鄧紅欣 郭 華 樊凌姿 張 勇

追蹤方法學(xué)是2004年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)全新設(shè)計(jì)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法之一，2006年開(kāi)始應(yīng)用于美國(guó)國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(joint commission international,JCI)評(píng)價(jià)[1]。追蹤方法學(xué)包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤。追蹤又稱(chēng)患者追蹤、居民追蹤、客戶追蹤是調(diào)查在被評(píng)審機(jī)構(gòu)中接受過(guò)治療、護(hù)理或服務(wù)的患者的實(shí)際就醫(yī)經(jīng)歷[2]。戴明環(huán)即PDCA循環(huán)，由美國(guó)著名的質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明于20 世紀(jì)50年代初提出，是一種質(zhì)量管理工具，在醫(yī)療單位常用于解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，尤其廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理[3]，以提高工作質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。無(wú)抽搐電休克治療(modified electric convulsive therapy，MECT)是治療精神科疾病的一種安全有效的治療方法，對(duì)嚴(yán)重抑郁,有強(qiáng)烈自殺、自傷企圖及行為者；極度興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)傷人者；拒食、違拗和木僵者；精神藥物治療無(wú)效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷哂忻黠@療效[4]，MECT已在精神科廣泛應(yīng)用。但患者無(wú)抽搐電休克治療前經(jīng)常因不配合治療而未按要求禁飲禁食，易引起因食物堵塞氣道而發(fā)生窒息。也有部分患者在MECT后出現(xiàn)發(fā)熱需暫停MECT，這樣會(huì)導(dǎo)致患者精神癥狀控制不及時(shí)，影響療效，延長(zhǎng)住院時(shí)間，也有可能導(dǎo)致患者因不能控制急性癥狀發(fā)生自殺、自傷、暴力攻擊等意外事件。為提高M(jìn)ECT患者護(hù)理質(zhì)量，減少意外事件的發(fā)生，2017年我院應(yīng)用追蹤法及戴明環(huán)法進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1-6月(實(shí)施追蹤方法學(xué)聯(lián)合PDCA前)的924例MECT患者作為對(duì)照組。選取2017年7-12月(實(shí)施追蹤方法學(xué)聯(lián)合PDCA后)的935例MECT患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合ICD-10精神與行為障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的住院患者，年齡18～65歲,患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)新發(fā)的顱內(nèi)出血，出血或不穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤畸形，導(dǎo)致心功能不穩(wěn)定的各類(lèi)心臟病，視網(wǎng)膜脫落，嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)與肝腎疾病者，孕婦和哺乳期患者。對(duì)照組，男性508例、女性416例，平均年齡(31.4±5.2)歲, 初中及以下學(xué)歷601例、高中和中專(zhuān)學(xué)歷277例、本科及以上學(xué)歷46例，病程2～10年；研究組，男性499例、女性436例,平均年齡(32.7±4.3)歲，初中及以下學(xué)歷626例、高中和中專(zhuān)學(xué)歷271例、本科及以上學(xué)歷38例，病程3～11年。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用無(wú)抽搐電休克治療常規(guī)護(hù)理,治療前給予飲食護(hù)理和生命體征觀察；治療時(shí)觀察患者睫毛反射,給予面罩給氧,監(jiān)測(cè)血氧飽和度；治療后監(jiān)測(cè)患者生命體征。研究組采用追蹤方法學(xué)聯(lián)合戴明環(huán)進(jìn)行MECT患者護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。具體如下。

1.2.1 組建團(tuán)隊(duì)

成立MECT追蹤檢查組,由1名護(hù)理部副主任、1名科護(hù)士長(zhǎng)、4名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、2名N4級(jí)護(hù)士和2名N3級(jí)護(hù)士組成。實(shí)施前邀請(qǐng)臺(tái)灣質(zhì)量管理專(zhuān)家對(duì)小組人員進(jìn)行追蹤方法學(xué)、追蹤訪談要點(diǎn)、戴明環(huán)等知識(shí)的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)。

1.2.2 確定追蹤患者及追蹤檢查路線

隨機(jī)抽取MECT患者進(jìn)行追蹤。追蹤路線:病區(qū)查看MECT前護(hù)理→電休克治療科等待區(qū)患者交接及護(hù)理→電休克治療科治療區(qū)各項(xiàng)操作及護(hù)理→電休克治療科觀察區(qū)患者復(fù)蘇護(hù)理→病區(qū)查看MECT后護(hù)理。

1.2.3 追蹤檢查

1.2.4 運(yùn)用戴明環(huán)持續(xù)改進(jìn)MECT患者護(hù)理質(zhì)量

1.2.4.1 找出主要問(wèn)題

經(jīng)過(guò)追蹤發(fā)現(xiàn)4個(gè)主要問(wèn)題:制度流程不健全，電休克治療科無(wú)患者交接制度和麻醉意外搶救流程；消毒隔離措施落實(shí)不到位，麻醉機(jī)螺紋管和呼吸面罩未一人一用一更換,醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性低；電休克治療科新入職護(hù)士未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)上崗；MECT患者術(shù)前準(zhǔn)備不合格，患者禁食禁水時(shí)間不足6 h。

1.2.4.2 原因分析及整改措施制定并落實(shí)

MECT追蹤檢查組成員運(yùn)用腦力激蕩法分析MECT患者護(hù)理質(zhì)量的影響因素，運(yùn)用要因圖找出主要因素，運(yùn)用5W1H法[9]制定整改計(jì)劃和整改措施，具體如下。(1)制定電休克治療科與病區(qū)交接制度。規(guī)定電休克治療科等待區(qū)護(hù)士與病區(qū)護(hù)士必須進(jìn)行MECT患者人數(shù)、患者身份識(shí)別、禁食禁水情況、生命體征、有無(wú)攜帶危險(xiǎn)品、有無(wú)假牙等情況的交接，并記錄在住院患者M(jìn)ECT治療評(píng)估交接單，雙方簽字確認(rèn)；病區(qū)護(hù)士與觀察區(qū)護(hù)士需對(duì)患者人數(shù)、患者身份、生命體征、患者意識(shí)恢復(fù)情況進(jìn)行交接并記錄、雙方簽字確認(rèn)；制定麻醉意外搶救流程，包括患者出現(xiàn)窒息、過(guò)敏性休克、嚴(yán)重心律失常等意外情況的應(yīng)急預(yù)案。(2)根據(jù)電休克治療科最大工作量配備麻醉機(jī)螺紋管和呼吸面罩?jǐn)?shù)量。MECT治療時(shí)，由麻醉醫(yī)師更換管道，一人一用一更換，電休克治療護(hù)士更換呼吸面罩,一人一用一更換，治療完畢聯(lián)系消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收管道和面罩進(jìn)行消毒,不再由電休克治療科消毒。醫(yī)院感染管理科對(duì)電休克治療科工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn),手衛(wèi)生調(diào)查員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)或調(diào)閱監(jiān)控檢查電休克治療科工作人員手衛(wèi)生落實(shí)情況,并及時(shí)反饋存在問(wèn)題。電休克治療科監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)檢查日常消毒隔離措施落實(shí)情況，MECT追蹤檢查組追蹤落實(shí)情況，醫(yī)院感染管理科和護(hù)理部每月抽查落實(shí)情況，確保落實(shí)。(3)電休克治療科護(hù)士長(zhǎng)制定新護(hù)士入職前培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括電休克治療科制度、崗位職責(zé)、MECT患者護(hù)理常規(guī)及常見(jiàn)并發(fā)癥、操作規(guī)程、MECT相關(guān)理論知識(shí)及技術(shù)操作、醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)等，考核合格方可上崗。(4)與患者、家屬溝通探討MECT前未禁食禁水6 h的原因，具體如下。①部分患者對(duì)MECT感到恐懼，擔(dān)心MECT后失去記憶，故意進(jìn)食水逃避MECT。醫(yī)院制作MECT的微視頻向患者播放，制定MECT健康教育手冊(cè)并向患者發(fā)放、講解，N4級(jí)護(hù)士對(duì)患者或家屬進(jìn)行MECT知識(shí)的集體宣教，責(zé)任護(hù)士對(duì)MECT患者進(jìn)行個(gè)體講解，打消患者或家屬的顧慮，取得其配合。②病房晚餐時(shí)間為17∶30，至第二天8∶30進(jìn)行MECT治療，禁食水15 h時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，部分患者因饑餓口渴而進(jìn)食水，且禁食水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易出現(xiàn)低血糖，存在安全隱患。因此醫(yī)院在21∶30為MECT患者加餐1次，電休克治療科工作人員上班時(shí)間提前，于6∶30上班，縮短患者禁食水時(shí)間。③部分患者由于精神癥狀支配不配合治療，將其安置于一級(jí)病室統(tǒng)一管理，夜班護(hù)士搜集、保管一級(jí)病室所有食品，重點(diǎn)查看MECT患者的床單元，避免患者治療前私自飲食影響MECT治療。

1.2.4.3 檢查與持續(xù)改進(jìn)

各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組每月對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查，并對(duì)MECT患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合分析總結(jié)，對(duì)多次出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，并作為MECT患者護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控重點(diǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較2組護(hù)理質(zhì)量、患者發(fā)熱發(fā)生率及MECT配合率。(1)護(hù)理質(zhì)量。應(yīng)用MECT患者護(hù)理質(zhì)量檢查表,檢查患者無(wú)抽搐電休克治療情況,檢查內(nèi)容包括：無(wú)抽搐電休克治療患者禁食水、生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈通道、患者身份識(shí)別、患者治療后生命體征和意識(shí)觀察、相關(guān)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、健康教育、消毒隔離、治療操作、患者交接情況共10項(xiàng)，每項(xiàng)10分，共100分。二、三級(jí)護(hù)理質(zhì)控組通過(guò)訪談患者和護(hù)士對(duì)2組患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，每周1次。(2)患者發(fā)熱情況及MECT配合率通過(guò)查閱病歷和訪談護(hù)士統(tǒng)計(jì)，發(fā)熱發(fā)生率= MECT發(fā)熱患者數(shù)/MECT患者總數(shù)×100%，患者M(jìn)ECT配合率=(MECT患者總數(shù)-不配合MECT而致治療暫停的患者例數(shù))/MECT患者總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理質(zhì)量得分比較

對(duì)照組護(hù)理質(zhì)量得分為(88.01±3.79)分，研究組為(94.67±1.63)分，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.163，P=0.025)。

2.2 2組發(fā)熱發(fā)生率比較

對(duì)照組發(fā)熱發(fā)生率為2.16%(20/924)，研究組為0.03%(3/953)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.262，P<0.001)。

2.3 2組MECT配合率比較

對(duì)照組MECT配合率為81.5%(753/924)，研究組為94.5%(901/953)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=76.316，P<0.001)。

3 討論

3.1 追蹤方法學(xué)聯(lián)合戴明環(huán)能有效改進(jìn)MECT患者護(hù)理質(zhì)量

追蹤法注重過(guò)程管理、細(xì)節(jié)管理，有效避免了以往質(zhì)量管理中的形式主義[10]，加上科學(xué)運(yùn)用戴明環(huán)原理，有利于持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)訪談患者及家屬是否知曉MECT相關(guān)知識(shí)、詢(xún)問(wèn)護(hù)士是否知曉MECT患者的一般情況、實(shí)地查看制度的執(zhí)行、查閱病歷資料等多種方法，追蹤MECT過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)了MECT患者護(hù)理中存在的問(wèn)題，改變了二級(jí)、三級(jí)護(hù)理質(zhì)控檢查不注重過(guò)程管理的缺陷。針對(duì)追蹤發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題運(yùn)用戴明環(huán)，找出4個(gè)根本原因，制定切實(shí)可行的整改計(jì)劃包括整改措施、整改時(shí)限和責(zé)任人，各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組及MECT追蹤檢查組對(duì)整改效果進(jìn)行持續(xù)追蹤，改變了以往護(hù)理質(zhì)量檢查只注重結(jié)果不易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改的缺陷，實(shí)現(xiàn)了對(duì)MECT過(guò)程管理的多層次質(zhì)量控制。本研究在應(yīng)用追蹤方法學(xué)聯(lián)合戴明環(huán)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院缺少電休克治療科與病區(qū)交接制度和麻醉意外搶救流程。電休克治療科護(hù)士與病區(qū)護(hù)士未進(jìn)行患者生命體征、禁食禁水等情況的交接,可能會(huì)導(dǎo)致患者在MECT過(guò)程中出現(xiàn)窒息、吸入性肺炎等嚴(yán)重的不良反應(yīng)[11]，影響患者安全，因此我院制定了電休克治療科與病區(qū)交接制度和住院患者M(jìn)ECT治療評(píng)估交接單，對(duì)交接內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，杜絕了因交接不清引起醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生。醫(yī)院制定麻醉意外搶救流程并張貼上墻，方便工作人員掌握正確的處理方法，從而確保患者安全。

3.2 追蹤方法學(xué)聯(lián)合戴明環(huán)促進(jìn)消毒隔離措施的落實(shí),降低MECT后患者發(fā)熱的發(fā)生率

通過(guò)追蹤，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致個(gè)別患者M(jìn)ECT后發(fā)熱的原因是未嚴(yán)格落實(shí)呼吸面罩、麻醉機(jī)螺紋管一人一用一更換，且該設(shè)備由電休克治療科清洗消毒，而電休克治療科無(wú)干燥設(shè)備，消毒后自然晾干，影響消毒效果；通過(guò)為電休克治療科配置數(shù)量充足的可重復(fù)使用的呼吸面罩、麻醉機(jī)螺紋管，使用后由電休克治療科初步清洗后交由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一消毒、干燥處理，確保了消毒效果。醫(yī)院感染管理科對(duì)電休克治療科工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，手衛(wèi)生調(diào)查員、電休克治療科護(hù)士長(zhǎng)、追蹤檢查組、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科等層層督導(dǎo)檢查落實(shí)情況等措施，MECT后患者發(fā)熱的發(fā)生率有效降低，由實(shí)施前的2.16%降低到實(shí)施后的0.03%。

3.3 追蹤方法學(xué)聯(lián)合戴明環(huán)有利于消除患者和家屬對(duì)MECT的恐懼心理，提高M(jìn)ECT配合率

部分患者和家屬對(duì)MECT認(rèn)知不足，認(rèn)為MECT就是讓患者觸電而失去意識(shí),擔(dān)心有生命危險(xiǎn)。醫(yī)院制作并發(fā)放圖文并茂、通俗易懂的MECT健康教育手冊(cè)，并自制MECT健康宣教微視頻向患者播放，科室開(kāi)展集體宣教，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性個(gè)體宣教等多種方式向患者進(jìn)行健康教育，消除了患者及家屬對(duì)MECT的恐懼取得其配合，減少了因患者恐懼不愿進(jìn)行MECT的發(fā)生，MECT配合率由實(shí)施前的81.5%提高到了94.5%。

綜上所述,追蹤方法學(xué)是從患者的角度審視醫(yī)院的服務(wù)流程，是評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量最為直接和真實(shí)的有效方法[12]。運(yùn)用追蹤法能對(duì)患者接受MECT的全過(guò)程進(jìn)行檢查，對(duì)患者接受的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行客觀真實(shí)評(píng)價(jià)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題運(yùn)用戴明環(huán)原理進(jìn)行整改，促進(jìn)護(hù)理人員規(guī)范意識(shí)的形成，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確?；颊甙踩?。