李靈萍，王丹紅

溫嶺市中醫(yī)院，浙江溫嶺 317500

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，是全世界發(fā)病率第三的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害人類健康，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病人數(shù)占全球18．6%，死亡人數(shù)占20．1%［1］。手術(shù)治療可有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，50%～60%患者需進(jìn)行永久性腸造口，且術(shù)后需要進(jìn)行化療以進(jìn)一步加強(qiáng)治療的有效性［2］。在化療過(guò)程中，患者身體形象、生活方式等的改變以及造口護(hù)理過(guò)程中的各種并發(fā)癥，會(huì)在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量［3］。患者出院準(zhǔn)備度由Fenwick［4］于1979年首次提出，是指醫(yī)務(wù)人員在患者出院前對(duì)患者的生理、心理和社會(huì)的健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)定，分析判斷患者在離開醫(yī)院、回歸社會(huì)方面的康復(fù)能力。在出院準(zhǔn)備較為充分的情況下，可有效降低患者各種并發(fā)癥的發(fā)生率，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量［5］。本研究旨在探討結(jié)直腸癌造口患者化療期間出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期為提高患者出院準(zhǔn)備度提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。采用方便抽樣法，選擇2018年1月至2019年4月在溫嶺市中醫(yī)院進(jìn)行化療的102例結(jié)直腸癌造口患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌且已進(jìn)行至少1次化療；年齡≥18歲；意識(shí)清楚、溝通無(wú)障礙，可獨(dú)立填寫問(wèn)卷；知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的心、腦、腎等重要臟器病變；伴有精神方面疾病或溝通障礙；預(yù)計(jì)生存期＜6個(gè)月。

1．2 方法

1．2．1 調(diào)查工具

1．2．1．1 患者一般資料調(diào)查表

該調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，主要用于調(diào)查患者的基本資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、月收入等；以及患者的臨床相關(guān)資料，包括造口袋類型、造口相關(guān)并發(fā)癥、化療次數(shù)、帶管情況（PICC／中心靜脈導(dǎo)管／輸液港）等。

1．2．1．2 患者出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）

該量表漢化版由趙會(huì)玲［6］譯制而成，包括自身狀況（7個(gè)條目）、疾病知識(shí)（8個(gè)條目）、出院后應(yīng)對(duì)能力（3個(gè)條目）、可獲得的社會(huì)支持（4個(gè)條目）4個(gè)維度，共23個(gè)條目。量表第1個(gè)條目為是非題，不記入總分，其余各條目采取0～10分的計(jì)分方法，0分代表“完全沒(méi)有”“完全不知道”，10分代表“完全知道”“完全可以”，其中條目3和條目6為反向計(jì)分。量表總分在0～220分之間，分?jǐn)?shù)越高，表明患者的出院準(zhǔn)備度越高。該表的內(nèi)容效度為0．97，Cronbach’sα系數(shù)為0．93。

1．2．1．3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS）

該量表包括出院指導(dǎo)內(nèi)容（6個(gè)條目）、指導(dǎo)技巧及效果（12個(gè)條目）2個(gè)維度，共18個(gè)條目。每個(gè)條目采取0～10分的計(jì)分方法，0分代表“完全沒(méi)有”，10分代表“非常多”。量表的總分在0～180分之間，分?jǐn)?shù)越高，表明患者接受的出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。量表的內(nèi)容效度為0．98，Cronbach’sα系數(shù)為0．92［7］。

1．2．2 調(diào)查方法

在患者出院前1d，征得患者知情同意后，研究者向患者解釋研究目的、問(wèn)卷填寫方法以及注意事項(xiàng)等。由患者單獨(dú)完成問(wèn)卷填寫，對(duì)存在疑問(wèn)或漏項(xiàng)的內(nèi)容及時(shí)核對(duì)并糾正。本研究共發(fā)放問(wèn)卷107份，回收有效問(wèn)卷102份，有效回收率95．33%。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，多因素分析則采用多元回歸分析，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 結(jié)直腸癌造口患者化療期間RHDS得分情況

102例患者在出院準(zhǔn)備度的調(diào)查中，第1個(gè)條目答案為“是”的有91例，即89．22%患者已做好出院準(zhǔn)備?；颊逺HDS總分及各維度得分見表1。

表1 結(jié)直腸癌造口患者化療期間RHDS得分情況（n＝102）

2．2 結(jié)直腸癌造口患者化療期間出院準(zhǔn)備度的單因素分析

結(jié)直腸癌造口患者化療期間出院準(zhǔn)備度的單因素分析見表2，單因素分析結(jié)果顯示學(xué)歷、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)支付方式、造口相關(guān)并發(fā)癥、化療次數(shù)以及帶管情況是結(jié)直腸癌造口患者化療期間出院準(zhǔn)備度的影響因素（P＜0．05）。

2．3 患者出院指導(dǎo)質(zhì)量對(duì)出院準(zhǔn)備度的影響

患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為（142．63±21．77）分，其中出院指導(dǎo)內(nèi)容得分為（53．66±11．34）分，指導(dǎo)技巧及效果得分為（78．97±15．52）分?；颊叱鲈褐笇?dǎo)質(zhì)量總分與出院準(zhǔn)備度總分呈正相關(guān)（r＝0．437，P＜0．001）。

表2 結(jié)直腸癌造口患者化療期間出院準(zhǔn)備度的單因素分析（n＝102）

2．4 結(jié)直腸癌造口患者化療期間出院準(zhǔn)備度的多元回歸分析

以患者出院準(zhǔn)備度總分為因變量，將學(xué)歷（0＝初中及以下，1＝高中及以上）、婚姻狀況（0＝未婚／離異／喪偶，1＝已婚）、醫(yī)療費(fèi)支付方式（0＝非醫(yī)保，1＝醫(yī)保）、造口相關(guān)并發(fā)癥（0＝有，1＝無(wú)）、化療次數(shù)（0＝1～2次，1＝3～4次，2＝5次及以上）、帶管情況（0＝是，1＝否）及出院指導(dǎo)質(zhì)量總分7項(xiàng)因素納入進(jìn)行多元回歸分析。結(jié)果顯示出院指導(dǎo)質(zhì)量總分、醫(yī)療費(fèi)支付方式、化療次數(shù)以及帶管情況是結(jié)直腸癌造口患者化療期間出院準(zhǔn)備度的影響因素（P＜0．05），見表3。

表3 結(jié)直腸癌造口患者化療期間出院準(zhǔn)備度影響因素的多元回歸分析（n＝102）

3 討論

3．1 結(jié)直腸癌造口患者化療期間出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

本研究顯示，結(jié)直腸癌造口患者化療期間出院準(zhǔn)備度總分為（159．06±24．34）分，89．22%的患者已做好出院準(zhǔn)備，高于周玥等［8］研究中腸造口術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度水平。說(shuō)明患者在術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間的恢復(fù)以及數(shù)個(gè)周期的化療中，已逐漸掌握疾病相關(guān)知識(shí)、造口護(hù)理技能等。同時(shí)，本次研究顯示結(jié)直腸癌造口患者化療期間出院準(zhǔn)備度總體水平低于劉珊珊等［9］對(duì)肺癌化療患者的出院準(zhǔn)備度調(diào)查結(jié)果。這可能與造口患者化療期間仍存在較多造口并發(fā)癥以及自卑心理有關(guān)。在出院準(zhǔn)備度的各維度中，可獲得的社會(huì)支持得分最高，說(shuō)明隨著醫(yī)院造口門診、管道門診的開設(shè)，患者可通過(guò)多種途徑獲取有效的社會(huì)支持?；颊呒膊≈R(shí)維度得分最低，說(shuō)明患者較難掌握疾病治療方案、化療不良反應(yīng)等知識(shí)，患者化療期間出院準(zhǔn)備度仍有待于進(jìn)一步提高。

3．2 結(jié)直腸癌造口患者化療期間出院準(zhǔn)備度影響因素分析

3．2．1 出院指導(dǎo)質(zhì)量

出院指導(dǎo)是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行整體護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)健康宣教或者模擬示范等方式向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、出院后自我護(hù)理方法等，可有效提高患者自我護(hù)理技能，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心［10］。本研究結(jié)果顯示，患者出院指導(dǎo)質(zhì)量能正向影響出院準(zhǔn)備度（t＝3．045，P＝0．001），即高質(zhì)量的出院指導(dǎo)有利于提高患者出院準(zhǔn)備度。本研究中，患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為（142．63±21．77）分，處于中等水平。因此，在今后護(hù)理中，對(duì)患者的出院指導(dǎo)不能只進(jìn)行單一的口頭宣教，可結(jié)合開展講座、播放視頻等多種方式，講解化療后各種不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施等。針對(duì)造口護(hù)理、管道護(hù)理等操作性比較強(qiáng)的內(nèi)容，應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)顯示，必要時(shí)進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，從而提高出院指導(dǎo)質(zhì)量［11］。

3．2．2 醫(yī)療費(fèi)支付方式

本研究顯示，相對(duì)于非醫(yī)保人群，醫(yī)?；颊叱鲈簻?zhǔn)備度較高（t＝2．557，P＝0．012），這與患者出院準(zhǔn)備度相關(guān)研究結(jié)果不完全一致［8-10］，分析原因可能與以下幾方面有關(guān)。首先，目前臨床中化療藥物價(jià)格較為昂貴，且患者化療周期較長(zhǎng)，相比較手術(shù)的短期費(fèi)用支付，化療需要患者長(zhǎng)期的費(fèi)用投入。其次，結(jié)直腸癌造口化療患者不僅需要承擔(dān)住院治療費(fèi)用，還需承擔(dān)管道置管、維護(hù)以及造口袋等相關(guān)費(fèi)用，患者及家庭各方面經(jīng)濟(jì)壓力較重［12］。因此，針對(duì)此種情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加注重非醫(yī)保人群的出院準(zhǔn)備度，盡量為患者提供性價(jià)比較高的造口袋、管道等，以適當(dāng)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3．2．3 化療次數(shù)

患者在剛開始進(jìn)行化療的過(guò)程中，并不能完全了解化療藥物可能會(huì)導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，而隨著不斷的周期性化療，患者可根據(jù)以往化療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)化療不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)見性的預(yù)防和處理。同時(shí)，隨著化療次數(shù)增多，患者對(duì)化療管道、造口護(hù)理逐漸熟練，因此出院準(zhǔn)備度有效提高。本研究表明隨著化療次數(shù)增多，患者出院準(zhǔn)備度水平逐漸提高（t＝3．554，P＜0．001）。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的不同化療周期給予針對(duì)性的健康宣教，針對(duì)只進(jìn)行過(guò)1～2次化療的患者，給予更加詳細(xì)、通俗易懂的講解，以使得患者更快適應(yīng)疾病治療過(guò)程。

3．2．4 帶管情況

目前臨床中，多數(shù)患者需使用PICC、中心靜脈導(dǎo)管、輸液港進(jìn)行靜脈化療，避免淺靜脈輸液導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。然而，很多患者對(duì)于長(zhǎng)期攜帶深靜脈置管存在擔(dān)心管道脫落、感染、生活不便等問(wèn)題，導(dǎo)致患者具有較大心理負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，部分患者不能在出院后進(jìn)行有效的管道維護(hù)，出現(xiàn)管道堵塞、脫落等，引起非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生。本研究表明不帶管患者的出院準(zhǔn)備度較帶管患者高（t＝4．961，P＜0．001）。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)每例患者不同情況給予針對(duì)性的、多種方式相結(jié)合的宣教及護(hù)理，與社區(qū)建立合作護(hù)理關(guān)系，從而進(jìn)一步提高患者出院準(zhǔn)備度。