卓少偉 黃柳軍 師少春 張準(zhǔn)儀 林小義 蔡樹嘉 秦康威 郭少雷

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡手術(shù)也被應(yīng)用于原發(fā)性高血壓性腦出血（HICH）的治療［1］。與傳統(tǒng)的開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡治療HICH 有更好的療效和安全性［2，3］。但內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)HICH 患者預(yù)后的影響缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)［4］。本文探討神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合球囊導(dǎo)管經(jīng)小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療HICH 的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的高血壓病史；②均有不同程度意識(shí)障礙，肢體偏癱，瞳孔對(duì)光反應(yīng)減弱或遲頓，但均未發(fā)生瞳孔散大；③腦出血量＞30 ml；④舒張壓＞90 mmHg，收縮高壓＞150 mmHg；⑤急診手術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、靜脈畸形或腫瘤相關(guān)的繼發(fā)性腦出血。2018 年5 月至2019 年12 月陸豐市人民醫(yī)院神經(jīng)外科與中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科合作收治的符合研究要求的患者共50 例，以神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的25 例為研究組，以小骨窗開顱顯微鏡下清除血腫治療的25 例為對(duì)照組。對(duì)照組中男性15 例，女性10 例；年齡29-72 歲，平均年齡（40.2±13.5）歲；服用抗血小板藥3 例；術(shù)前GCS 評(píng)分（8.6±1.4）；出血部位發(fā)生在基底節(jié)殼核12 例、內(nèi)囊6 例、外囊5 例、頂葉2 例，平均出血量是（55.3±16.6）ml；入院至手術(shù)平均時(shí)間（14.9±10.1）小時(shí)，治療均執(zhí)行兩組患者的臨床特征見表1。研究組中男性18 例，女性7 例；年齡32-78 歲，平均年齡（44.7±15.2）歲；服用抗血小板藥2 例；術(shù)前GCS 評(píng)分（9.4±1.8）；出血部位與對(duì)照組相同，平均出血量是（56.2±15.8）ml；入院至手術(shù)平均時(shí)間（16.8±10.4）小時(shí)；兩組術(shù)前一般資料比較無明顯差異（P均＞0.05），資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法（1）對(duì)照組：采用常規(guī)小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)。采用全身麻醉、直切口或弧形切開、直徑3 cm 的小骨窗開顱，“+”字形或弧形切開硬腦膜，挑開蛛網(wǎng)膜，沿腦溝回處或經(jīng)皮層造瘺用小腦壓板牽開顯露顱內(nèi)血腫，顯微鏡（德國Zeiss 公司，型號(hào)：s88）下清除顱內(nèi)血腫并作止血，修補(bǔ)硬腦膜，酌情放置引流管，回納骨瓣并固定。（2）研究組：采用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合球囊導(dǎo)管經(jīng)小骨窗微創(chuàng)手術(shù)?；颊呷砺樽砗?，患者術(shù)前頭顱CT 掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D slicer 4. 8. 1 軟件進(jìn)行顱內(nèi)血腫重建，確定腦內(nèi)血腫體表投影，盡量選擇功能盲區(qū)的皮層，設(shè)計(jì)長(zhǎng)約5 cm 的手術(shù)入路直切口，行骨瓣直徑為2.5-3 cm 的小骨窗開顱。“+”字形剪開硬腦膜后，避開重要血管區(qū)，挑開蛛網(wǎng)膜，沿腦溝回處用球囊導(dǎo)管向血腫中心方向逐步深入并擴(kuò)張撐開腦溝回，置入配套管狀腦壓板（深圳市擎源醫(yī)療有限公司，型號(hào)：QKS-1800002）到達(dá)血腫擬定中心靶點(diǎn)部位。置入德國STORZ 公司30°或0°神經(jīng)內(nèi)鏡觀察鏡，37℃溫生理鹽水沖洗血腫腔，吸引器小心吸除血腫，注意避免強(qiáng)力牽拉血腫，在血腫腔范圍內(nèi)反復(fù)沖洗并吸除血腫；更換不同角度的神經(jīng)內(nèi)鏡，清除無法直視到的死角處血腫，對(duì)活動(dòng)性出血應(yīng)用雙極電凝止血，不強(qiáng)求清除粘連腦組織的血凝塊，液體明膠噴灑創(chuàng)腔，創(chuàng)面覆蓋止血紗。血腫腔酌情放置引流管，術(shù)畢縫合硬膜，回納骨瓣并固定。術(shù)后ICU 監(jiān)護(hù)，控制血壓于130-140/80-90 mmHg。

1.3 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等。（2）神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)：如GCS 評(píng)估病人意識(shí)障礙程度、NIHSS 評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況、改良Rankin Scale 評(píng)分量表（MRS）評(píng)估患者殘疾程度或獨(dú)立能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

25 例患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后1-3 d 內(nèi)復(fù)查頭顱CT，血腫基本完全清除者20 例（術(shù)后第一次復(fù)查CT 血腫量＜5 ml），少許殘留者5 例（術(shù)后第一次復(fù)查CT 血腫5-10 ml）。

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=25）

3 討 論

3.1 HICH 的治療HICH 是一種繼發(fā)于高血壓的出血性疾病，腦出血可對(duì)腦組織造成原發(fā)性或繼發(fā)性損害［5］。原發(fā)性損傷主要表現(xiàn)為血腫占位性壓迫腦組織所致的顱內(nèi)高壓或并發(fā)腦疝，它可能會(huì)威脅到患者的生命。由腦細(xì)胞損傷和溶血所釋放的物質(zhì)引起的繼發(fā)性損傷可進(jìn)一步引起腦組織水腫和功能障礙，加重病情［6］。因此，治療腦出血的關(guān)鍵是消除占位性作用，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，修復(fù)受損神經(jīng)元，防止繼發(fā)病理性損傷，盡快改善預(yù)后［7］。HICH 外科治療方法主要包括：血腫腔穿刺置管引流術(shù)、開顱顯微鏡下血腫清除手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，適應(yīng)證也各有不同［8］。目前對(duì)最佳治療方案還沒有達(dá)成共識(shí)。

3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡在HICH 治療中的應(yīng)用特點(diǎn)隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡在HICH 中的應(yīng)用的研究也越來越多。神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡手術(shù)治療相比，具有腦組織損傷小、疏散率高、手術(shù)時(shí)間短、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［8］。其原因是：（1）神經(jīng)內(nèi)鏡可實(shí)現(xiàn)多角度旋轉(zhuǎn)，可在不同位置下徹底清除血腫；（2）內(nèi)鏡下良好的照明光線可以充分暴露病變，可減少對(duì)神經(jīng)元和重要血管的損傷［9］。而手術(shù)開顱時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者的全身和大腦都有較大的損傷，術(shù)后易發(fā)生感染、器官衰竭、再出血、血栓形成等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示研究組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，體會(huì)到的優(yōu)勢(shì)是：（1）手術(shù)時(shí)間更短，減少了長(zhǎng)時(shí)間麻醉造成的損害；（2）神經(jīng)內(nèi)鏡具有放大倍數(shù)高、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)，可以幫助在手術(shù)中準(zhǔn)確區(qū)分血腫邊界，便于術(shù)中止血；（3）神經(jīng)內(nèi)鏡可以進(jìn)入位置深在的血腫腔內(nèi)直接觀察血腫情況，消除顯微鏡下超過直視范圍的視野死角，從而較徹底地清除血腫；（4）開顱時(shí)間短，能夠第一時(shí)間內(nèi)有效清除血腫及止血、術(shù)野小、暴露??；（5）術(shù)中失血量少，一般不需要輸血，可緩解臨床輸血困境；（6）接受神經(jīng)內(nèi)鏡檢查的HICH 患者有更高的疏散率，更低的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，繼發(fā)腦損傷輕，功能障礙的恢復(fù)快，術(shù)后發(fā)生感染機(jī)率少，能降低病殘率，縮短住院時(shí)間；（7）選擇功能盲區(qū)的皮層入路，能夠減少手術(shù)帶來的二次損傷。但該手術(shù)方式也有不足：（1）需要經(jīng)過一定的培訓(xùn)才能熟練掌握神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；（2）目前尚缺少鏡下清除顱內(nèi)血腫完整配套的操作器械，術(shù)中止血需要一定的經(jīng)驗(yàn)和技巧。

綜上所述，用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合球囊導(dǎo)管經(jīng)小骨窗治療高血壓腦出血的手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、直視、髙效等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)減少并發(fā)癥和死亡率，操作空間大且相對(duì)簡(jiǎn)單，照明效果好，具有開顱顯微鏡下清除血腫以及鉆孔引流的微創(chuàng)效果，腦損傷輕微，可明顯提升治療效果，改善預(yù)后，建議推廣應(yīng)用。