丁 倩，何 爽

河南省人民醫(yī)院（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院），河南鄭州 450000

調(diào)查結(jié)果顯示我國肺癌的發(fā)病率和病死率已居惡性腫瘤首位［1］。目前肺癌仍以手術(shù)治療作為主要的治療手段，肺部并發(fā)癥的發(fā)生是影響肺癌手術(shù)患者預(yù)后的重要因素，其發(fā)生率在12%～40%［2-3］，主要包括肺部感染、肺不張、低氧血癥等，有效排痰和深呼吸是預(yù)防和降低肺部并發(fā)癥的關(guān) 鍵［4］。主 動(dòng) 呼 吸 循 環(huán) 技 術(shù) （active cycle of breathing technique，ACBT）是一種高效的、可自主控制的彈性康復(fù)呼吸訓(xùn)練模式［5-6］?；仞伣虒W(xué)是通過對(duì)患者或家屬進(jìn)行宣教再讓其重復(fù)所獲得的信息或技術(shù)動(dòng)作，護(hù)士根據(jù)患者的反饋了解其掌握程度，從而對(duì)其錯(cuò)誤及不規(guī)范的動(dòng)作進(jìn)行糾正的一種健康教育模式［7］。本研究將ACBT聯(lián)合回饋教學(xué)應(yīng)用于肺癌手術(shù)患者，對(duì)患者的快速康復(fù)有較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷確診為原發(fā)性肺癌；清醒能合作，術(shù)前生活可自理；有一定的溝通和理解能力；自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：行全肺切除術(shù)；中途退出本研究；合并有其他嚴(yán)重疾病；術(shù)后有活動(dòng)性出血傾向；不能耐受ACBT訓(xùn)練或6min步行試驗(yàn)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。采用便利抽樣法將河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院胸外科2018年3月至6月收治的患者納入至對(duì)照組（50例），將7月至10月收治的患者納入至觀察組（50例）。對(duì)照組：男23例，女27例；年齡30～70歲，平均（61．65±9．62）歲；文化程度大學(xué)及以上9例，初高中23例，小學(xué)18例；吸煙人數(shù)23例，吸煙史4～17年，平均（8．23±7．46）年；組織病理學(xué)腺癌23例，鱗癌21例，小細(xì)胞癌6例；手術(shù)方式胸腔鏡肺葉切除術(shù)32例，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)13例，胸腔鏡肺段切除術(shù)5例。觀察組：男26例，女24例；年齡32～71歲，平均（58．47±13．78）歲；文化程度大學(xué)及以上11例，初高中19例，小學(xué)20例；吸煙人數(shù)26例，吸煙史4～20年，平均（10．46±9．44）年；組織病理學(xué)腺癌25例，鱗癌17例，小細(xì)胞癌8例；手術(shù)方式胸腔鏡肺葉切除術(shù)33例，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)13例，胸腔鏡肺段切除術(shù)4例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、吸煙史、病理類型、手術(shù)方式等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 對(duì)照組

對(duì)照組患者給予胸外科肺癌手術(shù)常規(guī)護(hù)理，包括：入院后指導(dǎo)患者完善各項(xiàng)檢查、術(shù)前戒煙、術(shù)前宣教，術(shù)后監(jiān)測生命體征，做好管道護(hù)理及呼吸道管理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理等。肺癌術(shù)后患者常規(guī)規(guī)律應(yīng)用靜脈抗菌藥物、黏液溶解劑及平喘、營養(yǎng)支持類藥物治療，術(shù)后根據(jù)疼痛評(píng)估情況遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物?；颊咴谛g(shù)前、術(shù)后接受常規(guī)的呼吸功能訓(xùn)練，包括腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士在術(shù)前1d指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練1次；術(shù)后指導(dǎo)患者堅(jiān)持呼吸訓(xùn)練，3～5次／d，并鼓勵(lì)患者有效排痰，根據(jù)胸外科編排的術(shù)后康復(fù)操指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉及下床活動(dòng)。術(shù)后康復(fù)操遵循循序漸進(jìn)原則，手術(shù)后第1天、第2天，運(yùn)動(dòng)2次／d，5～10min／次；術(shù)后第3天、第4天逐漸增加運(yùn)動(dòng)量及下床活動(dòng)時(shí)間，2～3次／d，20～30min／次；術(shù)后第5天直至出院繼續(xù)按照術(shù)后康復(fù)操內(nèi)容進(jìn)行肢體功能鍛煉，3～4次／d，20～30min／次。

1．2．2 觀察組

觀察組患者術(shù)前、術(shù)后護(hù)理和術(shù)后康復(fù)操行肢體功能鍛煉及下床活動(dòng)同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行ACBT聯(lián)合回饋教學(xué)。

1．2．2．1 成立回饋教學(xué)小組

由護(hù)士長擔(dān)任組長，成員包括2名護(hù)理組長，6名責(zé)任護(hù)士，1名呼吸治療師。護(hù)士長對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行ACBT以及回饋教學(xué)的培訓(xùn)；2名高年資責(zé)任護(hù)士和呼吸治療師查找文獻(xiàn)，小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，分析ACBT在肺癌患者中實(shí)施的難點(diǎn)，隨后選擇小組中完成ACBT動(dòng)作最標(biāo)準(zhǔn)的1名成員，在呼吸治療師的指導(dǎo)下，根據(jù)ACBT的內(nèi)容制作肺癌患者ACBT宣傳海報(bào)及視頻，內(nèi)容包括：ACBT的動(dòng)作要點(diǎn)、鍛煉時(shí)機(jī)、鍛煉頻次、每次持續(xù)時(shí)間、動(dòng)作的難點(diǎn)及解析等內(nèi)容。

1．2．2．2 制定 ACBT干預(yù)方案

ACBT是一種直接作用于氣流，從而幫助氣管、支氣管內(nèi)的痰液排出的方法。一個(gè)ACBT循環(huán)包括4～6個(gè)呼吸控制訓(xùn)練、3～5個(gè)胸部擴(kuò)張訓(xùn)練及3～5個(gè)用力呼氣技術(shù)訓(xùn)練［8-9］。呼吸控制訓(xùn)練：患者取高側(cè)臥位、放松坐位、前傾站位等，使患者處于一種最舒適的位置，放松上胸部和肩部，以及腹部?；颊咭罁?jù)自身情況調(diào)節(jié)呼吸的速度和深度，鼓勵(lì)盡量利用膈式呼吸，即上胸部和肩部放松，利用下胸部完成呼吸。胸部擴(kuò)張訓(xùn)練：該訓(xùn)練的重點(diǎn)在于主動(dòng)的深吸氣運(yùn)動(dòng)。要求患者在吸氣末時(shí)屏氣3s，隨后被動(dòng)呼氣，將患者或者治療師的手放置于需要鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)的胸部區(qū)域，囑患者深吸氣后屏氣3s，通過本體感受刺激進(jìn)一步促進(jìn)肺部擴(kuò)張，最初可能引起這部分肺的通氣增加，隨后，胸壁運(yùn)動(dòng)也相應(yīng)增加。用力呼氣技術(shù)訓(xùn)練：讓患者深吸氣吸到最飽，感覺到胸廓最大容積，然后先進(jìn)行小量吸氣后的呵氣運(yùn)動(dòng)，再進(jìn)行重復(fù)深吸氣后最大呵氣運(yùn)動(dòng)以便于將更遠(yuǎn)端的分泌物松解咳出?；颊呷∈孢m體位，緩慢深吸氣至極限，然后緩慢用力呼氣，吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間比為1∶4，患者自覺呼氣有阻力為宜，呼氣3次后間隔5次正常呼吸，每次練習(xí)使用15min，3～5次／d，直至出院。

1．2．2．3 回饋教學(xué)方法

由呼吸治療師在術(shù)前1d上午集中講授ACBT，播放ACBT視頻，下午實(shí)施回饋教學(xué)。方法：評(píng)估術(shù)前患者對(duì)ACBT的掌握程度。讓患者用通俗的語言描述ACBT的目的、動(dòng)作要領(lǐng)、循環(huán)順序和注意事項(xiàng)，并進(jìn)行現(xiàn)場演示，隨后通過肺癌患者ACBT海報(bào)指導(dǎo)患者鍛煉、糾正錯(cuò)誤信息。對(duì)患者操作正確的部分給予肯定和鼓勵(lì)，對(duì)于有偏差的部分，給予糾正，確?；颊吣軌蛘_練習(xí)此項(xiàng)技術(shù)；再次評(píng)估患者掌握情況。請(qǐng)患者再次回答或者演示ACBT的操作方法，直至患者完全掌握?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，麻醉清醒6h后即可行ACBT訓(xùn)練，術(shù)后第1天由責(zé)任護(hù)士督促患者進(jìn)行 ACBT訓(xùn)練，時(shí)間點(diǎn)為09：00、11：00、16：00，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)做3～5個(gè)循環(huán)，每次15～20min。ACBT訓(xùn)練完成后，責(zé)任護(hù)士在肺康復(fù)執(zhí)行單上簽字，直至患者出院結(jié)束督促練習(xí)。

1．3 效果評(píng)價(jià)

1．3．1 肺部并發(fā)癥發(fā)生率

肺部并發(fā)癥主要包括肺部感染、肺不張、低氧血癥。肺部感染是指新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰；發(fā)熱；肺部實(shí)變體征和／或干濕性啰音；血常規(guī)檢查提示 WBC＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴核左移；胸片或者胸部CT等影像學(xué)檢查出現(xiàn)片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。臨床診斷病例描述為以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加上第5項(xiàng)陽性，并除外肺結(jié)核、肺感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等［10］。肺不張是指一個(gè)或多個(gè)肺段或肺葉的容量或含氣量減少［11］。低氧血癥是指血液中含氧不足，動(dòng)脈血氧分壓低于同齡人的正常下限，主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降［12］。由主管醫(yī)生在患者術(shù)后住院期間判斷肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1．3．2 6min步行試驗(yàn)距離

6min步行試驗(yàn)是一種簡單易行、能反映患者日常生活情況的方法，根據(jù)美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）制定6min步行試驗(yàn)操作指南［13］進(jìn)行測試。由責(zé)任護(hù)士分別在術(shù)前1～2d及術(shù)后第4天對(duì)患者進(jìn)行1次6min步行試驗(yàn)距離測量，在病區(qū)走廊地面上標(biāo)記一條長30m的地標(biāo)線，按試驗(yàn)要求每隔3m做一刻度標(biāo)識(shí)，讓患者以能耐受的最快步行速度往返步行，記錄患者6min步行試驗(yàn)的距離。

1．3．3 胸腔閉式引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間

胸腔閉式引流管留置時(shí)間指從術(shù)后當(dāng)天至胸腔閉式引流管拔除所用的天數(shù)；術(shù)后住院時(shí)間指從術(shù)后第1天至出院當(dāng)天的天數(shù)。相關(guān)數(shù)據(jù)均由研究者本人從患者的住院病例中提取。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；兩組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較采用x2檢驗(yàn)，兩組患者6min步行試驗(yàn)比較使用t檢驗(yàn)，胸腔閉式引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者肺部感染、肺不張、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較

2．2 兩組患者6min步行試驗(yàn)距離比較

術(shù)前，兩組患者6min步行試驗(yàn)距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；經(jīng)干預(yù)后，術(shù)后第4天觀察組患者6min步行試驗(yàn)距離大于對(duì)照組患者，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組患者6min步行試驗(yàn)距離比較（） m

表2 兩組患者6min步行試驗(yàn)距離比較（） m

組 別 例數(shù) 6min 步行試驗(yàn)距離術(shù)前 術(shù)后第4天50 517．29±7．04 410．32±23．55觀察組 50 520．38±9．56 437．73±13．92 t值 -1．947 -7．對(duì)照組499 P值 0．054 ＜0．001

2．3 兩組患者胸腔閉式引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較

觀察組患者胸腔閉式引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

表3 兩組患者胸腔閉式引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較（） d

表3 兩組患者胸腔閉式引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較（） d

術(shù)后住院時(shí)間對(duì)照組組別 例數(shù) 胸腔閉式引流管留置時(shí)間50 5．35±0．99 8．25±1．65觀察組 50 4．20±0．77 6．25±1．02 Z值 -3．410 -3．791 P值 ＜0．001 ＜0．001

3 討論

3．1 ACBT聯(lián)合回饋教學(xué)可降低肺癌手術(shù)患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率

手術(shù)對(duì)患者的氣管、支氣管等造成嚴(yán)重刺激，再加上麻醉藥物的作用，使患者痰夜分泌過多；加上術(shù)后患側(cè)肺組織受損，肺泡萎縮等因素均會(huì)對(duì)患者的肺功能造成重大影響，使患者易于在術(shù)后早期出現(xiàn)各種呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，如肺部感染、肺不張、低氧血癥等［9，14-16］。術(shù)后早期進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。鐘就娣等［4］研究結(jié)果表明應(yīng)用ACBT訓(xùn)練可以使患者呼吸肌群的耐力和力量得到增強(qiáng)，進(jìn)而減少患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的講解式健康教育不能讓患者準(zhǔn)確掌握呼吸訓(xùn)練的方法，且護(hù)士未及時(shí)對(duì)患者的動(dòng)作及鍛煉效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與指導(dǎo)，而回饋式教學(xué)作為一種可以保證信息雙向傳遞的健康教育方式，通過講解后的反問式提問鼓勵(lì)患者復(fù)述宣教的內(nèi)容，此過程不僅能幫助患者強(qiáng)化記憶，同時(shí)根據(jù)患者的反饋，護(hù)士可以準(zhǔn)確了解患者的掌握程度，以便查漏補(bǔ)缺，不僅有助于幫助患者快速掌握ACBT技術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)，同時(shí)培養(yǎng)患者主動(dòng)鍛煉的意識(shí)，提高患者的自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組肺部并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。說明ACBT聯(lián)合回饋教學(xué)可改善患者呼吸功能，有效清除呼吸道分泌物，促進(jìn)肺復(fù)張，并降低肺癌手術(shù)患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)治療效果。

3．2 ACBT聯(lián)合回饋教學(xué)可加速肺癌手術(shù)患者的康復(fù)

研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者術(shù)后攜帶胸腔引流管是造成術(shù)后疼痛的一個(gè)重要原因，帶管時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，住院時(shí)間延長，醫(yī)療成本增加［17］。ACBT作為一種呼吸功能鍛煉技術(shù)，有助于幫助患者清理呼吸道分泌物，促進(jìn)肺膨脹，縮短帶管時(shí)間［18］。ACBT要求患者使用膈式呼吸，通過訓(xùn)練膈肌的活動(dòng)度，促進(jìn)氣體交換，增加肺活量，提高呼吸的效率，進(jìn)而提高患者的活動(dòng)耐力［19］。而胸部擴(kuò)張技術(shù)和用力呼氣技術(shù)既可以增加肺的通氣功能，避免術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥，又可以促進(jìn)痰液向中央氣道移動(dòng)，從而促進(jìn)痰液排除，加快肺功能恢復(fù)［20］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6min步行試驗(yàn)距離均較術(shù)前下降，但觀察組患者結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；胸腔閉式引流管留置時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。說明ACBT聯(lián)合回饋教學(xué)可以有效地改善患者的肺通氣和肺換氣，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，從而改善患者的活動(dòng)耐力，加快患者的康復(fù)，符合加速康復(fù)外科理念。