鄭秋，肖世卓，李宇，王立志，楊洪彬

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646000)

急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的肩關(guān)節(jié)運動損傷，占肩關(guān)節(jié)損傷的9%～10%[1]，部分人群因無明顯癥狀未就醫(yī)，故發(fā)病率略低于實際發(fā)病率。急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要是直接暴力作用于肩部的外側(cè)，導(dǎo)致肩鎖韌帶的損傷，隨著外力強度的增加，喙鎖韌帶也會出現(xiàn)損傷甚至斷裂[2]。目前國際上的共識是Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型及癥狀持續(xù)、功能受限的RockwoodⅢ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者需要手術(shù)治療。隨著臨床研究的深入及材料學(xué)的發(fā)展，外科手術(shù)方式不斷地改善，術(shù)式種類繁多，臨床醫(yī)生對各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點缺乏整體認識，本文對急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的外科手術(shù)治療方法進行綜述。

1 解剖特點及損傷機制

肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰與鎖骨遠端組成，其內(nèi)有關(guān)節(jié)盤，周圍有關(guān)節(jié)囊。其穩(wěn)定由靜力裝置和動力裝置共同維持，肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和喙肩韌帶組成靜力穩(wěn)定裝置，三角肌和斜方肌組成動力穩(wěn)定裝置。肩鎖關(guān)節(jié)主要有上下、水平、旋轉(zhuǎn)三種運動方式。其中，鎖骨水平方向的穩(wěn)定性由肩鎖韌帶來維持，鎖骨垂直方向的穩(wěn)定由喙鎖韌帶來維持[3]。喙鎖韌帶又分為錐狀韌帶和斜方韌帶，錐狀韌帶呈后內(nèi)側(cè)走向，主要防止鎖骨過度向前、向上運動；斜方韌帶呈前外側(cè)走向，主要防止鎖骨過度向后運動。喙鎖韌帶在構(gòu)建肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中占85%的功能[4-5]。急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位可分為直接損傷和間接損傷，大部分急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是由于直接暴力作用于肩峰，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)囊損傷，隨著外力強度的加大，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶也會逐漸出現(xiàn)損傷，最終導(dǎo)致完全性的肩鎖關(guān)節(jié)脫位。臨床上也有報道間接的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，主要是由于摔倒時患側(cè)手臂撐地，力量延上肢傳導(dǎo)作用于肩胛骨，使肩胛骨上移損傷肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，而此時喙鎖韌帶處于松弛狀態(tài)，很少受到損傷[6]。

2 分型及手術(shù)指征

Rockwood分型[7]是國內(nèi)外最常用的分型，這種分型方式是在Tossy分型[8]上進一步總結(jié)細化而來的，共分六型。Ⅰ型：肩鎖關(guān)節(jié)挫傷，肩鎖韌帶部分損傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，X線檢查關(guān)節(jié)未見明顯異常，MRI檢查可見肩鎖關(guān)節(jié)損傷；Ⅱ型：肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，肩鎖韌帶斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)囊破裂，喙鎖韌帶中斜方韌帶損傷，X線顯示喙鎖間隙較正常增加<25%；Ⅲ型：肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，三角肌筋膜挫傷，斜方肌止點撕裂，鎖骨遠端在水平方向與垂直方向均不穩(wěn)定，X線顯示喙鎖間隙較正常增加25%～100%；Ⅳ型：是一種少見的完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時伴有鎖骨遠端向后移位進入或穿出斜方?。虎跣停簽橥耆约珂i關(guān)節(jié)脫位，伴鎖骨垂直向上方移位，鎖骨位于皮下，肩胛骨喙鎖間隙垂直方向移位較正常增加100%～300%；Ⅵ型：為完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，伴鎖骨遠端向下脫位，鎖骨位于喙突下、聯(lián)合腱后，此分型較少見。國內(nèi)外對于Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型需要行手術(shù)治療已達成共識。Rockwood Ⅲ型是否手術(shù)仍有爭議，多數(shù)學(xué)者認為在保守治療一段時間后，除癥狀持續(xù)、功能受限的患者，其余患者均應(yīng)選擇非手術(shù)治療[9]。Korsten等[10]通過文獻分析后指出積極運動的年輕人接受手術(shù)治療有輕微的優(yōu)勢。

3 手術(shù)方式

目前，臨床上有多達100余種肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療方式，但對于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的“金標準”仍缺乏共識。肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)原則是通過固定喙突與鎖骨的相對位置，使韌帶瘢痕愈合，最終達到韌帶重建的效果。最初的手術(shù)方式包括克氏針內(nèi)固定、喙鎖螺釘和鋼絲內(nèi)固定等。隨著臨床研究的深入，肩鎖關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié)的理念逐漸深入人心，早期剛性固定的手術(shù)弊端也逐漸顯現(xiàn)，克氏針內(nèi)固定等手術(shù)方式逐漸被淘汰。隨后鎖骨鉤鋼板固定逐漸流行，但重建后的微動效果是鋼板本身產(chǎn)生，并不能替代鎖骨原本的微動效果，仍存在部分局限。目前，越來越多的臨床醫(yī)生開始嘗試重建喙鎖韌帶達到復(fù)位的目的。

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位內(nèi)固定 肩鎖關(guān)節(jié)脫位最早期手術(shù)治療方式包括克氏針、喙鎖螺釘和鋼絲內(nèi)固定等[11-12]，該類方法主要是通過固定喙鎖間距，為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊的修復(fù)提供穩(wěn)定的環(huán)境，等待關(guān)節(jié)周圍韌帶瘢痕愈合后取出內(nèi)固定，達到修復(fù)的目的。其中，克氏針分為單克氏針、交叉克氏針、克氏針張力帶及防滑克氏針等。這類手術(shù)費用較低，操作簡便，但術(shù)后需常規(guī)肩關(guān)節(jié)懸吊制動，影響關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，術(shù)后易發(fā)生凍結(jié)肩。且忽略了肩鎖關(guān)節(jié)是個微動關(guān)節(jié)，術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定斷裂、松動脫落、螺釘移位、骨溶解等并發(fā)癥。故此方法逐漸被淘汰。喙鎖螺釘是通過切開復(fù)位內(nèi)固定的方式固定喙突與鎖骨，達到解剖重建，此方法與克氏針內(nèi)固定類似，同樣忽略了肩鎖關(guān)節(jié)的微動功能，術(shù)后并發(fā)癥較多，目前臨床較少用。鋼絲內(nèi)固定是切開復(fù)位下醫(yī)用鋼絲環(huán)扎鎖骨和喙突，擰緊鋼絲固定喙鎖間距，此方式操作簡單、取材簡便，允許肩鎖關(guān)節(jié)的微動，術(shù)后3個月后需取出鋼絲，但有發(fā)生術(shù)中損傷重要血管、術(shù)后鋼絲斷裂、對喙突切割作用、復(fù)位丟失以及異位骨化等并發(fā)癥的風(fēng)險。隨著材料技術(shù)的發(fā)展，鈦纜逐漸取代了鋼絲，鈦纜優(yōu)點在于彈性固定與剛性固定相結(jié)合，后期材料不易于老化。相比于鋼絲，鈦纜大大降低了斷裂的風(fēng)險，并且具有良好的生物兼容性，無需二次取出，不妨礙MRI檢查。王建云等[13]通過鈦纜重建喙鎖韌帶取得了較好的臨床效果。但同鋼絲內(nèi)固定相比，鈦纜仍不能完全避免對喙突的切割作用，仍有復(fù)位失效的風(fēng)險，手術(shù)過程中仍有可能損傷臂叢神經(jīng)及重要血管。

3.2 鎖骨鉤鋼板 鎖骨鉤鋼板目前在臨床上的應(yīng)用較廣泛，主要是通過將鉤鋼板的跨關(guān)節(jié)鉤放置于肩峰下，鋼板放置于鎖骨遠端，在復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后，螺釘固定鋼板，達到復(fù)位的目的。該手術(shù)方法有較好的臨床短期療效。鎖骨鉤鋼板的跨關(guān)節(jié)鉤在肩峰下方是游離的，可在肩峰孔中滑動，可以達到一定的微動效果，有著良好的穩(wěn)定性。但其微動效果有限，且長時間反復(fù)與關(guān)節(jié)摩擦易產(chǎn)生肩峰下撞擊綜合征，引起疼痛癥狀。其余潛在并發(fā)癥也較多，包括肩峰下骨溶解、鋼板周圍骨折、鋼板斷裂、螺釘松動、鎖骨遠端骨溶解、關(guān)節(jié)炎、取出后復(fù)位丟失等[14-15]。吳曉明等[15]研究表明，6.25%的人取出鉤鋼板后再脫位。此外，根據(jù)患者實際情況選擇合適的鉤鋼板，是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的有效手段。Li等[16]通過研究表明，與0°鉤板治療的患者相比，接受15°鉤板治療的患者術(shù)后肩部功能改善較早，患者疼痛較少，術(shù)后恢復(fù)較好。Hung等[17]通過研究表明，具有不同鉤角的鎖骨鉤板可在鎖骨和肩峰中引起不同的生物力學(xué)行為。俞杭平等[18]研究表明，使用插入式鉤鋼板有利于縮短手術(shù)時間、縮小手術(shù)切口、減少術(shù)后潛在并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，提高手術(shù)技術(shù)、根據(jù)每個患者實際情況選取合適的鎖骨鉤鋼板、科學(xué)合理的術(shù)后康復(fù)鍛煉和適當時機取出內(nèi)固定，可以有效地增加手術(shù)效果，并將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率降到最低。

3.3 韌帶重建 目前，越來越多的外科醫(yī)生嘗試重建喙鎖韌帶，達到肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位的目的。其中，按照是否重建韌帶止點可將手術(shù)方式分為解剖重建和非解剖重建。Weaver-Dunn技術(shù)[19]是最經(jīng)典的非解剖重建術(shù)式，通過切除遠端鎖骨轉(zhuǎn)移喙肩韌帶至鎖骨遠端，達到減輕疼痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)的目的。該手術(shù)方式極少單獨使用，多與其他手術(shù)方式聯(lián)合使用，用于治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。孫策勇和朱以明等[20]應(yīng)用鎖骨遠端切除聯(lián)合腱外側(cè)半反轉(zhuǎn)輔助異體肌腱移植重建喙鎖韌帶，取得了較好的臨床效果。也有學(xué)者[21-22]改良了Weaver-Dunn技術(shù)，提供了新的思路與觀點。

解剖重建是通過模擬錐狀韌帶及斜方韌帶的解剖走形，在喙突上鉆1個骨道，然后分別重建韌帶的鎖骨止點，解剖重建錐狀韌帶和斜方韌帶。有的臨床醫(yī)生則是僅在鎖骨上鉆取一個骨道，在鎖骨和喙突間重建1根韌帶，這種方式并不是嚴格意義上的解剖重建。Hegazy等[23]用自體腱移植物解剖重建喙鎖韌帶，可以更好地減少疼痛，消除后遺癥，并改善功能和力量。王嘉寧[24]在不鉆取骨道的情況下，應(yīng)用鋼絲固定鎖骨與喙突使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，同時將喙突聯(lián)合腱部分轉(zhuǎn)移重建喙鎖韌帶，短期內(nèi)提供穩(wěn)定環(huán)境，早期臨床效果良好。

隨著材料科技的發(fā)展，人工材料得到了極大的運用。Wei等[25]在切開下使用三Endobutton鋼板聯(lián)合縫線解剖重建喙鎖韌帶，15例患者取得了87%的優(yōu)良率。Struhl等[26]使用雙帶袢Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶，也獲得滿意的臨床效果。相關(guān)文獻[25]研究表明，喙鎖韌帶解剖重建臨床療效優(yōu)于非解剖重建。Le Hanneur等[27]解剖測量了6具新鮮冰凍尸體肩關(guān)節(jié)相關(guān)參數(shù)，證實了使用喙肩韌帶和聯(lián)合腱的外半側(cè)腱對喙鎖韌帶進行三束重建的可能性，然而，在臨床上使用之前必須對重建結(jié)構(gòu)的強度進行生物力學(xué)評估。

3.4 肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 隨著微創(chuàng)概念的推廣，越來越多的臨床醫(yī)生逐漸開展關(guān)節(jié)鏡下重建喙鎖韌帶這一類術(shù)式。扶世杰等[28]在肩關(guān)節(jié)鏡下，對比切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療64例Rockwood Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定遠期疼痛改善優(yōu)于鎖骨鉤鋼板。Hashiguchi等[29]在肩關(guān)節(jié)鏡下使用人工韌帶重建喙鎖韌帶，取得了良好的臨床效果。肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有微創(chuàng)外科手術(shù)的優(yōu)點，手術(shù)創(chuàng)傷較小，臨床恢復(fù)較快，但手術(shù)費用較高，手術(shù)需要的技巧較難把握，需要臨床醫(yī)生經(jīng)過反復(fù)多次練習(xí)并熟練掌握相關(guān)技術(shù)后才能開展這類手術(shù)。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式種類繁多，單一的手術(shù)方式并不能達到最好的臨床效果。隨著對疾病發(fā)病機制認識的深入、生物力學(xué)研究的不斷加深、臨床醫(yī)生手術(shù)技巧的熟練，許多臨床醫(yī)生采取不同手術(shù)方式相結(jié)合的方式，取長補短，減少術(shù)后并發(fā)癥，達到最佳的臨床療效。Bin等[30]使用TightRope裝置在肩關(guān)節(jié)鏡下固定治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得了滿意效果。趙立連等[31]在全鏡下應(yīng)用雙Endobutton紐扣鋼板治療8例肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后Constant評分平均為93.9分，術(shù)后6個月復(fù)查未見脫位。

4 展 望

總的來說，RockwoodⅥ、Ⅴ、Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位仍需手術(shù)治療，癥狀持續(xù)、功能受限的RockwoodⅢ型患者也需要手術(shù)治療。但國內(nèi)外的手術(shù)方式繁多，尚未存在一種公認的最佳的手術(shù)方式。目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療逐漸從剛性固定向彈性固定發(fā)展，從切開復(fù)位向關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，肩鎖關(guān)節(jié)的解剖重建以及恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的微動功能被越來越多的臨床醫(yī)生關(guān)注，提高手術(shù)效果以及減少術(shù)后并發(fā)癥依舊是永恒主題。然而，在解剖重建韌帶的生物力學(xué)研究、重建后長期隨訪模型的建立以及對肩鎖關(guān)節(jié)不同需求的人個體化重建方面尚在初步階段，仍然需要更系統(tǒng)、全面、深入的研究。