劉陽(yáng)陽(yáng) 徐艷華 李文婷 張夢(mèng)冉 祁丹陽(yáng) 杜 飛

痛風(fēng)是機(jī)體長(zhǎng)期嘌呤代謝障礙及尿酸排泄減少，使血尿酸水平增高而引起組織損傷的嘌呤代謝障礙性疾病[1]，在腦卒中患者中痛風(fēng)發(fā)病率高，患者常因關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形等影響肢體鍛煉及生活質(zhì)量，同時(shí)也可誘發(fā)尿路結(jié)石、腎功能損害等并發(fā)癥，皮膚腫痛部位還易破潰，出現(xiàn)皮損，增加壓瘡發(fā)生幾率[2]。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(multiple disciplinary team, MDT)以循證醫(yī)學(xué)為理念，以多中心臨床研究為基礎(chǔ)，針對(duì)患者不同健康問(wèn)題和康復(fù)需求，各學(xué)科發(fā)揮自身角色特點(diǎn)和主動(dòng)性，主導(dǎo)和參與不同形式的多學(xué)科合作模式[3-4]。多學(xué)科協(xié)作模式能提高診療效率，實(shí)現(xiàn)資源利用最大化，從而最大程度地為患者提供便捷、連續(xù)、有效、高質(zhì)量的服務(wù)，促進(jìn)患者最佳康復(fù)結(jié)局[5]。本研究將多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式應(yīng)用于腦卒中合并痛風(fēng)發(fā)作患者的康復(fù)護(hù)理中，充分協(xié)調(diào)各學(xué)科資源，促進(jìn)患者的治療康復(fù)進(jìn)程，達(dá)到了讓患者回歸家庭、回歸社會(huì)的康復(fù)目標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2017年5月-2018年5月某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院康復(fù)科就診的35例腦卒中合并痛風(fēng)發(fā)作的患者為對(duì)照組，選擇2018年6月-2019年6月35例腦卒中合并痛風(fēng)發(fā)作的患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或核磁共振確診，且合并痛風(fēng)發(fā)作的患者；②年齡18～75歲；③患者知情同意，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語(yǔ)言表達(dá)不清或溝通障礙者；②精神障礙、認(rèn)知障礙者；③合并腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重創(chuàng)傷等疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各35例。觀察組，男19例，女 16例；<60歲7例，60～70歲18例，>70歲10例；BMI 為(24.73±2.51)kg/m2；初中及以下15例，高中或中專(zhuān)11例，大專(zhuān)及以上9例；居住地為農(nóng)村21例，城市10例，其他4例；未婚0例，已婚26例，離婚2例，喪偶7例；對(duì)照組，男18例，女 17例；<60歲9例，60～70歲17例，>70歲9例；BMI為(25.02±3.01)kg/m2；初中及以下17例，高中或中專(zhuān)10例，大專(zhuān)及以上8例；居住地為農(nóng)村23例，城市9例，其他3例；未婚1例，已婚25例，離婚5例，喪偶5例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即運(yùn)用常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方案指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、飲食護(hù)理、出院指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)干預(yù)，具體如下。

1.2.1 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的組成

多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)由康復(fù)科的醫(yī)護(hù)人員及高壓氧治療中心、風(fēng)濕免疫科、膳食營(yíng)養(yǎng)科、藥學(xué)部等其他專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員組成。由1名主任護(hù)師和1名主任醫(yī)師負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)；1名康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)學(xué)科之間、團(tuán)隊(duì)成員之間的協(xié)調(diào)工作，安排多學(xué)科協(xié)作會(huì)診、數(shù)據(jù)收集預(yù)處理、隨訪等；康復(fù)科護(hù)士負(fù)責(zé)患者的臨床護(hù)理、健康教育、心理護(hù)理、藥物指導(dǎo)等；膳食營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)患者營(yíng)養(yǎng)治療和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；康復(fù)理療師負(fù)責(zé)綜合康復(fù)訓(xùn)練方案的落實(shí)。

1.2.2 多學(xué)科協(xié)作模式的流程設(shè)計(jì)

①核心專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行的病情觀察；②組織多學(xué)科協(xié)作會(huì)診(多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)成員及患者或家屬參加)；③根據(jù)會(huì)診結(jié)果，核心專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)結(jié)合亞核心專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的綜合干預(yù)。

1.2.3 實(shí)施多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式

①高壓氧治療中心的護(hù)理人員負(fù)責(zé)入艙前對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估和安全教育，入艙后根據(jù)患者對(duì)壓力的耐受程度，確定升壓時(shí)間、吸氧及吸氧間隔時(shí)間，并在高壓氧治療中密切觀察患者的意識(shí)、呼吸情況、病情變化和不良反應(yīng)，以及結(jié)束治療對(duì)患者的健康教育。②痛風(fēng)是由于高尿酸血癥引起的一組臨床綜合征，飲食控制是痛風(fēng)患者非藥物治療的基礎(chǔ)[6-7]，控制飲食可減低10%～18%的尿酸，同時(shí)還可減少痛風(fēng)急性發(fā)作[8]，因此為患者實(shí)施嚴(yán)格的飲食管理至關(guān)重要。膳食營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)患者病情為患者制定低嘌呤飲食計(jì)劃,每天補(bǔ)充能量25 ～35 kCal/kg·d，其中蛋白質(zhì) 0.8～1.0 g/kg ，脂肪占總能量的20%～25%，每日三餐，并保證飲水至少2 000 mL。③疼痛科責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，并根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)聯(lián)合風(fēng)濕免疫科、藥學(xué)部和康復(fù)科主治醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行止疼藥物的調(diào)整和應(yīng)用，同時(shí)增加物理因子治療項(xiàng)目，如超短波治療、干擾電疼痛模式治療、貼敷中藥硬膏等。④康復(fù)科治療師運(yùn)用改良臥位康復(fù)訓(xùn)練方案指導(dǎo)患者家屬輔助患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、核心訓(xùn)練和呼吸功能訓(xùn)練，以患者感到輕度到中度的呼吸困難或疲勞為度，并每天進(jìn)行打卡記錄。⑤出院前康復(fù)科護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，監(jiān)督患者保持良好的生活方式，堅(jiān)持低嘌呤多堿性蔬菜飲食；定期監(jiān)測(cè)血壓；學(xué)會(huì)識(shí)別卒中；避免發(fā)生跌倒等二次損傷。隨訪時(shí)間為出院后半年，每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，每3個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查，了解并登記該患者的康復(fù)進(jìn)展，并及時(shí)聯(lián)合核心專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)結(jié)合亞核心專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于干預(yù)前，干預(yù)后3、5、7 d對(duì)2組日常生活自理能力和疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，并記錄患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用。①日常生活自理能力：采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)估[9]，共10項(xiàng)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制排便、控制排尿、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯，總分0～100分，分值越高表示自理能力越好。②疼痛強(qiáng)度：采用數(shù)字評(píng)分法[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為0～10分，其中0表示無(wú)痛，10表示痛到極點(diǎn)，要求患者在能代表自己疼痛程度的數(shù)字上畫(huà)圈?！?分為輕度疼痛，4～6分為重度疼痛，7～10分為重度疼痛。每4h評(píng)估1次，每天評(píng)估6次，取平均值為患者當(dāng)天的疼痛分值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較(表1)

2.2 2組疼痛評(píng)分比較(表2)

2.3 2組住院天數(shù)及費(fèi)用比較(表3)

表1 2組日常生活活動(dòng)能力比較 分)

表2 2組疼痛評(píng)分比較 分)

表3 2組住院天數(shù)及費(fèi)用比較

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力的影響

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的推進(jìn)，護(hù)士在慢性病管理、疾病預(yù)防、康復(fù)中的作用和優(yōu)勢(shì)日益凸顯。為給患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，越來(lái)越多的護(hù)理管理者認(rèn)識(shí)到多學(xué)科協(xié)作的重要性，自發(fā)組建多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)。本研究顯示，采用多學(xué)科協(xié)作模式對(duì)腦卒中合并痛風(fēng)發(fā)作的患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可提高患者的日常生活活動(dòng)能力，與相關(guān)研究[9,11]結(jié)果一致。常規(guī)護(hù)理沒(méi)有固定的健康教育資料，臨床護(hù)士健康宣教比較隨意，知識(shí)零散，缺乏系統(tǒng)化。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)通過(guò)高壓氧治療、低嘌呤飲食計(jì)劃、疼痛科健康指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練方案指導(dǎo)及出院前健康宣教，可讓患者更好地掌握腦卒中合并痛風(fēng)發(fā)作的相關(guān)知識(shí)，改善其認(rèn)知水平，提高患者的主動(dòng)參與度，進(jìn)而使患者在相關(guān)指導(dǎo)下采取更有效的康復(fù)訓(xùn)練方法，提高患者日常生活活動(dòng)能力。研究[12]顯示, 綜合應(yīng)用多種形式的有效健康教育方法，可以使腦卒中偏癱患者及家屬掌握更多的疾病及其相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練知識(shí), 使患者采取更加安全且有效的訓(xùn)練方式，同時(shí)避免患者因過(guò)度依賴(lài)他人而錯(cuò)失最佳時(shí)間, 因此能達(dá)到更好的康復(fù)效果。肖芝花等[13]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作模式對(duì)腦卒中患者開(kāi)展綜合臨床干預(yù)可促進(jìn)患者日常生活能力恢復(fù)，改善殘障程度，預(yù)后良好，具有很好的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。

3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作康復(fù)訓(xùn)練可減輕患者疼痛、縮短住院時(shí)長(zhǎng)及降低住院費(fèi)用的影響

目前腦卒中合并痛風(fēng)發(fā)作尚無(wú)根治方法，但通過(guò)有效的護(hù)理措施可降低腦卒中的病死率及致殘率。腦卒中的發(fā)生增加了痛風(fēng)的發(fā)病率，痛風(fēng)發(fā)作又可影響腦卒中患者的肢體功能訓(xùn)練，因此需聯(lián)合膳食營(yíng)養(yǎng)科、風(fēng)濕科預(yù)防和控制痛風(fēng)發(fā)作[14-15]。本研究顯示，聯(lián)合膳食營(yíng)養(yǎng)科、藥學(xué)部、 高壓氧以及康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者提供了有計(jì)劃、整體性和個(gè)性化的干預(yù)方案，在減輕患者疼痛，減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用方面有顯著的效果。多學(xué)科協(xié)作的診療模式有利于腦卒中患者的早期恢復(fù)[16-18]，聯(lián)合高壓氧治療、運(yùn)動(dòng)療法等，能促進(jìn)腦功能恢復(fù)、神經(jīng)代償和重組的產(chǎn)生[19]，使患者的痛風(fēng)發(fā)作時(shí)間變短、局部腫脹消除及疼痛減輕，有利于加快患者的康復(fù)進(jìn)程，從而縮短住院時(shí)長(zhǎng)并降低住院費(fèi)用。

本研究通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，聯(lián)合膳食營(yíng)養(yǎng)科、藥學(xué)部、高壓氧以及康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，共同構(gòu)建腦卒中偏癱合并痛風(fēng)患者的綜合康復(fù)護(hù)理模式，在等效時(shí)間內(nèi)患者肢體功能活動(dòng)和痛風(fēng)癥狀均得到明顯改善，出院時(shí)患者生活基本自理，達(dá)到了回歸家庭的康復(fù)目標(biāo)。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式可發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸和患者康復(fù)；從醫(yī)院發(fā)展管理層面而言，可以有效加強(qiáng)學(xué)科合作和學(xué)科間交叉互動(dòng)；對(duì)于患者而言，可保障其在醫(yī)院中得到更具針對(duì)性的治療與護(hù)理，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)病情康復(fù)。