李艷萍

摘 要：本文介紹了廣西實(shí)行耗材零差率的具體措施，一系列醫(yī)改政策的實(shí)施對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的影響，最后提出應(yīng)對(duì)措施：加強(qiáng)藥品與耗材的精細(xì)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，通過優(yōu)化調(diào)整收支結(jié)構(gòu)來增加結(jié)余。

關(guān)鍵詞：醫(yī)用耗材;零差率;公立醫(yī)院困境;應(yīng)對(duì)措施

一、引言

衛(wèi)生材料是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中消耗或植入患者體內(nèi)的各種材料，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，各種新型衛(wèi)生材料不斷涌現(xiàn)并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，在提高醫(yī)療技術(shù)、提升服務(wù)質(zhì)量、提高工作效率、提升患者舒適度的同時(shí)，也成為推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的重要因素，與藥品、人力成本共同構(gòu)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三大成本。因此，衛(wèi)生材料的精細(xì)化管理越來越被管理者重視。

衛(wèi)生材料按物價(jià)部門規(guī)定分為可收費(fèi)衛(wèi)生材料與不可收費(fèi)衛(wèi)生材料，2019年12月31日前廣西各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元以下的可收費(fèi)衛(wèi)生材料加成率為8%，1001至5000元加成率為5%、5001元以上加成率為3%。

按照《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局、自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于全面取消我區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成及有關(guān)問題的通知》的要求，2019年12月31日24時(shí)前廣西區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成，實(shí)現(xiàn)全區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售。這是繼2017年5月廣西公立醫(yī)院綜合改革取消藥品加成后的又一次歷史性醫(yī)改變革。這次改革主要通過取消醫(yī)用耗材加成、做好與醫(yī)保支付銜接工作、優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助、醫(yī)院加強(qiáng)管理等措施，更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞務(wù)價(jià)值，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足居民的醫(yī)療保健需求。

具體措施為：醫(yī)用耗材以實(shí)際購進(jìn)價(jià)格為基礎(chǔ)實(shí)行零差率銷售;降低大型設(shè)備檢查和檢驗(yàn)價(jià)格;提高體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值與技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的麻醉、手術(shù)、病理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格;根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、醫(yī)師級(jí)別等因素，確定不同的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，促進(jìn)分級(jí)診療和患者分流，加大對(duì)中兒科、康復(fù)、病理的扶持力度;按照“控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的步驟逐步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，嚴(yán)格控制不合理檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格騰出空間。

二、公立醫(yī)院面臨的發(fā)展困境

1.零差率后公立醫(yī)院收入來源減少，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力增大

衛(wèi)生材料收入是醫(yī)療收入的重要組成部分，衛(wèi)生材料加成也是形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余的重要來源。實(shí)行藥品與醫(yī)用耗材零差率后，藥品、衛(wèi)生材料完全沒有創(chuàng)造利潤，但采購的藥品與耗材還占用醫(yī)院的大量資金，同時(shí)還要負(fù)擔(dān)藥劑部門、倉管部門的人力成本和日常管理成本。

醫(yī)院的收入來源由原來的藥品及耗材加成、醫(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)方面減少為醫(yī)療收入與財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)方面，缺少了藥品與耗材加成這一部分。醫(yī)院只能用獲得的財(cái)政補(bǔ)助與除藥品與衛(wèi)生材料外的醫(yī)療收入去支付人力成本、不可收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本、醫(yī)保拒付款、房屋及設(shè)備折舊、各項(xiàng)攤銷、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、提取各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)基金等支出，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力增大。

2.醫(yī)保支付方式改革在部分環(huán)節(jié)增加了醫(yī)院成本

隨著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者越來越多，目前醫(yī)保收入已經(jīng)成為醫(yī)院運(yùn)營收入的重要來源。自醫(yī)保制度實(shí)施后，醫(yī)保支付方式也在不斷發(fā)生變化，主要方式有按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額控制、按病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)等方式。

參?；颊叱鲈簳r(shí)只需支付醫(yī)保規(guī)定自付部分的醫(yī)藥費(fèi)，其余部分是由醫(yī)院墊付，醫(yī)院按月核算出應(yīng)由醫(yī)保返還的金額后向各級(jí)醫(yī)保部門申報(bào)，待其審核通過后按一定的比例返還，期間需要幾個(gè)月的時(shí)間。在總額控制、按病種付費(fèi)及DRGs付費(fèi)模式下，患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用超過醫(yī)保規(guī)定的部分醫(yī)保部門是不予支付，而由醫(yī)院自行承擔(dān)。醫(yī)院違反醫(yī)保部門相關(guān)規(guī)定被拒付、罰款的金額也會(huì)增加醫(yī)院的運(yùn)行成本。

3.分級(jí)診療方式的推行分流患者，醫(yī)院部分收入減少

2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。并且指出：到2020年，基本建立符合國情的分級(jí)診療制度。部分實(shí)施分級(jí)診療的地區(qū)域，病人流向開始發(fā)生轉(zhuǎn)變，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療數(shù)量增加，上級(jí)醫(yī)院的診療人次增速放緩。

如北京朝陽區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門急診人次、住院人次增速超過了上級(jí)醫(yī)院。太原市實(shí)施分級(jí)診療后，縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次逐年增加且增幅明顯，城市三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院呈下降趨勢(shì)。分級(jí)診療方式的推行分流了部分患者，而醫(yī)療收入與患者的數(shù)量與住院天數(shù)密切相關(guān)，分流患者多的上級(jí)醫(yī)院收入會(huì)相應(yīng)減少。

4.加強(qiáng)費(fèi)用控制使部分醫(yī)療收入被壓縮

根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委等五部委于2015年10月27日下發(fā)的《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，各省市均制訂相關(guān)醫(yī)改措施，建立醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系，定期對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制情況進(jìn)行排序，并將控費(fèi)指標(biāo)的完成情況與醫(yī)院的目標(biāo)管理、管理人員年度績效考核、醫(yī)院的綜合績效考核掛鉤?？刭M(fèi)政策的實(shí)施使得醫(yī)院收入增長空間縮小，2017年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度控制目標(biāo)為10%以內(nèi)。

三、醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施

1.加強(qiáng)藥品與耗材的精細(xì)化管理

在實(shí)行零差率后，公立醫(yī)院在藥品與耗材方面非但沒有獲得利潤，還要承擔(dān)庫存和管理成本，為了降低成本醫(yī)院可以考慮采取以下措施。

一是藥品及耗材帶量集中采購，加大談判力度以降低采購成本。

二是在采購醫(yī)療設(shè)備的時(shí)候要將是否需要使用專用耗材作為考慮因素之一，在同等條件下盡量選擇不需要使用專用耗材的設(shè)備。

三是引進(jìn)供應(yīng)鏈管理服務(wù)，將藥品耗材試劑直接配送到使用科室，少庫存業(yè)務(wù)量及周轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，節(jié)約人力成本與采購成本，提高效率。

四是通過數(shù)學(xué)模型設(shè)置最佳庫存量，減少庫存材料從而減少資金占用、管理成本及可能造成的過期報(bào)廢損耗。

2.規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理

優(yōu)化臨床路徑，統(tǒng)一規(guī)范病種的治療方案，確保檢查治療手段的有效性，節(jié)約醫(yī)療資源，加強(qiáng)成本管理控制，將醫(yī)藥費(fèi)控制在醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。嚴(yán)格按照醫(yī)保、物價(jià)部門的規(guī)定收取相關(guān)費(fèi)用，減少因違規(guī)造成的拒付、罰款等損失。

建立健全財(cái)務(wù)管理體系，加強(qiáng)醫(yī)保資金的核算工作，確保及時(shí)準(zhǔn)確地上報(bào)各項(xiàng)醫(yī)保報(bào)表，及時(shí)與各級(jí)醫(yī)保部門核對(duì)往來賬、催收欠款，確保醫(yī)院墊付資金及時(shí)回籠，緩解醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。

3.合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系

不同級(jí)別的醫(yī)院都要依靠醫(yī)療收入來保證機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，各級(jí)別的醫(yī)院之間也存在著競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，醫(yī)院也要考慮自身的發(fā)展，保障醫(yī)務(wù)人員的收益。實(shí)行公立醫(yī)院綜合改革后，藥品耗材實(shí)行零差率銷售，各級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力增大，門診人次與住院人次的增長有也肋于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的合理增長，以上因素都造成了各級(jí)醫(yī)院出于自身利益的考慮，不愿意轉(zhuǎn)診患者。

要保障分級(jí)診療制度的有效實(shí)施，需要建立合理的利益分配制度，使上下級(jí)醫(yī)院建立起合作共贏的合作關(guān)系，才能讓患者在上下級(jí)醫(yī)院之間順暢轉(zhuǎn)診，切實(shí)將基層首診和雙向轉(zhuǎn)診落到實(shí)處。

4.優(yōu)化調(diào)整收支結(jié)構(gòu)、增加結(jié)余

持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)療收入中的藥占比和耗占比，提高技術(shù)性、勞務(wù)性收入占比，按照規(guī)定合理檢查、合理治療，盡量減少違規(guī)現(xiàn)象。加強(qiáng)成本管控，節(jié)約開支，依靠收支結(jié)構(gòu)調(diào)整增加結(jié)余。

改變收入增長方式，將控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的重點(diǎn)放在控制每門診人次費(fèi)用及增長率、每住院人次費(fèi)用及增長率上面，將每人次費(fèi)用及增長率控制在規(guī)定范圍內(nèi)，通過增加門診人次、加快病床周轉(zhuǎn)率、增加住院人次來推動(dòng)醫(yī)療收入的合理增長，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的良性運(yùn)行。

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（責(zé)任編輯：王文龍）