張躍林,李雪,黃斌,黃睿,黃小明

神經(jīng)內(nèi)科住院患者可能因昏迷等因素不能自主進食，營養(yǎng)素攝入減少，體內(nèi)營養(yǎng)素代謝障礙，住院周期較長，再加上創(chuàng)傷應(yīng)激以及年齡等因素，增加患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生，而患者的營養(yǎng)狀況直接決定了其治療效果和臨床結(jié)局[1-2]。研究顯示，神經(jīng)內(nèi)科住院患者是營養(yǎng)不良的高危群體，其營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高達32.9%～42.7%[3-4]。同時，目前國內(nèi)在住院患者營養(yǎng)治療方面還存在一定的不合理性，包括腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的不合理選用，營養(yǎng)風(fēng)險高但合理營養(yǎng)支持的比例較低等問題[5]。本研究通過調(diào)查了解四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)支持狀況，擬為醫(yī)院開展營養(yǎng)支持提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣的方法選取于2018年1月至4月在四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者220例為研究對象，其中收回完整問卷209份，回收率95.0%，符合現(xiàn)況調(diào)查樣本含量要求。其中男性118例，女性91例，年齡49～82歲，平均(62.9±16.7)歲，60歲以下69例，60～70歲54例，70歲以上86例。納入標準：①神經(jīng)內(nèi)科住院患者；②年齡≥30歲；③住院時間>24 h；④入院次日未行手術(shù)。排除標準：①拒絕參加本研究或不配合本研究者；②無法獲取完整信息者；③并發(fā)其他嚴重疾病者(如糖尿病、心臟病、COPD等消耗性疾病)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查問卷 本研究問卷分為兩部分：①營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS 2002)。NRS 2002是由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)和中華腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(CSPEN)推薦的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查首選工具，包含三部分，其中疾病嚴重程度0～3分，營養(yǎng)狀況0～3分，年齡評分0～1分，最高分7分。以≥3分定義為存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要進行營養(yǎng)支持[6]。②營養(yǎng)支持調(diào)查問卷。參考文獻[7]并結(jié)合醫(yī)院臨床營養(yǎng)支持的具體情況制定，包括營養(yǎng)支持方式(腸外、腸內(nèi)或聯(lián)合)、營養(yǎng)支持內(nèi)容(全營養(yǎng)、組件制劑)、腸外營養(yǎng)的支持途徑(中心靜脈、周圍靜脈)、腸內(nèi)營養(yǎng)的支持途徑(口服、鼻胃/空腸管、胃/空腸造瘺) 。

1.2.2 資料收集與質(zhì)量控制 正式調(diào)查前先選擇約30人進行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果修改并確定最終問卷。調(diào)查前對所有調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查人員每天同一時間登錄醫(yī)院電子系統(tǒng)查詢神經(jīng)內(nèi)科前一日的新入院患者名單及其基本信息，選擇符合納入標準的患者進行調(diào)查。調(diào)查前應(yīng)先向患者介紹研究目的，征得患者或家屬知情同意，記錄患者基本信息。告知患者第二天清晨空腹著病員服，赤腳測量身高體重并計算BMI，對不能自主測量者通過詢問獲取相關(guān)信息，實驗室指標則由調(diào)查員在臨床電子系統(tǒng)上查詢報告。營養(yǎng)支持情況由調(diào)查員查詢臨床電子信息系統(tǒng)的臨床醫(yī)囑、病歷及營養(yǎng)系統(tǒng)中的醫(yī)囑。調(diào)查員在完成整份問卷后，及時進行核查以發(fā)現(xiàn)缺漏并進行增補，之后由另一名調(diào)查員再次核查以確保問卷的完整性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)內(nèi)科住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查情況

209例患者中有112例患者NRS 2002≥3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險率為53.6%，其中有1例因臥床無法獲得確切身高體重者以其入院次日檢測的血清白蛋白替代，以Alb<30 g/L評為3分，認為存在營養(yǎng)風(fēng)險；97例(46.4%)患者NRS 2002<3分。不同性別營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而不同年齡段和相關(guān)疾病史營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查比較

2.2 患者的營養(yǎng)支持現(xiàn)狀和營養(yǎng)支持方式

209例調(diào)查對象中，采用營養(yǎng)支持者有42例，占比20.1%；42例接受營養(yǎng)支持的患者中，按疾病嚴重程度評分5例<1分，6例為1分，25例為2分，6例為3分；存在營養(yǎng)風(fēng)險(NRS 2002≥3分)的112例患者中，僅有34例(30.4%)接受了營養(yǎng)支持，而不存在營養(yǎng)風(fēng)險的97例中也有8例(8.2%)接受了營養(yǎng)支持。42例接受營養(yǎng)支持的患者中，7例僅接受腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，17例僅接受腸外營養(yǎng)(PN)，18例接受了EN+PN，見表2。

表2 42例接受營養(yǎng)支持的患者營養(yǎng)支持方式[n(%)]

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高，直接影響到患者的臨床結(jié)果[8]。神經(jīng)內(nèi)科患者多因腦血管意外入院，在患病之后，很多患者會伴有不同程度的吞咽功能喪失，這可能導(dǎo)致患者食物攝入量不足，疾病應(yīng)激、進食量減少、年齡因素都會使得神經(jīng)內(nèi)科患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的幾率增加[9]。本研究神經(jīng)內(nèi)科的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為53.6%，略高于卞毅等[10]報道的31.0%。積極篩查住院患者營養(yǎng)風(fēng)險，有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)生積極采取營養(yǎng)支持，改善患者臨床結(jié)局[11]。

有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科患者中，存在營養(yǎng)風(fēng)險和不存在營養(yǎng)風(fēng)險的營養(yǎng)支持率無差異[12]，這表明臨床營養(yǎng)支持中并未實現(xiàn)對癥下藥，存在有營養(yǎng)風(fēng)險者并未得到營養(yǎng)支持或無營養(yǎng)風(fēng)險者卻得到營養(yǎng)治療的現(xiàn)象，缺乏對營養(yǎng)支持的正確認識。NRS 2002是指導(dǎo)醫(yī)生采取營養(yǎng)支持的主要指標，而具體營養(yǎng)支持手段則應(yīng)考慮患者的實際情況，如消化吸收功能、吞咽功能、自主進食能力等。本次研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科患者營養(yǎng)支持率僅為20.1%，其中有營養(yǎng)風(fēng)險的患者營養(yǎng)支持率為30.4%，無營養(yǎng)風(fēng)險者有8.2%接受了營養(yǎng)支持。神經(jīng)內(nèi)科患者中多數(shù)為腦血管意外，患者發(fā)病初期部分有意識障礙，伴發(fā)吞咽困難，但其胃腸道功能很少或幾乎未受影響，營養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，但本次研究發(fā)現(xiàn)40.5%選用腸外營養(yǎng)，而僅16.7%選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，這可能與臨床醫(yī)生對患者腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)注不夠有關(guān)。

綜上，神經(jīng)內(nèi)科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高，但營養(yǎng)支持率低，尤其是合理的營養(yǎng)支持更低，普遍存在營養(yǎng)支持應(yīng)用不合理的現(xiàn)象，應(yīng)加強營養(yǎng)風(fēng)險篩查，根據(jù)篩查結(jié)果指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇合理的營養(yǎng)支持方式。

(申明：本研究數(shù)據(jù)采集真實可靠，各作者單位無利益沖突。)