楊鵬彪，楊子斌，趙偉，李林，彭光澤

(大理白族自治州人民醫(yī)院脊柱外科，云南 大理 671300)

創(chuàng)傷性寰枕脫位(occipitoatlantal dislocation，OAD)是一種罕見的、致命的、極不穩(wěn)定的枕頸交界區(qū)損傷，通常由交通事故、高墜傷等強烈暴力造成頸、延髓損傷及嚴重的齒狀韌帶、寰橫韌帶和十字韌帶損傷，容易導致患者猝死或出現(xiàn)嚴重的神經功能障礙[1-4]。BIackwood[5]在1908年首次報道創(chuàng)傷性寰枕關節(jié)脫位，該患者在呼吸機輔助呼吸下生存了34 h，死后尸檢發(fā)現(xiàn)頸脊髓嵌壓于枕大孔后緣與齒突之間。創(chuàng)傷性寰枕關節(jié)脫位傷后存活者相對罕見，多數(shù)患者因致命的腦干傷死于事故現(xiàn)場而未得到救治，所以很難留下臨床資料，文獻多為個案報道。國外報道1983年以前僅生存4例[6]；國內病例報道6篇共10例，接受手術治療的2例患者療效滿意[7-8]。枕頸固定融合可重建寰枕部穩(wěn)定性，為了保持頸椎的長期穩(wěn)定和防止致死性的事件發(fā)生，多數(shù)患者應施行枕骨到C2的后路內固定術[9]。對于絕大多數(shù)寰枕關節(jié)脫位的病例，后路枕頸融合術才是安全、可靠的治療方法[10-12]。2018年7月我院收治1例創(chuàng)傷性寰枕關節(jié)脫位患者，經后路枕頸固定融合治療取得了滿意的臨床效果，報告如下。

1 臨床資料

33歲女性患者女，車禍后頸部疼痛伴頸部活動受限8 h后送至我院。查體：面部左側下頜部可見約2 cm皮膚裂口，左側耳廓外耳道中段處0.5 cm皮膚小片狀撕脫、軟骨外露、滲血及局部血污。頸部左側可見散在皮膚挫傷及皮下瘀斑，四肢皮膚感覺麻木，四肢肌力Ⅳ級，頸椎活動受限，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)8分。雙側Hoffmann征(-)，膝腱反射、跟腱反射正常，雙側踝陣攣(-)，雙側Babinski征(-)。入院后行頸椎CT平掃+三維重建提示寰枕關節(jié)脫位，頸椎MRI檢查提示寰枕關節(jié)脫位，延髓、頸髓上段挫傷，咽后壁軟組織腫脹，C1～C2后縱結構軟組織水腫(見圖1)。初步診斷：(1)創(chuàng)傷性寰枕關節(jié)脫位；(2)頸髓損傷；(3)面部皮膚裂傷；(4)左側耳廓外耳道中段處皮膚小片狀撕脫。

圖1 牽引前影像學資料示寰枕關節(jié)脫位，咽后壁軟組織腫脹

入院后予面部皮膚裂傷清創(chuàng)縫合并脫水消腫、止痛等常規(guī)處理。同時行顱骨牽引術，牽引重量3.0 kg，牽引5 d后寰枕脫位較前稍復位(見圖2)。6 d后行后路枕頸固定融合術。術中使用頭架固定頭顱，在中立位顱骨牽引下，取枕后粗隆至C2棘突約12 cm后正中切口，顯露出枕后粗隆、寰椎后弓及樞椎椎板，顯露過程中以腦棉保護好寰樞椎椎弓間的靜脈叢及寰椎后弓外側段上方的椎動脈(見圖3)。然后去除牽引，防止因顱頸部極度不穩(wěn)導致頸髓進一步牽張損傷。暴露C1～C2椎弓，用小號骨膜剝離器向外側方分離到C2～C3關節(jié)處。用高速磨鉆于C2～C3關節(jié)中心的上約4 mm進針點磨開骨皮質開口，用手鉆以內斜10°～25°、向顱側斜25°向C2椎弓根的方向緩慢擰入，用探針探查釘?shù)浪谋诰鶠楣切院?，選取直徑3.5 mm長24 mm的萬向椎弓根螺釘擰入C2雙側椎弓根內。枕骨重建鋼板按寰枕生理曲度塑形后，將其用直徑3.5 mm經雙層皮質的皮質骨螺釘固定到枕后粗隆下方。將2枚鈦質連接棒按枕頸生理弧度塑形，枕骨板通過2枚塑形棒與樞椎椎弓根螺釘連接，頂絲擰緊加壓固定。用高速磨鉆在枕骨基底部、寰椎后弓的背面、樞椎椎板進行去皮質，用碘伏水和生理鹽水沖洗干凈，準備好植骨床；同時于雙側髂后上棘用刮勺挖取松質骨，先將髂骨顆粒骨均勻鋪于植骨床上，再用明膠海棉鋪于松質骨上。切口放置1根引流管，關閉切口?；颊呤中g過程順利，術中無脊髓和椎動脈損傷。耗時約130 min，術中出血100 mL。

圖2 牽引后CT示寰枕脫位較前稍復位 圖3 術中顯露出枕后粗隆、寰椎后弓及樞椎椎板

術后48 h拔除引流管，常規(guī)應用抗生素預防感染48 h。臥床3 d后佩戴頭頸胸支具下床活動。術后第1天復查CT示枕骨鋼板、樞椎椎弓根螺釘位置良好，寰枕關節(jié)基本復位。術后第3天患者四肢感覺正常，四肢肌力Ⅳ級，VAS評分4分。術后3個月復查枕骨鋼板、樞椎椎弓根螺釘位置良好，未發(fā)現(xiàn)斷釘，枕頸后方植骨床部分被吸收，枕頸關節(jié)部分融合(見圖4)?；颊咚闹杏X正常，四肢肌力Ⅴ級，VAS評分0分，頸椎旋轉功能輕度受限。術后1年復查枕骨鋼板、樞椎椎弓根螺釘位置良好，未發(fā)現(xiàn)斷釘，頸椎管未見狹窄，枕頸關節(jié)基本融合(見圖5)?；颊咚闹杏X正常，四肢肌力Ⅴ級，VAS評分0分，頸椎旋轉功能輕度受限。

圖5 術后1年X線片及CT示枕骨鋼板、樞椎椎弓根螺釘位置良好，未發(fā)現(xiàn)斷釘，頸椎管未見狹窄，枕頸關節(jié)基本融合

圖4 術后3個月X線片及CT示寰樞關節(jié)部分復位，枕骨鋼板、樞椎椎弓根螺釘位置良好

2 討 論

OAD是一種嚴重的寰枕部韌帶損傷性疾病，易造成頸、延髓交界區(qū)損傷，所以傷后生存者較少見，總死亡率57.8%，且在極少數(shù)的生存者中往往還存在呼吸依賴和四肢全癱等嚴重并發(fā)癥。OAD依據(jù)枕骨移位的方向分三型[13]：Ⅰ型為前脫位，枕骨髁相對于寰椎側塊向前移位，是最多見的類型，偶見單側脫位；Ⅱ型為縱脫位，枕骨髁相對于寰椎側塊垂直向上移位大于2 mm，多因牽拉損傷所致，由于枕骨與樞椎間的韌帶受到損傷，會同時發(fā)生寰樞椎間分離；Ⅲ型為后脫位，枕骨髁相對于寰椎側塊向后移位。臨床應用頸椎側位X線片診斷寰枕關節(jié)脫位的方法有Power比值法、Dublin法、Kaufman法和BAI-BDI法等，但有學者回顧以往病例時發(fā)現(xiàn)僅有部分病例可以采用上述方法進行診斷，一些患者不能用X線測量方法確診[14]，需要寰枕部CT及MRI檢查明確診斷。三維重建CT能早期診斷寰椎關節(jié)脫位，能更精確地確定寰枕關節(jié)的關系[15-16]。MRI對診斷神經病變和枕頸關節(jié)的排列很有價值[10，17]，能夠對韌帶結構及椎旁軟組織顯像，如椎前軟組織腫脹、脊髓水腫、硬膜下血腫等都能在MRI上得到很好的成像，提高了對韌帶及關節(jié)損傷診斷的敏感度，同時為早期、準確地診斷寰枕關節(jié)的損傷提供了有力的證據(jù)[18]。

目前OAD的主要治療方式包括保守治療、后路寰枕固定融合及后路枕頸固定融合三種方式。兒童因為愈合能力強，復位以后可采用保守治療，用Halovest制動以產生堅強的纖維愈合[7]。因成人損傷的韌帶通過保守治療往往難以達到滿意的效果，為了保持頸椎的長期穩(wěn)定和預防致死性事件發(fā)生，多數(shù)患者需要行后路寰枕或后路枕頸融合手術治療[9]。手術目的在于行枕頸或寰枕固定融合，從而避免局部不穩(wěn)造成頸脊髓損傷。術中透視頸椎正側位X線片難以判斷寰枕關節(jié)是否復位，復位反復調整容易造成頸脊髓損傷。寰枕水平椎管容積大，不易出現(xiàn)骨性狹窄造成脊髓損傷，脊髓的損傷是由寰枕節(jié)段不穩(wěn)定所致，因此脊柱穩(wěn)定對于寰枕關節(jié)脫位治療顯得更為重要[8]。國內有個案報道采用后路寰枕固定融合治療創(chuàng)傷性OAD患者取得滿意效果[7-8]。但不可否認寰枕固定融合手術中寰椎植釘風險極高，極易造成脊髓進一步損傷，甚至損傷延髓，影響呼吸功能。Rory等[19]報道了1例38歲女性患者，車禍后造成創(chuàng)傷性寰枕脫位引起右側肢體偏癱，經后路枕頸融合術取得滿意效果。枕頸固定融合雖然在一定程度上影響了頸椎活動度，但具有操作相對安全、簡便、固定可靠、植骨融合率高等優(yōu)點，可有效避免繼發(fā)性脊髓損傷。我們術中復位時采用布巾鉗鉗夾C2棘突下壓，助手上提顱骨牽引弓并輕輕左右稍旋轉并向尾側加壓達到復位，同時參考枕骨隆突同寰弓后結節(jié)、樞椎棘突保持一條水平線防止顱頸旋轉畸形。固定后取雙側髂骨泥植骨。本例患者通過枕頸固定融合隨訪3個月效果滿意。臨床上寰枕脫位病例極少，手術方式需進一步積累、檢驗。

隨著現(xiàn)代技術的進步，OAD病例報道較前明顯增多，但它仍然是一個高死亡、易漏診的疾病，改善患者死亡及預后風險的關鍵仍然是對該疾病的早期識別及診治。