劉鳳萍，歐陽文，唐利爽

清遠(yuǎn)市中醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指患者體內(nèi)的胚囊或者孕囊著床于子宮的切口瘢痕之處，該癥屬于剖宮產(chǎn)較少見的并發(fā)癥，在異位妊娠中占6.1%［1］。由于該病危險系數(shù)較高，患者極易出現(xiàn)子宮破裂甚至大出血，嚴(yán)重威脅其生命安全。但該病的臨床表現(xiàn)無特異性，在早期診斷時容易誤診、漏診，加之其發(fā)病率較高，導(dǎo)致后期治療較為困難［2］。因此，早期及時的診治便尤為重要。目前臨床上多采用藥物聯(lián)合清宮術(shù)、子宮切除術(shù)等診療該病，但漏診、誤診、失敗率較高。有研究顯示，宮腔鏡指導(dǎo)清宮術(shù)治療該病能降低漏診、誤診、失敗率，本研究通過宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年11月期間在清遠(yuǎn)市中醫(yī)院行宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治療的20例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者作為分析對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超檢查，妊娠囊往宮腔方向生長且與膀胱間間隔厚度在2～5mm之間；符合宮腔鏡檢查術(shù)條件者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓及心臟病、重度貧血者?；颊吣挲g24～40歲，平均年齡（32.14±3.02）歲；妊娠次數(shù)2～5次，平均（3.51±0.34）次；停經(jīng)時間40～80 d，平均（52.54±12.10）d；與前次剖宮產(chǎn)相距時間1～10年，平均（5.01±2.68）年；有11例為首次剖宮產(chǎn)、9例為2次剖宮產(chǎn)；血β-HCG值675～69 147 U/L，平均（31 547.36±4 687.65）U/L。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)、宮腔管內(nèi)均無妊娠囊；妊娠囊附于子宮的峽部前壁、切口部位；妊娠囊和膀胱間的子宮肌層明顯減少甚至消失。

1.3 臨床表現(xiàn)

所有患者停經(jīng)之后均出現(xiàn)不同程度的陰道流血，其中，輕微流血為5例、少量流血為9例、接近月經(jīng)血量為6例；有3例患者由于宮內(nèi)早孕，進(jìn)行米索前列醇（生產(chǎn)廠家：湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20073696）和米非司酮（生產(chǎn)廠家：湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033550）藥物流產(chǎn)，服藥后出現(xiàn)陰道流血，出血量為95～150（126.35±5.14）ml；有2例患者由于稽留流產(chǎn)，行清宮術(shù)時出現(xiàn)大出血，出血量為510～550（530.63±5.98）ml。

1.4 輔助檢查

20例患者中，有10例經(jīng)過陰道彩超確定孕囊位于剖宮產(chǎn)的切口部位；有4例為混合性包塊，且包塊顯示血流信號豐富；有6例被誤診為稽留流產(chǎn)、先兆性流產(chǎn)、早孕，其中2例安胎后經(jīng)過B超復(fù)查確診，4例在進(jìn)行清宮術(shù)、藥物流產(chǎn)的時候出現(xiàn)陰道流血，經(jīng)彩超復(fù)查提示異常的不均質(zhì)回聲，并顯示血流信號豐富。

1.5 方法

所有患者在術(shù)前均進(jìn)行凝血四項、婦科檢查、胸片、心電圖、血尿常規(guī)等檢查，若超聲提示為活胎則在患者手術(shù)前予以50 mg甲氨蝶呤（生產(chǎn)廠家：浙江大為藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20153288）進(jìn)行肌內(nèi)注射，等血β-HCG值降低50%、胚胎死亡之后再進(jìn)行手術(shù)。備開腹、備血準(zhǔn)備完成后，便行宮腔鏡檢查，先予以患者丙泊酚（生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093542）靜脈麻醉，再用5%的葡萄糖注射液（生產(chǎn)廠家：武漢濱湖雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20023347）進(jìn)行膨?qū)m，壓力為100 mmHg；用宮腔檢查鏡（生產(chǎn)廠家：沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司，型號：XG-5A型）觀察患者宮腔的形態(tài)、妊娠位置及孕囊大小，若發(fā)現(xiàn)孕囊完整，則可以先用環(huán)鉤破膜，并在子宮頸部注入10 U宮縮素（生產(chǎn)廠家：成都圣諾生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163002）和6 U垂體后葉素（生產(chǎn)廠家：南京新百藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32026637）；然后用刮匙緩慢搔刮宮腔內(nèi)的蛻膜，促使子宮進(jìn)行收縮，搔刮方向應(yīng)與宮頸管水平面平行，且力度不能過大，完成搔刮后，用刮匙慢慢將孕囊刮出，或者可以在搔刮蛻囊的時候順帶將孕囊刮出，能減少出血量。最后，緩慢置入宮腔鏡，仔細(xì)檢查是否有孕囊組織殘留，必要時可再次對病灶部位進(jìn)行搔刮，確保孕囊組織被清除干凈?；颊呷舫鲅^多，可在其宮腔下段的瘢痕部位留置氣囊尿管，并注入水，使病灶部位與水囊緊密接觸，止血壓迫24小時后取出。手術(shù)完成后，在患者宮頸注射1 mg/kg甲氨蝶呤（生產(chǎn)廠家：北京斯利安藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020227），并在術(shù)后進(jìn)行止血對癥、抗炎治療，需密切觀察患者的腹痛情況和陰道出血現(xiàn)象，術(shù)后3天復(fù)查其血β-HCG值，出院前進(jìn)行超聲復(fù)查，門診隨訪至血β-HCG值正常。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時間、平均出血量、住院時間及術(shù)后血β-HCG下降情況、病理情況、復(fù)查情況。采用容積法加面積法計算出血量，容積法:若患者出血量較多，則將血液吸至負(fù)壓吸引瓶中，倒入量杯測量。面積法:在宮頸口處放置紗布，按吸血面積、塊數(shù)來粗略估算，兩組數(shù)據(jù)相加。

2 結(jié)果

20例患者均無子宮穿孔、中轉(zhuǎn)開腹現(xiàn)象，且手術(shù)一次成功；術(shù)后復(fù)查患者病理均為絨毛組織；住院期間患者均無大出血、發(fā)熱、腹痛等嚴(yán)重并發(fā)癥；出院前經(jīng)超聲復(fù)查患者子宮并無異常。患者的手術(shù)時間、平均出血量、住院時間及術(shù)后血β-HCG下降情況，見表1。

表1 20例患者臨床治療指標(biāo)

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)并無特異性，故早期診斷容易與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤或?qū)m頸妊娠等相混淆，若出現(xiàn)誤診，在進(jìn)行清宮術(shù)、人流術(shù)時則會出現(xiàn)休克、大出血、子宮破裂、子宮切除等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響預(yù)后［3］。宮腔鏡檢查則有利于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治，通過宮腔鏡能非常清楚的辨別妊娠囊和胚囊種植部位的血管分布情況，進(jìn)而有效指導(dǎo)術(shù)者開展操作。本次研究的20例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者均予以宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治療，結(jié)果表明，所有患者均一次成功清除孕囊，術(shù)后3 d其血β-HCG值平均下降82.85%，住院期間無并發(fā)癥出現(xiàn)，且出院前復(fù)查子宮均無異常，表明手術(shù)成功率為100%。手術(shù)能夠一次性成功，便能縮短患者的手術(shù)時間、住院時間、血β-HCG值下降時間，并減少出血量，從而使患者身體恢復(fù)更快。此外，對于妊娠囊往宮腔生長、著床子宮肌壁厚度大于2 mm、胚胎死亡的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，該治療方式能夠針對性的進(jìn)行搔刮、清除，徹底清除妊娠囊并避免子宮破裂，安全性更高［4］。在宮腔鏡的指導(dǎo)下，清宮術(shù)的臨床適用范圍得以擴(kuò)展，即便是孕周短、孕囊小且血β-HCG值較低的患者也可采用該手術(shù)治療。本次研究中，有10例患者孕囊位于剖宮產(chǎn)的切口部位，均手術(shù)順利，且無并發(fā)癥出現(xiàn)，表明孕囊在切口處能直接行此方式治療；有3例患者經(jīng)過藥物預(yù)處理，同樣手術(shù)順利，無大出血、宮腔殘留現(xiàn)象；而有4例為混合性包塊、有6例被誤診為稽留流產(chǎn)、先兆性流產(chǎn)、早孕，后經(jīng)復(fù)查確診，手術(shù)同樣取得良好效果，患者術(shù)后3 d血β-HCG值下降已到達(dá)82.85%、降至正常平均15 d，表明該手術(shù)方式適用多種類型的患者，且安全性較好［5］。

綜上所述，宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)能幫助剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者徹底清除妊娠組織，且手術(shù)出血少、時間短，術(shù)后無并發(fā)癥，患者恢復(fù)更快，從而縮短其住院時間，是診治該病的有效手段。