覃一玲 盧發(fā)勇 馮百鈞 陳亮波 蘇有華

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）屬于冠心病中較為嚴重的類型，主要是由于冠狀動脈急性閉塞，供血急劇減少，中斷使得心肌持久而嚴重的缺血，導致心肌壞死，治療根本在于早期恢復已經(jīng)閉塞的冠狀動脈血流［1］。對于這類患者早期溶栓治療效果良好，能夠提高血管再通率，因此早期發(fā)現(xiàn)并住院，加強院前處理，能夠恢復心肌血液灌注［2］。急性心肌梗死患者在發(fā)病1 h 內(nèi)溶栓是治療黃金時間，最佳時間是2-4 h，能夠降低患者病死率。本研究回顧性分析基于微信平臺對STEMI 患者的影響，研究利用通訊遠程方法如何最大限度的縮短院前溶栓的時間，縮短治療的時間耽擱，實現(xiàn)盡可能快的再灌注治療，優(yōu)化治療效果，增加治療獲益程度，通過聯(lián)合血運重建，優(yōu)化治療步驟，進一步減少急性心肌梗死的病死率及病殘率進行觀察研究［3］，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇我院和緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)院廣西桂東人民醫(yī)院2016 年9 月-2018 年9 月期間收治的75 例急性ST 段抬高型心肌梗死患者，其中收治的25 例直接入院溶栓患者作為對照組，經(jīng)微信平臺院前溶栓病例組25 例作為研究組A，轉院PCI 組作為研究組B。（1）納入標準：①均確診為急性ST 段抬高型心肌梗死；②新發(fā)生的缺血性心電圖動態(tài)演變；缺血性胸痛癥狀超過30 min；④均知情本文研究內(nèi)容。（2）排除標準：①合并其他嚴重疾病者；②合并惡性腫瘤。其中對照組：男15 例，女10 例，年齡為57-75 歲之間，平均年齡為（64.12±3.54）歲；體質(zhì)指數(shù)22-29 kg/m2，平均為（26.54±1.54）kg/m2。研究組A：男17 例，女8 例，年齡為57-75 歲之間，平均年齡為（64.45±3.21）歲；體質(zhì)指數(shù)22-29 kg/m2，平均為（26.34±1.21）kg/m2。研究組B：男15 例，女10 例，年齡為57-74 歲之間，平均年齡為（64.56±3.24）歲；體質(zhì)指數(shù)22-29 kg/m2，平均為（26.56±1.23）kg/m2。上述患者基本資料之間，無差異，P＞0.05，可進行研究。

1.2 方法STEMI 診斷參照2015 年《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］：心肌標志物高于參考值上限并有以下至少1 項心肌缺血的證據(jù)：（1）心肌缺血臨床癥狀。心電圖2 個或以上相鄰導聯(lián)ST 段抬高≥0.1 mV、新發(fā)左束支傳導阻滯或出現(xiàn)病理性Q 波；（3）影像學證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。PPCI 指發(fā)病時間＜12 h 或發(fā)病時間＞12 h 但＜24 h 伴胸痛持續(xù)不緩解、心電圖動態(tài)改變、合并血流動力學不穩(wěn)定，接受PCI 治療。排除標準：（1）嚴重肝、腎、腦疾病，肥厚型心肌病，擴張型心肌病，以及腫瘤晚期患者；（2）院內(nèi)發(fā)病的STEMI患者；救治時效性指標缺失的患者。啟動急性心肌梗死一般處理和藥物治療：（1）監(jiān)護；（2）吸氧；（3）建立靜脈通路；（4）抗血小板，阿司匹林+氯吡格雷；（5）抗凝治療低分子肝素皮下注射；（6）調(diào)脂治療；（7）β 受體阻滯劑；（8）ACEI。所有均無溶栓禁忌癥，在接診前完成心電圖檢查明確急性心肌梗死診斷，嚼服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078）300 mg，維持劑量在每日100 mg，氯吡咯雷300 mg，維持劑量在每日75 mg。并注射5000 U 肝素鈉沖擊靜脈注射，每間隔12 h 注射一次，共注射5-7 天。研究組選用尿激酶（武漢人福藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021793）150 萬單位，在30 min 內(nèi)靜脈滴注結束。或靜脈推注瑞替普酶（昂德生物藥業(yè)有限公司，國藥準字S20030095）18 mg，半小時后靜脈推注18 mg，在2-3 min 內(nèi)緩慢靜脈注射，必須避免靜脈旁注射。微信平臺的建立：我院胸痛院前急救群（急性心肌梗死院前急救群）、心電圖快速診斷交流群、急診轉運群、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療聯(lián)合體微信群，以及廣西桂東人民醫(yī)院胸痛微信平臺。在微信群之間實現(xiàn)開放、雙向信息交流，實現(xiàn)快速診斷和治療，在轉運過程中實施實時觀察和指導。

1.3 觀察指標再灌注時間［5］：發(fā)病至到達醫(yī)院大門的時間（S-D 時間）、進入醫(yī)院大門至球囊擴張時間（D-B 時間）。S-D 時間≤180 min 為S-D 時間達標；D-B 時間≤90 min 為D-B 時間達標。觀察指標及事件：主要指標為患者的救治時效性指標，包括S-D 時間、D-B 時間、急性心肌梗死診斷延擱時間、發(fā)病到再灌注時間；治療前后的左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、二尖瓣口舒張早期最大流速與舒張末期最大流速比率（E/A）。

1.4 統(tǒng)計學處理本研究采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對本文數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（±s）表示，采用方差檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者干預前后的心功能情況見表1。

2.2 三組患者救治時間研究組A 極大減少了急性心肌梗死診斷延擱時間，從發(fā)病到再灌注時間顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表2。

表1 三組患者干預前后的心功能［n=25，（±s）］

表1 三組患者干預前后的心功能［n=25，（±s）］

注：與研究組A 比較，*P＜0.05。

組別對照組研究組A研究組B LVEDD（mm）治療前45.52±6.15 45.45±6.85 45.21±6.45 E/A治療后40.65±5.44*35.65±4.54 39.45±4.45*LVEF（%）治療前35.55±2.33 35.45±2.22 35.52±2.42治療后40.56±2.33*45.44±1.55 41.23±1.89*治療前1.05±0.11 1.04±0.12 1.03±0.11治療后1.09±0.07*1.46±0.05 1.12±0.06*

表2 三組患者救治時間［n=25，（min）］

3 討 論

急性心肌梗死首要救治任務主要在于早期治療，并充分持續(xù)開通梗死相關性血管，挽救瀕死心肌，STEMI 患者的救治具有明顯的時間窗，救治效果有很強時間依賴性，約50% 的死亡發(fā)生在發(fā)病后1 h 內(nèi)。隨著近年來相關技術不斷發(fā)展的，但靜脈溶栓治療具有簡單、快速的優(yōu)點［6］。但在相關基層醫(yī)院，由于醫(yī)療條件較差，患者無法及時PCI 治療，藥物溶栓治療成為首選方式。而有效的院前急救能夠降低患者并發(fā)癥，我國院前急救相關工作扔處于起步階段，需要尋找有效的方式，確保患者能夠在第一時間獲得治療［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，微信平臺的急性心肌梗死院前溶栓組與自行來院組的患者比較，和轉院組D-B 時間分別縮短約22.0 和30.0 min，與既往研究結果一致。轉院組是“加強版”救護車，在到達醫(yī)院前已完善心電圖檢查，且患者及家屬對介入治療已知情同意，開啟院內(nèi)綠色通道，并啟動導管室，實現(xiàn)院前急救和院內(nèi)綠色通道的無縫銜接，顯著縮短院內(nèi)延誤。自行來院患者在就診過程中增加了不確定性。但隨著各地胸痛中心的建立，STEMI 患者院內(nèi)救治流程已不斷優(yōu)化，在此基礎上再縮短院內(nèi)延誤較為困難。相關研究亦表明，隨著院內(nèi)救治效率的大幅提高，進一步縮短D-B 時間并不能降低STEMI 患者的病死率。進一步提高救治效率，需將目標轉移至院前延誤。 縮短心肌總缺血時間是胸痛中心和區(qū)域協(xié)同救治體系建立的目的。既往研究發(fā)現(xiàn)，PCI 治療每延遲30 min，STEMI 患者病死率將增加7.5%［8］。本研究結果表明，與自行來院組和轉院組相比，微信平臺的急性心肌梗死院前溶栓組患者心肌總缺血時間顯著縮短。由于我國現(xiàn)階段醫(yī)療資源分布不均，基層醫(yī)療不發(fā)達，區(qū)域協(xié)同救治體系遵循就近原則。極大減少了急性心肌梗死診斷延擱時間，從發(fā)病到再灌注時間顯著縮短。用微信平臺進行遠程診斷和治療，提高了遠程會診和指導治療的效率；在轉運過程中實施實時觀察和指導，提高了院前溶栓的安全性。借助微信平臺對AMI 快速遠程診斷，盡早進行院前溶栓，可顯著縮短STEMI 患者心肌總缺血時間，提高救治時效性。將會極大提高我縣AMI 患者再灌注治療的比率，減少患者死亡率，減少心力衰竭的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于微信平臺的急性心肌梗死院前溶栓，使用微信平臺進行遠程診斷和治療，可顯著縮短STEMI 患者心肌總缺血時間，提高救治時效性。提高了遠程會診和指導治療的效率；在轉運過程中實施實時觀察和指導，提高了院前溶栓的安全性。