴(yán)芝強 謝海濤 劉文甜

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州 貴陽 550004)

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，居惡性腫瘤死因的第3位[1]，嚴(yán)重威脅著我國人民的健康，然而我國的早期胃癌診斷率較低，大部分患者在就診時已為進展期[2]。目前進展期胃癌患者即使行D2根治術(shù)，術(shù)后5年生存率仍不超過40.0%[3]。進展期胃癌患者術(shù)后5年生存率低下的主要原因是半數(shù)以上的患者死于術(shù)后腹膜種植轉(zhuǎn)移[4]。而形成腹膜轉(zhuǎn)移的前提是腹腔內(nèi)存在脫落癌細(xì)胞(exfoliated cancer cells,ECC)[5]。腹腔脫落癌細(xì)胞可以通過直接收集腹水或收集腹腔沖洗液獲得，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢測有著簡單、方便、及時、有效的特點，是目前檢測腹腔ECC的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。近年來，通過新輔助化療使腫瘤負(fù)荷減少并降低其分期，提高手術(shù)根治切除率，改善遠(yuǎn)期療效，已逐漸被人們所重視。隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展，動脈灌注化療加胃動脈栓塞術(shù)通過導(dǎo)管超選擇性至腫瘤的供血動脈,行選擇性動脈灌注化療后加動脈栓塞，使腫瘤缺血發(fā)生病理性壞死達(dá)到治療效果，受到越來越多的臨床醫(yī)生關(guān)注和應(yīng)用[7]。隨著手術(shù)技術(shù)和器械快速發(fā)展，進展期胃癌手術(shù)切除率也在不斷提高，但直到目前為止對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移仍未建立一個標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防與治療方案[8-11]。本課題通過回顧性分析我科收治的術(shù)前動脈灌注化療加栓塞的臨床分期為T3～4NxM0期胃癌患者，收集其開腹后、關(guān)腹前的腹腔沖洗液，分別行PLC檢測，探討術(shù)前動脈灌注化療加栓塞對cT3～4NxM0期胃癌腹腔癌細(xì)胞脫落的影響，為防治癌細(xì)胞脫落導(dǎo)致的腹膜種植轉(zhuǎn)移提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1病例選擇 本研究病例均來自于我科2014年2月至2015年12月收治入院的胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)胃鏡及活檢證實為胃癌；(2)均常規(guī)行胸片及胃低張增強CT檢查，排除遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移者，臨床分期為T3～4NxM0期；(3)年齡18～80歲，不限性別；(4)一般情況良好，無因心、腦血管等方面疾病不能手術(shù)者；(5)對相關(guān)手術(shù)風(fēng)險知情后同意并簽署相關(guān)知情同意書，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病且未能控制著；(2)處于妊娠期或哺乳期婦女；(3)合并HIV感染或其他自身免疫缺陷等疾病者；(4)合并其他腫瘤病史者。介入組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)告知患者動介入治療的相關(guān)獲益和風(fēng)險后不自愿接受者；(2)合并凝血功能、血常規(guī)、肝功能、腎功能異常不能耐受介入治療者；(3)心、肺、肝臟等重要臟器功能不全不能耐受介入手術(shù)者；(4)對相關(guān)化療藥物過敏者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共73例，介入組31例，其中男性20例，女性11例，年齡25～76歲。對照組42例，其中男性30例，女性12例，年齡28～78歲。兩組的性別、中位年齡、腫瘤部位、術(shù)后病理分期及組織學(xué)類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2方法 所有入組患者均完善治療前相關(guān)檢查，介入組先行動脈灌注化療加栓塞術(shù)，術(shù)后視患者情況予補液水化、抑酸、止吐等對癥治療3～5 d后出院，14 d后返院手術(shù)。對照組直接手術(shù)。手術(shù)方式根據(jù)病灶部位、侵犯范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況行胃癌根治術(shù)，D2。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。動脈灌注化療采用Seldinger法從股動脈穿刺插管，行腹腔干造影后根據(jù)病灶部位分別選擇至胃左動脈(賁門、胃體小彎側(cè))、胃右動脈(胃體小彎側(cè)、胃竇)、胃網(wǎng)膜右動脈(胃竇)，經(jīng)動脈注入奧沙利鉑(130 mg/m2)。然后行胃動脈栓塞術(shù)，將栓塞劑(碘油)同奧沙利鉑混合在透視下緩慢栓塞靶血管，用明膠海綿顆粒栓塞供血動脈。腹腔沖洗方法及收集方法：在進入腹腔后行探查及侵入性操作前，每例患者均用300 mL生理鹽水注入胃周圍橫結(jié)腸上區(qū)，輕輕攪動后用50 mL注射器自胃周、脾窩和肝下吸出，收集于無菌碗內(nèi)，標(biāo)記為開腹后。手術(shù)結(jié)束腹腔沖洗前，再次用300 mL生理鹽水注入橫結(jié)腸上區(qū)手術(shù)野周圍，攪動后再將液體用50 mL注射器吸出收集于無菌碗內(nèi)，標(biāo)記為關(guān)腹前，行細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3細(xì)胞學(xué)檢查 PLC 將收集的腹腔沖洗液靜置10 min，吸去上層清液后分成6份，用離心機以2 500 r/min離心10 min,取沉淀物細(xì)胞層涂片,每份沉渣均制片1張，開腹后、關(guān)腹前共12張。行瑞氏染色后在光學(xué)顯微鏡下查找癌細(xì)胞。由我院檢驗科醫(yī)生進行盲法讀片。發(fā)現(xiàn)有核大、畸形、深染、異常核分裂像及出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞、核漿比失常核仁增大等癌細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征的細(xì)胞即為陽性。6張玻片中有1張找出癌細(xì)胞即判定該例患者脫落癌細(xì)胞陽性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，四格表間率的比較采用Fisher精確檢驗，配對資料比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組開腹后、關(guān)腹前腹腔脫落癌細(xì)胞陽性率 73例患者中開腹后玻片有16例在光學(xué)顯微鏡下找出癌細(xì)胞(圖1)。介入組開腹后腹腔脫落癌細(xì)胞陽性率9.7%(3/31)，低于對照組中開腹后腹腔脫落癌細(xì)胞陽性率35.7%(15/42)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

注：a.低倍鏡下癌細(xì)胞(×10)；b.高倍鏡下癌細(xì)胞(×100)，可見細(xì)胞體積增大；胞核大并深染；核漿比例失常。圖1 腹腔脫落癌細(xì)胞在顯微鏡下所觀察(瑞氏染色)

2.2兩組開腹后腹腔脫落癌細(xì)胞陰性而關(guān)腹前陽性例數(shù) 介入組的開腹后腹腔脫落癌細(xì)胞陰性例數(shù)28例中，關(guān)腹前陽性例數(shù)1例，對照組中開腹后脫落癌細(xì)胞陰性例數(shù)27例中關(guān)腹前陽性例數(shù)7例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

3 討 論

胃癌在我國發(fā)病率逐年上升，但術(shù)后5年生存率仍不理想，影響術(shù)后生存率的主要原因是術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移后2年生存率接近零[8-10]。而且將近10%～20%患者在胃癌診斷明確時已合并同時性腹膜轉(zhuǎn)移，中位生存期僅有4個月[11]。而腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞是形成腹膜轉(zhuǎn)移的先決條件，因此有必要探討手術(shù)操作中造成癌細(xì)胞醫(yī)源性脫落的危險程度，為無瘤技術(shù)的改進提供依據(jù)，減少癌細(xì)胞醫(yī)源性播散所致的腹膜轉(zhuǎn)移。

本研究結(jié)果顯示，介入組中有1例開腹后腹腔沖洗液未檢出脫落癌細(xì)胞而在關(guān)腹前檢出脫落癌細(xì)胞，對照組中有7例開腹后未檢出脫落癌細(xì)胞而在關(guān)腹前檢出脫落癌細(xì)胞，表明我們手術(shù)過程中導(dǎo)致了癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散。國內(nèi)孫梯業(yè)等[12]對41例開腹胃癌手術(shù)患者進行腹腔沖洗液脫落癌細(xì)胞檢測,發(fā)現(xiàn)2例(4.9%)開腹后陰性而關(guān)腹前陽性者，亦證實了手術(shù)造成了癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散。但本研究中對照組中腹腔沖洗液脫落癌細(xì)胞開腹后陰性而關(guān)腹前陽性比16.6%(7/42)高于國內(nèi)其他研究，其原因考慮我們研究對象均為T3/T4期患者，對照組中T4期患者占71.4%(30/42)，癌細(xì)胞侵及漿膜后術(shù)中容易脫落。而且低分化腺癌病例較多(42.3%)，低分化的腫瘤細(xì)胞間結(jié)合力弱，術(shù)中操作更易脫落。

我國胃癌患者就診時以進展期居多，腫瘤分期較晚，淋巴管及血管內(nèi)癌栓細(xì)胞較多，腹腔癌細(xì)胞脫落的機會也相應(yīng)增加，即使術(shù)中遵守嚴(yán)格無瘤操作技術(shù)，依然會有一些癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散。術(shù)前動脈灌注化療加栓塞通過動脈介入途徑將藥物直接作用于腫瘤，使腫瘤區(qū)域內(nèi)的血藥濃度達(dá)到外周血的數(shù)倍，可明顯提高靶器官胃、肝的血藥濃度，清除微轉(zhuǎn)移灶，預(yù)防肝轉(zhuǎn)移，療效及副反應(yīng)均優(yōu)于靜脈化療，在胃癌的新輔助化療中有很大發(fā)展前景。我們采用的灌注化療藥物為奧沙利鉑，奧沙利鉑是第3代鉑族抗腫瘤藥物，對5-氟尿嘧啶及順鉑耐藥的腫瘤細(xì)胞同樣有效，且較順鉑的骨髓抑制、腎毒性及消化道反應(yīng)輕，無需水化[13]，其抗癌活性高，抗癌譜廣，已廣泛應(yīng)用于消化道腫瘤。

本次研究中，介入組胃癌患者術(shù)前行奧沙利鉑介入灌注化療加栓塞后，PLC檢測開腹后腹腔脫落癌細(xì)胞的陽性率為9.7%(3/31)，而對照組開腹后腹腔脫落癌細(xì)胞陽性率為35.7%(15/42)，對照組中開腹后脫落癌細(xì)胞PLC檢出率與國內(nèi)研究基本符合[14]。介入組開腹后脫落癌細(xì)胞陽性率低于對照組開腹后脫落癌細(xì)胞陽性率(P<0.05)。表明術(shù)前灌注化療栓塞可減少cT3～4NxM0期胃癌腹腔內(nèi)癌細(xì)胞的脫落[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，介入組的開腹后脫落癌細(xì)胞陰性例數(shù)28例中關(guān)腹前陽性例數(shù)1例，對照組中開腹后脫落癌細(xì)胞陰性例數(shù)27例中關(guān)腹前陽性例數(shù)7例，F(xiàn)isher精確檢驗示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，證實通過對cT3～4NxM0期胃癌行術(shù)前動脈灌注化療加栓塞，可降低術(shù)中癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散。且相關(guān)臨床實踐中已證實[17-18]，胃癌動脈灌注化療加栓塞治療是安全的，對患者的一般情況影響較小，不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，亦不會使患者的術(shù)后恢復(fù)延緩。

綜上所述,術(shù)中解剖分離、清掃淋巴結(jié)等操作均可能導(dǎo)致癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散，要求我們術(shù)中需嚴(yán)格遵循外科無瘤技術(shù)。術(shù)前動脈灌注化療加栓塞可作為一種有效的輔助治療手段，減少cT3～4NxM0期胃癌腹腔內(nèi)癌細(xì)胞的脫落，同時降低術(shù)中癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散。但由于本實驗樣本例數(shù)較少，還應(yīng)擴大樣本量以及通過長期隨訪來進一步證實術(shù)前動脈灌注化療加栓塞對cT3～4NxM0期胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量改善及生存率提高的意義。