陳 冰 羅六妹 蔡俊明

兒童腦癱與先天性腦部發(fā)育異常、后天性腦損傷(感染、早產(chǎn)、外傷、窒息缺氧、黃疸等)有關(guān)，患兒主要表現(xiàn)為姿勢異常、運(yùn)動功能障礙，部分患兒伴有感知覺和智力缺陷，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量及正常發(fā)育，同時該疾病也給患兒家庭與社會帶來巨大負(fù)擔(dān)[1]。目前，康復(fù)訓(xùn)練是腦癱患兒的主要康復(fù)手段。如何更好地緩解步行痙攣型腦癱患兒的痙攣狀態(tài)、改善其運(yùn)動功能障礙成為廣大兒科醫(yī)護(hù)工作者關(guān)注的重點(diǎn)[2]。本研究將綜合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于步行痙攣型腦癱患兒，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年6月我院收治的118例步行痙攣型腦癱患兒為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)顱腦CT、MRI檢查及臨床檢查等確診為步行痙攣型腦癱；②嬰兒期即存在腦部非進(jìn)行性腦損傷引起的運(yùn)動障礙，或合并智力障礙、感知覺障礙、癲癇及其他異常者；③未借助輔具可單獨(dú)行走>10 m；④年齡2～8歲，雙下肢癱瘓，無外科手術(shù)史且未接受注射肉毒素治療；⑤患兒家屬自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單下肢癱瘓、一過性運(yùn)動發(fā)育障礙；②進(jìn)行性疾病或藥物毒副反應(yīng)等所致中樞運(yùn)動障礙；③無法判斷療效或資料不全者。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組57例和研究組61例。對照組，男34例，女23例；年齡2～8歲。研究組，男32例，女29例；年齡2～8歲。2組一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取責(zé)任制整體護(hù)理，患兒入院后完成常規(guī)檢查和功能性評估，由固定的醫(yī)護(hù)人員(康復(fù)治療師+責(zé)任護(hù)士)負(fù)責(zé)患兒的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括翻身訓(xùn)練、爬行訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、行走訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士向患兒家屬介紹康復(fù)過程中涉及的輔助器材，講解基本的康復(fù)技術(shù)、疾病知識、病區(qū)主要環(huán)境、醫(yī)院規(guī)章制度、安全防范措施，指導(dǎo)家屬為患兒提供正確的藥品，盡量選擇沖劑，喂藥時抬高患兒頭部，防止嗆噎。責(zé)任護(hù)士定期主動了解患兒康復(fù)狀況，并及時總結(jié)記錄康復(fù)中遇到的難點(diǎn)，定期開展護(hù)理人員工作會議，討論并解決此類問題。護(hù)理人員與患兒建立信任感，組織開展多種形式的活動，使患兒保持愉悅的心情。針對伴有語言功能障礙的患兒，護(hù)理人員鼓勵家屬增加陪護(hù)時間，多與患兒進(jìn)行簡單的交流，引導(dǎo)患兒開口說話。針對咀嚼能力、腸道吸收能力較差的患兒，指導(dǎo)家屬盡量提供易于消化、營養(yǎng)豐富的食物，切忌進(jìn)食辛辣、刺激食物，保證患兒營養(yǎng)均衡。

1.2.2 研究組

在對照組的基礎(chǔ)上給予綜合康復(fù)訓(xùn)練。①減重平衡訓(xùn)練?？祻?fù)治療師幫助患兒矯正步行時的步態(tài)，由于患兒肢體為痙攣狀態(tài)，訓(xùn)練時治療師注重患兒肢體拮抗訓(xùn)練，以達(dá)到步態(tài)平衡。訓(xùn)練時要求患兒盡可能用偏癱肢體承受身體重量，改善偏癱肢體的肌力低下狀態(tài)，保證雙下肢同時支撐身體，讓患兒原地站立5 min后開始向前移動，先伸患肢，然后健肢緊跟，保持身體平衡，20 min/次，1次/d。②軀體平衡功能訓(xùn)練。康復(fù)治療師要求患兒站在訓(xùn)練臺上，雙手緊抓身體前方的橫桿進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，訓(xùn)練時雙腳站立不動，向四周轉(zhuǎn)移身體重心，年齡小的患兒可由家屬協(xié)助。雙手訓(xùn)練穩(wěn)定后改為單手訓(xùn)練，訓(xùn)練方法同前，直到控制良好，20 min/次，1次/d。③患肢肌群功能訓(xùn)練。訓(xùn)練時要求患兒平躺于治療床上，康復(fù)治療師對患兒偏癱肢體進(jìn)行被動運(yùn)動。做下肢運(yùn)動時，康復(fù)治療師一手置于患兒腳踝處，另一手置于膝關(guān)節(jié)處，然后進(jìn)行下肢屈伸、外旋、內(nèi)收等動作，幅度由小到大，時間由短到長，動作要輕柔、持續(xù)、有力，不可過于粗暴用力。做上肢運(yùn)動時，治療師一手置于患兒肘關(guān)節(jié)處，另一手握住患兒手腕，做腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，20 min/次，1次/d。④推拿按摩輔助訓(xùn)練?？祻?fù)治療師幫助患兒進(jìn)行肢體推拿按摩。對下肢進(jìn)行推拿時，在點(diǎn)按陽陵泉穴的基礎(chǔ)上，按順序拿、揉腿外側(cè)肌群，或在點(diǎn)按委中穴的基礎(chǔ)上，拿、揉后部肌群直至跟腱，或在點(diǎn)環(huán)跳穴的基礎(chǔ)上，拿、揉內(nèi)收肌群。通過手法促進(jìn)血液循環(huán)，有效改善肢體的供血不足，降低肌張力，緩解肌肉痙攣，血液循環(huán)的增加能給患兒肢體帶來足夠的氧氣，氧含量的增加能增強(qiáng)肌肉活動力量，從而有利于肢體功能的恢復(fù)[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于患兒干預(yù)前及干預(yù)3個月后評估患兒以下指標(biāo)。①痙攣狀態(tài)。采用綜合痙攣量表(compopsite spasticity scale，CSS)[5]評估患兒患側(cè)下肢痙攣狀況；評定時引導(dǎo)患兒臥位休息3 min，然后測試3次，每2次測試之間休息1 min，每次總測試時間4～5 min；7分以下為無痙攣，7～9分為輕度痙攣，10～12分為中度痙攣，13～16分為重度痙攣。②患兒踝關(guān)節(jié)活動度?；純喝⊙雠P位，屈膝屈髖90°，測量者用玩具逗引患兒以分散其注意力，待患兒下肢完全放松后進(jìn)行測量，測量者左手握患兒小腿部，右手掌跟緊貼患兒足底，手掌以中等力度按壓患兒足掌至最大限度，用量角器測量足背與小腿的夾角，重復(fù)測量3次后取平均值。③運(yùn)動功能。采用10 m步行測試(10-meters walk test，10 mWT)[6]進(jìn)行評估，患兒在家長的指引下在筆直、平坦的地面上行走12 m長的直線距離，取中間10 m進(jìn)行記錄和分析，測定所用時間和步數(shù)。④平衡功能。采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[7]進(jìn)行評估，該量表包含14個項目，每項分為5級，按其完成程度分別計0～4分，總分0～56分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡功能越好。⑤步態(tài)。采用三維步態(tài)時空參數(shù)[8]評價，包括支撐相、擺動相、雙支撐相、步長、步幅；測試中患兒采用自我舒適步態(tài)在指定區(qū)域獨(dú)立向前行進(jìn)5～6步，正式測試前先指引患兒練習(xí)2次，每次測試取1個完整的步態(tài)周期，采集有效測試4次，取平均值作為最終數(shù)據(jù)，為了便于研究，以所有患兒左下肢的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。⑥下肢表面肌電參數(shù)。選取積分肌電值(integrated electromyogram，iEMG)與中值頻率(median frequency，MF)為評價指標(biāo)。在患兒左踝關(guān)節(jié)被動活動狀態(tài)、屈伸最大等長收縮狀態(tài)下記錄左下肢腓腸肌和脛骨前肌iEMG、MF，并計算屈伸最大等長收縮狀態(tài)下拮抗肌協(xié)同收縮率(co-contraction ratio，CR)=拮抗肌iEMG/(主動肌iEMG+拮抗肌iEMG)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組痙攣狀況、運(yùn)動功能及平衡功能比較(表1-2)

表1 2組干預(yù)前痙攣狀況、運(yùn)動功能及平衡功能比較

表2 2組干預(yù)后痙攣狀況、運(yùn)動功能及平衡功能比較

2.2 2組三維步態(tài)時空參數(shù)比較(表3-4)

表3 2組干預(yù)前三維步態(tài)時空參數(shù)比較

表4 2組干預(yù)后三維步態(tài)時空參數(shù)比較

2.3 2組腓腸肌表面肌電參數(shù)比較(表5)

表5 2組干預(yù)后腓腸肌表面肌電參數(shù)比較

2.4 2組脛骨前肌表面肌電參數(shù)比較(表6)

表6 2組干預(yù)后脛骨前肌表面肌電參數(shù)比較

3 討論

腦癱患兒在言語、智力、運(yùn)動等方面存在功能障礙，嚴(yán)重者甚至伴有癲癇、心理行為異常等表現(xiàn)，因此在臨床常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合連續(xù)、專業(yè)的康復(fù)護(hù)理是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵[9]。但目前臨床上關(guān)于步行痙攣型腦癱患兒常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的流程和內(nèi)容較簡單，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范、具體的康復(fù)訓(xùn)練模式，其臨床療效具有一定的局限性。因此，需要聯(lián)合更加有效的康復(fù)訓(xùn)練以促進(jìn)步行痙攣型腦癱患兒的康復(fù)。

綜合康復(fù)訓(xùn)練能夠客觀評價步行痙攣型腦癱患兒的運(yùn)動功能，且具有系統(tǒng)性、規(guī)范性等特點(diǎn)，可有效改善步行痙攣型腦癱患兒的運(yùn)動及平衡功能[10]，肢體血液循環(huán)，增加肌肉的營養(yǎng)作用，同時配合中醫(yī)推拿按摩可改善步行痙攣型腦癱患兒供氧不足及肌肉痙攣癥狀[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組CSS評分、踝關(guān)節(jié)活動度、10 mWT時間和10 mWT步數(shù)、支撐相、雙支撐相均低于對照組；BBS評分、擺動相、步長、步幅均高于對照組，表明通過對痙攣型腦癱患兒進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，明顯改善了痙攣型腦癱患兒的步行功能，利于患兒肢體功能恢復(fù)。分析原因可能是，減重平衡訓(xùn)練、軀體平衡功能訓(xùn)練、患肢肌群功能訓(xùn)練調(diào)動了患兒軀干的表層運(yùn)動肌和深層穩(wěn)定肌，使其更加全面地參與到患兒平衡與協(xié)調(diào)的調(diào)節(jié)反應(yīng)中，誘發(fā)患兒的運(yùn)動感覺器官；推拿按摩降低了步行痙攣型腦癱患兒的肌張力，緩解了患兒肌肉痙攣癥狀，以達(dá)到提高步行痙攣型腦癱患兒核心肌群的力量及穩(wěn)定性的目的。

綜合康復(fù)訓(xùn)練能夠提高人體在非穩(wěn)定狀態(tài)下的控制能力，充分鍛煉軀干深層的小肌肉群，增強(qiáng)各肌群間的協(xié)調(diào)性，改善運(yùn)動相關(guān)的平衡性和協(xié)調(diào)性。綜合康復(fù)訓(xùn)練的早期介入，可刺激步行痙攣型腦癱患兒的脊髓步行發(fā)生器和大腦的步行中樞，激活受累大腦半球感覺和運(yùn)動區(qū)的活動，改善患兒的肌力[12]。iEMG在一定程度上反映參與活動的肌肉放電情況，一般與肌力呈正相關(guān)性；MF為不同狀態(tài)下肌肉組織參與收縮的快肌纖維與慢肌纖維之比，與運(yùn)動障礙程度正相關(guān)；CR可反映活動時關(guān)節(jié)周圍的主動肌和拮抗劑的協(xié)同收縮率[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組在屈伸最大等長收縮狀態(tài)下腓腸肌和脛骨前肌iEMG均高于對照組，MF及CR低于對照組，提示綜合康復(fù)訓(xùn)練在調(diào)節(jié)步行痙攣型腦癱患兒肌張力，提高協(xié)同收縮率，改善肢體表面肌電參數(shù)方面效果顯著。分析原因可能是，綜合康復(fù)訓(xùn)練是一種動態(tài)的有特定任務(wù)的訓(xùn)練方法，可以改善步行痙攣型腦癱患兒下肢肌力。同時，在康復(fù)治療師的管理下，通過穩(wěn)定軀干、有效的重心轉(zhuǎn)移、下肢承重、抗重力收縮的指導(dǎo)，改善了步行痙攣型腦癱患兒運(yùn)動障礙程度[14]。

綜上所述，綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合責(zé)任制整體護(hù)理對步行痙攣型腦癱患兒痙攣的改善更為顯著，多靶點(diǎn)、多方向、全面系統(tǒng)地提升了腦癱患兒的平衡、行走能力，對其運(yùn)動功能障礙的控制效果更加突出，因此值得在臨床推廣應(yīng)用。