俞海燕

杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009

帶狀皰疹是一種由于初次感染之后潛伏在背根神經(jīng)節(jié)中的水痘-帶狀皰疹病毒 （varicella-zoster virus，VZV）在機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降時(shí)再活化而引起的急性炎癥性疾病，可使受累的神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死［1］。帶狀皰疹在中老年人群中較為常見(jiàn)，雖然具有自限性，但其并發(fā)癥（例如帶狀皰疹后神經(jīng)痛）會(huì)降低患者的生活質(zhì)量［2］。超聲藥物透入治療是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新型無(wú)創(chuàng)、靶向給藥方法，目前已廣泛應(yīng)用于各種慢性疼痛的治療，如膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保守治療。已有研究表明，超聲藥物透入治療對(duì)胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛具有一定的臨床療效［3］，但是對(duì)臀部及下肢帶狀皰疹患者治療效果的研究目前較少。杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科對(duì)64例臀部及下肢帶狀皰疹住院患者采用超聲電導(dǎo)定向透藥聯(lián)合噴昔洛韋治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：臀部及下肢診斷為帶狀皰疹［4］；為首次發(fā)病；臨床資料完整；能完成本研究1個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神類相關(guān)疾病或認(rèn)知功能障礙者；哺乳、妊娠期女性；糖尿病患者；合并腫瘤或嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括高血壓病3級(jí)以上、3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史、嚴(yán)重的肝腎功能不全、嚴(yán)重肺心病等；病情危重，器官衰竭，難以對(duì)治療效果及不良反應(yīng)作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)者。2019年3月1日至4月30日杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共64例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組各32例。兩組患者性別、年齡、水皰干涸程度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 對(duì)照組

對(duì)照組患者靜脈滴注內(nèi)加注射用噴昔洛韋0．25mg的0．9%NaCl注射液250ml，1次／12h；口服維生素B110mg，3次／d，10d為一個(gè)療程，局部皮疹處外搽噴昔洛韋乳膏2次／d，直至水皰干涸結(jié)痂脫落。

1．2．2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，對(duì)疼痛區(qū)域的皮膚給予超聲電導(dǎo)定向透藥治療。采用某公司生產(chǎn)的超聲電導(dǎo)儀進(jìn)行定向透藥。先用干紗布清潔擦拭患者雙下肢足三里處及阿是穴處皮膚，將3片電極片各浸泡在1ml地塞米松注射液中3～5s，將2片帶藥電極片放置于患者雙下肢足三里處，1片帶藥電極片貼于阿是穴處。超聲電導(dǎo)儀的首次電導(dǎo)強(qiáng)度設(shè)置在30級(jí)（儀器設(shè)置說(shuō)明書(shū)建議起始強(qiáng)度為30級(jí)），詢問(wèn)患者是否適應(yīng)，如無(wú)不適，根據(jù)患者的耐受性逐步增加5級(jí)的強(qiáng)度，直至患者主訴感覺(jué)適宜，無(wú)不能耐受情況，并個(gè)體化將此治療強(qiáng)度作為下一次的參照標(biāo)準(zhǔn)，最大治療強(qiáng)度不超過(guò)60級(jí)；此后每天治療前詢問(wèn)患者，耐受或不耐受時(shí)相應(yīng)增減治療強(qiáng)度等級(jí)，并將該次等級(jí)強(qiáng)度作為下一次的參照治療強(qiáng)度。治療1次／d，30min／次，7次為一個(gè)療程。

1．3 效果評(píng)價(jià)

1．3．1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．3．1．1 水皰干涸程度

參照臨床經(jīng)驗(yàn)，水皰干涸程度分為0%～30%、＞30%～70%及＞70%～100%。皮疹上的水皰飽滿，皰壁緊張，為0%；水皰完全干涸結(jié)痂，皰壁形成血痂為100%。干涸程度越高，表明皮膚愈合越好。

1．3．1．2 VAS評(píng)分

VAS評(píng)分法為在一條0至10分的橫線上打分。0分表示無(wú)痛，無(wú)任何影響；10分表示劇痛，嚴(yán)重影響工作及生活。VAS評(píng)分越高，代表疼痛程度越劇烈［5］。VAS為目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)常用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)便并且量化，是目前臨床常用疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)工具。

1．3．1．3 ES評(píng)分

ES評(píng)分法與VAS評(píng)分法一致，也為在一條0至10分的橫線上打分。0分表示最佳情緒，睡眠正常；10分表示最差情緒，疼痛導(dǎo)致無(wú)法入睡。0～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度［6］。ES能夠相對(duì)較完善地代表生活質(zhì)量高低，在疼痛等癥狀影響生活、睡眠時(shí)，患者情緒也相應(yīng)變化，現(xiàn)國(guó)際、國(guó)內(nèi)通常用此表來(lái)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，作為常用評(píng)價(jià)量表衡量生活質(zhì)量。

1．3．1．4 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生率

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛指帶狀皰疹皮疹消退后，局部神經(jīng)疼痛仍持續(xù)存在的疾病，疼痛多持續(xù)超過(guò)1個(gè)月［7］。后遺神經(jīng)痛發(fā)生率＝后遺神經(jīng)痛發(fā)生例數(shù)／組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1．3．2 評(píng)價(jià)方法

干預(yù)前及干預(yù)后第3天、第7天、第10天由經(jīng)過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士對(duì)患者水皰干涸程度、VAS、ES進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄。自患者出院當(dāng)日起1個(gè)月后由經(jīng)過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士電話、微信回訪患者，統(tǒng)計(jì)后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的兩組數(shù)據(jù)療效指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．5 倫理學(xué)原則

本研究獲得醫(yī)院科研倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，符合世界醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《赫爾辛基宣言》的要求，所有患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。數(shù)據(jù)的錄入?yún)⑴c者必須遵守?cái)?shù)據(jù)保密制度，嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私，嚴(yán)禁參與者泄露所接觸的信息數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后各監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)水皰干涸程度比較

對(duì)照組、觀察組患者的干預(yù)前及干預(yù)后第3天、第7天水皰干涸程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），干預(yù)后第10天，觀察組患者的水皰干涸程度高于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表2。

2．2 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分及ES評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后第3天、干預(yù)后第7天、干預(yù)后第10天的VAS評(píng)分比較見(jiàn)表3、ES評(píng)分比較見(jiàn)表4。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，干預(yù)因素在VAS評(píng)分、ES評(píng)分上主效應(yīng)均顯著（P＜0．05）；時(shí)間因素在VAS評(píng)分、ES評(píng)分上主效應(yīng)均顯著（P＜0．05）；干預(yù)因素和時(shí)間因素在VAS評(píng)分、ES評(píng)分上均存在交互作用（P＜0．05）。

2．3 兩組患者后遺神經(jīng)痛發(fā)生率比較

出院1個(gè)月后，觀察組患者發(fā)生后遺神經(jīng)痛3例，發(fā)生率為9．38%，對(duì)照組患者發(fā)生后遺神經(jīng)痛11例，發(fā)生率為34．38%，觀察組后遺神經(jīng)痛發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2＝5．581，P＝0．016）。

3 討論

3．1 超聲電導(dǎo)定向透藥聯(lián)合噴昔洛韋治療臀部及下肢帶狀皰疹的機(jī)制

超聲電導(dǎo)透入治療是近些年來(lái)興起于國(guó)外的一種促進(jìn)藥物滲透的新型技術(shù)，其利用超低頻超聲物理能量，通過(guò)超聲波的聚焦輻射而產(chǎn)生巨大的沖擊力，讓機(jī)械能轉(zhuǎn)化成動(dòng)能，綜合應(yīng)用電致孔、超聲空化、現(xiàn)代粒子導(dǎo)入等技術(shù)，將藥物經(jīng)皮膚直接透入病變組織，以實(shí)現(xiàn)高效的靶位治療。在整個(gè)過(guò)程當(dāng)中，藥物無(wú)需經(jīng)血液循環(huán)便可直達(dá)病變部位，避免了傳統(tǒng)給藥給正常組織所帶來(lái)的損害，尤其是經(jīng)血液循環(huán)給藥而產(chǎn)生的肝腎功能損害，同時(shí)也提高了病變組織的藥物濃度與藥物利用率。另外，因靶組織內(nèi)的藥物可均勻地分散于細(xì)胞當(dāng)中，藥物維持的時(shí)間得以延長(zhǎng)，從而取得良好的藥物治療效果。超聲電導(dǎo)透入治療具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、高效安全、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，因而廣泛應(yīng)用于臨床藥物治療當(dāng)中［8］。鄭金玲等［9］研究發(fā)現(xiàn)超聲波導(dǎo)入阿昔洛韋軟膏聯(lián)合針刺拔罐治療急性期帶狀皰疹療效顯著，且止痛效果明顯，可快速緩解臨床癥狀，減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率。劉光濤［10］證明電針足三里、阿是穴在下腰痛治療應(yīng)用中具有良好導(dǎo)向，可有效改善患者疼痛、麻木等臨床癥狀，提高治療有效率，幫助患者盡快恢復(fù)健康身體，適用于臨床推廣。因此本研究選擇足三里、阿是穴進(jìn)行定向透藥聯(lián)合噴昔洛韋治療臀部及下肢帶狀皰疹。

表2 兩組患者干預(yù)前后水皰干涸程度比較 例（%）

表3 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分比較（）

表3 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分比較（）

注：F時(shí)間＝508．366，P＝0．001；F組間＝4．181，P＝0．045；F交互＝24．646，P＝0．001。

組 別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后第3天 干預(yù)后第7天 干預(yù)后第10天32 6．44±1．24 5．06±1．11 3．53±1．61 1．41±1．27對(duì)照組觀察組32 6．34±1．12 4．91±1．15 4．41±1．07 2．97±1．71

表4 兩組患者干預(yù)前后ES評(píng)分比較（）

表4 兩組患者干預(yù)前后ES評(píng)分比較（）

注：F時(shí)間＝731．716，P＝0．001；F組間＝7．196，P＝0．009；F交互＝11．895，P＝0．001。

組 別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后第3天 干預(yù)后第7天 干預(yù)后第10天32 6．00±1．11 4．97±1．18 3．06±1．83 1．06±0．98對(duì)照組觀察組32 6．19±1．09 5．13±1．36 4．28±0．73 2．16±1．48

3．2 超聲電導(dǎo)定向透藥聯(lián)合噴昔洛韋治療臀部及下肢帶狀皰疹的療效

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染導(dǎo)致的急性皮疹，目前研究認(rèn)為其發(fā)病原因與患者免疫功能低下有關(guān)［11］。本研究觀察超聲電導(dǎo)定向透藥聯(lián)合噴昔洛韋用藥對(duì)比單純噴昔洛韋治療帶狀皰疹的效果，結(jié)果顯示對(duì)照組、觀察組患者干預(yù)后第3天、第7天水皰干涸程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），至干預(yù)后第10天，觀察組的水皰干涸率已高達(dá)93．75%，高于對(duì)照組的水皰干涸率75．00%，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。超聲電導(dǎo)定向透藥聯(lián)合噴昔洛韋治療臀部及下肢帶狀皰疹，可有效促進(jìn)水皰干涸，促進(jìn)帶狀皰疹好轉(zhuǎn)愈合，從而使患者疼痛感減輕，情緒好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，干預(yù)因素在VAS評(píng)分、ES評(píng)分上主效應(yīng)均顯著（P＜0．05）；時(shí)間因素在VAS評(píng)分、ES評(píng)分上主效應(yīng)均顯著（P＜0．05）；干預(yù)因素和時(shí)間因素在VAS評(píng)分、ES評(píng)分上均存在交互作用（P＜0．05）。提示超聲電導(dǎo)定向透藥聯(lián)合噴昔洛韋治療能有效提高帶狀皰疹患者的生活質(zhì)量，與趙樹(shù)群等［7］的超聲-中頻電中藥導(dǎo)入治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床觀察研究有共通之處。

3．3 本研究存在的不足

超聲電導(dǎo)定向透藥聯(lián)合噴昔洛韋治療臀部及下肢帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛獲得了良好的療效，但觀察時(shí)間較短，且樣本量較少，因此，長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本研究的觀察。盡管超聲電導(dǎo)定向透藥技術(shù)在臨床上己進(jìn)行廣泛推廣并使用，但目前對(duì)其作用機(jī)制和在不同工作狀態(tài)下（例如超聲波強(qiáng)度、頻率、皮膚耐受性、耦合劑形式等）的治療效應(yīng)還缺少系統(tǒng)的研究，有待進(jìn)一步完善［12-16］。