劉陽陽 徐艷華 李文婷 張夢冉 祁丹陽 杜 飛

痛風是機體長期嘌呤代謝障礙及尿酸排泄減少，使血尿酸水平增高而引起組織損傷的嘌呤代謝障礙性疾病[1]，在腦卒中患者中痛風發(fā)病率高，患者常因關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形等影響肢體鍛煉及生活質(zhì)量，同時也可誘發(fā)尿路結(jié)石、腎功能損害等并發(fā)癥，皮膚腫痛部位還易破潰，出現(xiàn)皮損，增加壓瘡發(fā)生幾率[2]。多學(xué)科協(xié)作團隊(multiple disciplinary team, MDT)以循證醫(yī)學(xué)為理念，以多中心臨床研究為基礎(chǔ)，針對患者不同健康問題和康復(fù)需求，各學(xué)科發(fā)揮自身角色特點和主動性，主導(dǎo)和參與不同形式的多學(xué)科合作模式[3-4]。多學(xué)科協(xié)作模式能提高診療效率，實現(xiàn)資源利用最大化，從而最大程度地為患者提供便捷、連續(xù)、有效、高質(zhì)量的服務(wù)，促進患者最佳康復(fù)結(jié)局[5]。本研究將多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式應(yīng)用于腦卒中合并痛風發(fā)作患者的康復(fù)護理中，充分協(xié)調(diào)各學(xué)科資源，促進患者的治療康復(fù)進程，達到了讓患者回歸家庭、回歸社會的康復(fù)目標。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2017年5月-2018年5月某三級甲等綜合醫(yī)院康復(fù)科就診的35例腦卒中合并痛風發(fā)作的患者為對照組，選擇2018年6月-2019年6月35例腦卒中合并痛風發(fā)作的患者為觀察組。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病的診斷標準，經(jīng)顱腦CT或核磁共振確診，且合并痛風發(fā)作的患者；②年齡18～75歲；③患者知情同意，并自愿參與本研究。排除標準：①語言表達不清或溝通障礙者；②精神障礙、認知障礙者；③合并腫瘤、結(jié)核、嚴重創(chuàng)傷等疾病。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各35例。觀察組，男19例，女 16例；<60歲7例，60～70歲18例，>70歲10例；BMI 為(24.73±2.51)kg/m2；初中及以下15例，高中或中專11例，大專及以上9例；居住地為農(nóng)村21例，城市10例，其他4例；未婚0例，已婚26例，離婚2例，喪偶7例；對照組，男18例，女 17例；<60歲9例，60～70歲17例，>70歲9例；BMI為(25.02±3.01)kg/m2；初中及以下17例，高中或中專10例，大專及以上8例；居住地為農(nóng)村23例，城市9例，其他3例；未婚1例，已婚25例，離婚5例，喪偶5例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)護理，即運用常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方案指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練、飲食護理、出院指導(dǎo)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予多學(xué)科協(xié)作團隊干預(yù)，具體如下。

1.2.1 多學(xué)科協(xié)作團隊的組成

多學(xué)科協(xié)作團隊由康復(fù)科的醫(yī)護人員及高壓氧治療中心、風濕免疫科、膳食營養(yǎng)科、藥學(xué)部等其他專業(yè)的醫(yī)護人員組成。由1名主任護師和1名主任醫(yī)師負責技術(shù)指導(dǎo)；1名康復(fù)科護士長負責學(xué)科之間、團隊成員之間的協(xié)調(diào)工作，安排多學(xué)科協(xié)作會診、數(shù)據(jù)收集預(yù)處理、隨訪等；康復(fù)科護士負責患者的臨床護理、健康教育、心理護理、藥物指導(dǎo)等；膳食營養(yǎng)科負責患者營養(yǎng)治療和營養(yǎng)指導(dǎo)；康復(fù)理療師負責綜合康復(fù)訓(xùn)練方案的落實。

1.2.2 多學(xué)科協(xié)作模式的流程設(shè)計

①核心專業(yè)團隊對患者進行的病情觀察；②組織多學(xué)科協(xié)作會診(多學(xué)科協(xié)作團隊成員及患者或家屬參加)；③根據(jù)會診結(jié)果，核心專業(yè)團隊結(jié)合亞核心專業(yè)團隊對患者進行多學(xué)科團隊協(xié)作的綜合干預(yù)。

1.2.3 實施多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式

①高壓氧治療中心的護理人員負責入艙前對患者進行綜合評估和安全教育，入艙后根據(jù)患者對壓力的耐受程度，確定升壓時間、吸氧及吸氧間隔時間，并在高壓氧治療中密切觀察患者的意識、呼吸情況、病情變化和不良反應(yīng)，以及結(jié)束治療對患者的健康教育。②痛風是由于高尿酸血癥引起的一組臨床綜合征，飲食控制是痛風患者非藥物治療的基礎(chǔ)[6-7]，控制飲食可減低10%～18%的尿酸，同時還可減少痛風急性發(fā)作[8]，因此為患者實施嚴格的飲食管理至關(guān)重要。膳食營養(yǎng)科營養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)患者病情為患者制定低嘌呤飲食計劃,每天補充能量25 ～35 kCal/kg·d，其中蛋白質(zhì) 0.8～1.0 g/kg ，脂肪占總能量的20%～25%，每日三餐，并保證飲水至少2 000 mL。③疼痛科責任護士為患者進行疼痛評估，并根據(jù)疼痛評分及時聯(lián)合風濕免疫科、藥學(xué)部和康復(fù)科主治醫(yī)師及時進行止疼藥物的調(diào)整和應(yīng)用，同時增加物理因子治療項目，如超短波治療、干擾電疼痛模式治療、貼敷中藥硬膏等。④康復(fù)科治療師運用改良臥位康復(fù)訓(xùn)練方案指導(dǎo)患者家屬輔助患者進行被動運動、主動運動、核心訓(xùn)練和呼吸功能訓(xùn)練，以患者感到輕度到中度的呼吸困難或疲勞為度，并每天進行打卡記錄。⑤出院前康復(fù)科護士對患者及家屬進行健康宣教，監(jiān)督患者保持良好的生活方式，堅持低嘌呤多堿性蔬菜飲食；定期監(jiān)測血壓；學(xué)會識別卒中；避免發(fā)生跌倒等二次損傷。隨訪時間為出院后半年，每個月對患者進行1次電話隨訪，每3個月進行1次復(fù)查，了解并登記該患者的康復(fù)進展，并及時聯(lián)合核心專業(yè)團隊結(jié)合亞核心專業(yè)團隊進行指導(dǎo)。

1.3 評價指標

分別于干預(yù)前，干預(yù)后3、5、7 d對2組日常生活自理能力和疼痛情況進行評估，并記錄患者住院天數(shù)及住院費用。①日常生活自理能力：采用Barthel指數(shù)進行評估[9]，共10項，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制排便、控制排尿、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯，總分0～100分，分值越高表示自理能力越好。②疼痛強度：采用數(shù)字評分法[10]進行評價，分值為0～10分，其中0表示無痛，10表示痛到極點，要求患者在能代表自己疼痛程度的數(shù)字上畫圈。≤3分為輕度疼痛，4～6分為重度疼痛，7～10分為重度疼痛。每4h評估1次，每天評估6次，取平均值為患者當天的疼痛分值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組日常生活活動能力評分比較(表1)

2.2 2組疼痛評分比較(表2)

2.3 2組住院天數(shù)及費用比較(表3)

表1 2組日常生活活動能力比較 分)

表2 2組疼痛評分比較 分)

表3 2組住院天數(shù)及費用比較

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作康復(fù)訓(xùn)練對患者日常生活活動能力的影響

隨著優(yōu)質(zhì)護理的推進，護士在慢性病管理、疾病預(yù)防、康復(fù)中的作用和優(yōu)勢日益凸顯。為給患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理，越來越多的護理管理者認識到多學(xué)科協(xié)作的重要性，自發(fā)組建多學(xué)科護理團隊。本研究顯示，采用多學(xué)科協(xié)作模式對腦卒中合并痛風發(fā)作的患者進行康復(fù)訓(xùn)練可提高患者的日常生活活動能力，與相關(guān)研究[9,11]結(jié)果一致。常規(guī)護理沒有固定的健康教育資料，臨床護士健康宣教比較隨意，知識零散，缺乏系統(tǒng)化。多學(xué)科協(xié)作團隊通過高壓氧治療、低嘌呤飲食計劃、疼痛科健康指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練方案指導(dǎo)及出院前健康宣教，可讓患者更好地掌握腦卒中合并痛風發(fā)作的相關(guān)知識，改善其認知水平，提高患者的主動參與度，進而使患者在相關(guān)指導(dǎo)下采取更有效的康復(fù)訓(xùn)練方法，提高患者日常生活活動能力。研究[12]顯示, 綜合應(yīng)用多種形式的有效健康教育方法，可以使腦卒中偏癱患者及家屬掌握更多的疾病及其相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練知識, 使患者采取更加安全且有效的訓(xùn)練方式，同時避免患者因過度依賴他人而錯失最佳時間, 因此能達到更好的康復(fù)效果。肖芝花等[13]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作模式對腦卒中患者開展綜合臨床干預(yù)可促進患者日常生活能力恢復(fù)，改善殘障程度，預(yù)后良好，具有很好的臨床應(yīng)用與推廣價值。

3.2 多學(xué)科團隊協(xié)作康復(fù)訓(xùn)練可減輕患者疼痛、縮短住院時長及降低住院費用的影響

目前腦卒中合并痛風發(fā)作尚無根治方法，但通過有效的護理措施可降低腦卒中的病死率及致殘率。腦卒中的發(fā)生增加了痛風的發(fā)病率，痛風發(fā)作又可影響腦卒中患者的肢體功能訓(xùn)練，因此需聯(lián)合膳食營養(yǎng)科、風濕科預(yù)防和控制痛風發(fā)作[14-15]。本研究顯示，聯(lián)合膳食營養(yǎng)科、藥學(xué)部、 高壓氧以及康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)護團隊為患者提供了有計劃、整體性和個性化的干預(yù)方案，在減輕患者疼痛，減少住院天數(shù)，降低住院費用方面有顯著的效果。多學(xué)科協(xié)作的診療模式有利于腦卒中患者的早期恢復(fù)[16-18]，聯(lián)合高壓氧治療、運動療法等，能促進腦功能恢復(fù)、神經(jīng)代償和重組的產(chǎn)生[19]，使患者的痛風發(fā)作時間變短、局部腫脹消除及疼痛減輕，有利于加快患者的康復(fù)進程，從而縮短住院時長并降低住院費用。

本研究通過多學(xué)科協(xié)作，聯(lián)合膳食營養(yǎng)科、藥學(xué)部、高壓氧以及康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)護團隊，共同構(gòu)建腦卒中偏癱合并痛風患者的綜合康復(fù)護理模式，在等效時間內(nèi)患者肢體功能活動和痛風癥狀均得到明顯改善，出院時患者生活基本自理，達到了回歸家庭的康復(fù)目標。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式可發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢，促進疾病轉(zhuǎn)歸和患者康復(fù)；從醫(yī)院發(fā)展管理層面而言，可以有效加強學(xué)科合作和學(xué)科間交叉互動；對于患者而言，可保障其在醫(yī)院中得到更具針對性的治療與護理，降低醫(yī)療成本，促進病情康復(fù)。