肖海浩 湯春梅 蘇鐸華 張琳 李天義 張言斌

肺曲霉菌球是指在既往存在肺部空洞性疾病中，存在一個(gè)單發(fā)真菌球［1］，在我國(guó)多繼發(fā)于肺結(jié)核空洞?？┭浅Ｒ姲Y狀，反復(fù)的咯血，甚至突發(fā)致命性大咯血，經(jīng)常就診于急診，有時(shí)候造成臨床診治的困難。近年來隨著臨床的重視，越來越多的病例被發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡體現(xiàn)了在其診斷中重要的價(jià)值。 現(xiàn)對(duì)廣州市胸科醫(yī)院內(nèi)科三區(qū)2019 年1 月到2020 年5 月期間，行支氣管鏡檢查確診為肺結(jié)核空洞繼發(fā)曲菌球的97例病例資料分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料確診為肺結(jié)核空洞繼發(fā)曲菌球的97 例患者（非活動(dòng)性肺結(jié)核92 例，活動(dòng)性肺結(jié)核5 例），男性83 例，女性14 例；年齡22-79 歲，平均年齡（51.9±13.2）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1 肺結(jié)核的診斷符合《WS288-2017 肺結(jié)核診斷》強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2.2 肺曲菌球的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考?xì)W洲臨床微生物學(xué)和感染性疾病聯(lián)合會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ESCMID/ERS，2016）的慢性肺曲霉病（Chronic pulmonary aspergillosis，CPA）臨床診療指南［1］。

1.3 研究方法對(duì)97 例患者的相關(guān)臨床資料，影像學(xué)特點(diǎn)，支氣管鏡下特征及檢查結(jié)果等采用回顧性的分析方法進(jìn)行總結(jié)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較不同方法的陽性率，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)97 例患者，病程3 月-50 年，主要臨床表現(xiàn)為：咳嗽、咯痰93 例（95.88%）；咯血81例（83.50%），咯血量從少許血痰-1500 ml/次不等；胸悶、氣促25 例（25.77%）；發(fā)熱12 例（12.37%）；胸痛2 例（2.06%）。

2.2 影像學(xué)特點(diǎn)所有患者行胸部CT 檢查，影像學(xué)都具有肺結(jié)核的表現(xiàn)特點(diǎn)：有斑片、斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)、塊狀、條索陰影及空洞等；曲菌球表現(xiàn)為空洞內(nèi)低密度結(jié)節(jié)影，有“空氣新月征”的53 例（54.64%），表現(xiàn)為片狀病灶中低密度影與空洞壁有可疑縫隙的22 例（22.68%），表現(xiàn)為空洞壁欠光滑的17 例（17.53%），表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或球形低密度影，未見明顯透光區(qū)的5 例（5.15%）。其中單發(fā)空洞內(nèi)曲菌球86 例，多發(fā)空洞內(nèi)曲菌球11 例。

2.3 支氣管鏡檢查97 例患者，鏡下見79.38%（77/97）存在有不同程度的支氣管疤痕狹窄，空洞所在相應(yīng)葉段支氣管粘膜充血、水腫61.86%（60/97），偽膜樣白苔5/15%（5/97），糜爛、潰瘍4.12%（4/97），壞死物完全或不完全堵塞氣道4.12%（4/97），肉芽腫樣改變3.09%（3/97），粘液栓3.09%（3/97）。支氣管鏡直接進(jìn)入空洞68 例（70.10%），大部分洞壁粘膜充血、腫脹，洞內(nèi)灰褐色或土黃色壞死物及分泌物積聚，壞死物形態(tài)可表現(xiàn)為完全或不完全填充空洞、活動(dòng)性球形或橢圓體、附壁結(jié)節(jié)、一個(gè)或多個(gè)塊狀堆積等形式。未能找到空洞開口的29 例（29.90%）。

2.4 支氣管鏡相關(guān)檢查結(jié)果見表1。

表1 支氣管鏡不同檢測(cè)方法陽性結(jié)果比較

3 討 論

3.1 肺結(jié)核空洞繼發(fā)曲菌球的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)缺乏特異性肺結(jié)核空洞繼發(fā)曲菌球是CPA 中最常見的一種的形式，癥狀多種多樣，本研究中83.50%的病例有咯血，這是最常見的癥狀。本組病例影像學(xué)改變，表現(xiàn)有“空氣新月征”53 例（54.64%），這是肺結(jié)核空洞繼發(fā)曲霉菌感染具有特點(diǎn)的影像特征。但肺結(jié)核空洞內(nèi)的干酪壞死組織、血塊或洞壁上較大的血管瘤都有可能表現(xiàn)出“空氣新月征”，其診斷價(jià)值有限，缺乏特異性［3］，如果不結(jié)合臨床認(rèn)真分析，很容易導(dǎo)致誤診和漏診。

3.2 支氣管鏡檢及活檢的價(jià)值肺結(jié)核空洞繼發(fā)曲菌球，支氣管鏡下空洞內(nèi)灰褐色或土黃色壞死物以不同形態(tài)存在，具有一定的特征性，鏡下可做出大致判斷，但應(yīng)注意與肺結(jié)核空洞內(nèi)的干酪樣壞死物、鈣石及并發(fā)其他細(xì)菌感染時(shí)洞壁附著壞死組織等鑒別，通過病理活檢才能做出最終結(jié)論。本組病例中支氣管鏡能直接進(jìn)入空洞的68例全部都在直視下活檢并獲得病理的確診，反應(yīng)了鏡下找到空洞開口的重要性。由于大部分病例存在有支氣管疤痕狹窄或腫脹性狹窄，部分空洞開口位于6 級(jí)以下支氣管，因此常規(guī)支氣管鏡（外徑4.9 mm）難以到達(dá)。對(duì)于這類病人，盡可能使用超細(xì)支氣管鏡（外徑2.8 mm）或細(xì)支氣管鏡（外徑3.9 mm）檢查，可以達(dá)到5 級(jí)以下支氣管腔，盡大可能探明病灶路徑，到達(dá)空洞內(nèi)，進(jìn)行觀察、活檢等操作。部分病例鏡檢過程中存在活動(dòng)性出血，這是未能進(jìn)行活檢的原因之一。雖然組織病理活檢是診斷CPA 的金標(biāo)準(zhǔn)，但支氣管鏡下病理活檢受上述因素影響，有一定的局限性，無法全部有效地進(jìn)行。

3.3 BALF-GM 及BALF 真菌培養(yǎng)的價(jià)值本研究中BALF-GM 陽性率92.78%（90/97），高于病理活 檢 及BALF 培 養(yǎng) 陽 性 率（P＜0.05），顯 示 出BALF-GM 檢測(cè)是診斷肺結(jié)核空洞繼發(fā)曲菌球的有效方法。GM 是曲霉菌特有的細(xì)胞壁多糖的成分，曲霉菌在生長(zhǎng)、組織侵襲過程中，GM 被釋放到血液循環(huán)和局部病灶，因此BALF-GM 檢測(cè)可為肺曲霉病的診斷提供參考［4］，在CPA 診斷價(jià)值上，BALF-GM 比 血 清GM 更 有 效［1，5］。對(duì) 于CPA 患者，部分病例無法進(jìn)行有效的病理活檢，此時(shí)BALF-GM 是重要的一個(gè)診斷手段。但也應(yīng)注意某些藥物和食品可導(dǎo)致BALF-GM 檢測(cè)的假陽性，單純靠BALF-GM 檢測(cè)結(jié)果難以區(qū)分是肺部曲霉菌感染還是曲霉菌、青霉菌定植，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)檢查等作判斷［6］。合格的痰標(biāo)本培養(yǎng)連續(xù)2 次分離到同種曲霉菌，BALF 單次培養(yǎng)陽性，可作為診斷肺曲霉病的微生物學(xué)依據(jù)［7］。曲霉菌廣泛存在，正常人的上呼吸道、口腔等部位均可寄生，曲霉孢子體積很小，可在空氣中懸浮，因此痰標(biāo)本易受到污染，培養(yǎng)曲霉菌陽性不能區(qū)分是否為外界污染。肺結(jié)核空洞繼發(fā)曲菌球，由于存在支氣管狹窄或堵塞等因素，空洞引流不暢，痰培養(yǎng)曲霉菌陽性率明顯降低。而BALF 通過直接對(duì)病灶的局部灌洗，避免了痰檢的上述缺點(diǎn)，使培養(yǎng)的陽性率明顯提高。本組病例BALF 培養(yǎng)曲霉菌陽性率59.79%（58/97），低于病理活檢及BALF-GM 陽性率（P＜0.05），雖然陽性率偏低，但優(yōu)點(diǎn)在于能明確具體曲霉菌感染類型，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，臨床可有針對(duì)性地抗真菌治療［8］，同時(shí)抗真菌治療過程中，培養(yǎng)如持續(xù)陽性，還可提示有曲霉菌耐藥的可能。因此BALF 真菌培養(yǎng)對(duì)CPA的臨床診治仍有著重要的參考價(jià)值。

綜上所述，肺結(jié)核空洞繼發(fā)曲菌球，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查缺乏特異性，支氣管鏡檢查可以直視病變，提供重要的診斷線索，聯(lián)合鏡下活檢、BALF-GM 試驗(yàn)、BALF 真菌培養(yǎng)等檢查，可起到相互補(bǔ)充的作用，避免單一檢查方法的局限性，可明顯提高診斷的陽性率，對(duì)確診起到?jīng)Q定性的作用。