宋慶娜 邢 燕 盧曉萌 宋 洋 高 波 王軍陽(yáng) 董海成

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)是治療嚴(yán)重器官功能損傷和威脅生命安全的醫(yī)療單元，承擔(dān)著危重患者的生命維持、治療與護(hù)理的任務(wù)[1]。廣義的ICU過(guò)渡期包括入室前和轉(zhuǎn)出后兩階段。這一過(guò)渡期患者經(jīng)歷著疾病的困擾、環(huán)境的變遷和醫(yī)護(hù)人員的變換，過(guò)渡期護(hù)理質(zhì)量的好壞可對(duì)患者短期和長(zhǎng)期結(jié)局均產(chǎn)生影響[2]。ICU護(hù)士訪視是重要的過(guò)渡期護(hù)理措施，訪視內(nèi)容是訪視工作的核心，對(duì)整體效果具有重要的影響。我國(guó)尚未建立規(guī)范的訪視內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)合理論研究和實(shí)踐調(diào)查構(gòu)建“綜合ICU患者入室前及轉(zhuǎn)出后訪視內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)”， 旨在為ICU護(hù)士訪視實(shí)踐提供客觀的參考標(biāo)準(zhǔn)。

1 研究方法

1.1 組建研究小組

研究小組由1名護(hù)理部副主任、2名護(hù)士長(zhǎng)和3名研究生組成，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查詢、編制函詢問(wèn)卷、選定函詢專家、問(wèn)卷發(fā)放與回收、數(shù)據(jù)整理和分析。

1.2 文獻(xiàn)研究

研究者以中文檢索詞 “術(shù)前訪視、術(shù)前教育、ICU術(shù)前訪視、ICU家屬需求、ICU患者需求、ICU過(guò)渡期護(hù)理”，英文檢索詞“Preoperative visit，ICU nurses visit，Pre-surgical visit，Visiting methods，Preoperative education，ICU transitional care”,檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI、萬(wàn)方、維普、Cochrane、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)2000-2019年公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，初步檢索得到1 128篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題、摘要及全文，剔除不合格的文獻(xiàn)，最終納入17篇與綜合ICU護(hù)士訪視內(nèi)容相關(guān)的文獻(xiàn)，其內(nèi)容主要包括入室前評(píng)價(jià)、宣教，過(guò)渡期指導(dǎo)和評(píng)價(jià)等。

1.3 半結(jié)構(gòu)式訪談

采用目的抽樣法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行訪談，以資料達(dá)到飽和為準(zhǔn)，共訪談3名ICU護(hù)士、4名病區(qū)護(hù)士(內(nèi)、外科各2名)、1名過(guò)渡期患者和1名家屬。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)為主管護(hù)師以上職稱，?？乒ぷ髂晗蕖?年；患者納入標(biāo)準(zhǔn)為患者轉(zhuǎn)出≤72h病情平穩(wěn)，18～70歲，大專以上文化且健談?wù)?。家屬納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡18～70歲，健談，患者直系家屬。訪談提綱：①您認(rèn)為入住ICU前后需要ICU護(hù)士訪視嗎？②您認(rèn)為ICU護(hù)士訪視有什么作用？③您認(rèn)為轉(zhuǎn)入ICU前訪視應(yīng)包括哪些內(nèi)容？④您認(rèn)為轉(zhuǎn)出ICU后訪視應(yīng)包括哪些內(nèi)容？訪談時(shí)提前約定訪談時(shí)間、地點(diǎn)，每位對(duì)象訪談30～45 min，訪談后2名研究人員在24 h內(nèi)共同將訪談錄音逐字、逐句進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，采用Colaizzi 7步分析法，對(duì)訪談資料進(jìn)行分析，最終提煉出“初次評(píng)估” “入室前宣教” “回訪評(píng)估” “回訪指導(dǎo)”和“入住后反饋”5個(gè)與ICU護(hù)士訪視內(nèi)容相關(guān)的主題。

1.4 確定函詢問(wèn)卷

研究小組整合文獻(xiàn)檢索及半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果初擬標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)池，設(shè)置一級(jí)指標(biāo)為初次評(píng)價(jià)、入室前宣教、回訪評(píng)估、回訪指導(dǎo)和入住后反饋；由本院3名高級(jí)職稱，從事ICU護(hù)理管理≥5年的護(hù)理專家組成會(huì)議小組，對(duì)擬定指標(biāo)進(jìn)行討論和修改，形成專家函詢問(wèn)卷。問(wèn)卷包括①專家知情同意書；②專家評(píng)定量表及各級(jí)指標(biāo)名稱(采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，5分為非常重要、4分為重要、3分為一般重要、2分為不太重要、1分為不重要)，每項(xiàng)附修改意見欄，專家可提出自己的建議及修改理由；③專家情況調(diào)查表，包括專家一般情況、指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.5 確定函詢專家

本研究通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)和網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行2輪專家函詢，2次函詢專家均來(lái)自統(tǒng)一專家?guī)欤布{入33名專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科以上學(xué)歷、高級(jí)職稱；②省級(jí)以上ICU專科護(hù)士、護(hù)理管理或教育專家；③ICU工作時(shí)間≥8年、從事管理或教學(xué)專業(yè)≥5年；④專家自愿參函詢直到2輪咨詢結(jié)束。排除標(biāo)準(zhǔn)：第1輪函詢?nèi)窟x擇“很不熟悉”或問(wèn)卷填寫質(zhì)量不高的專家。本研究最終納入30名專家，男7名、女23名；年齡43～56歲，平均年齡(47.0±4.2)歲；博士5名、碩士11名、本科14名；工作年限11～27年，平均(13.5±1.1)年；工作領(lǐng)域?yàn)榕R床護(hù)理14名、護(hù)理管理12名和護(hù)理教育4名；均為高級(jí)職稱。

1.6 發(fā)放問(wèn)卷

通過(guò)“第十三屆山東省護(hù)士長(zhǎng)大會(huì)”召開之機(jī)現(xiàn)場(chǎng)向選定專家發(fā)放問(wèn)卷，結(jié)束后及時(shí)匯總專家意見和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，討論修訂后進(jìn)行第2輪函詢。第2輪函詢采用問(wèn)卷星進(jìn)行，提前與專家確認(rèn)并發(fā)送鏈接，要求專家1周內(nèi)填寫并提交；為避免記憶偏倚，2輪間隔20 d[3]。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足重要性賦值均分≥4、變異系數(shù)(CV)<25%[4]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家積極性、權(quán)威程度和意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

專家積極程度以問(wèn)卷回收率表示，≥70%表示有較高的積極性[3]，首輪發(fā)放問(wèn)卷33份，回收30份，回收率91%，有效回收率100%； 第2輪發(fā)放問(wèn)卷30份，回收30份，回收率100%，有效回收率100%。 權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr =[熟悉程度系數(shù)(Cs)+判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)]/2，Cr>0.7為可信任程度較好，Cr>0.8說(shuō)明專家有較大的把握[4]。2輪專家咨詢的Cr分別為0.82、0.85。意見協(xié)調(diào)程度采用協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′s W)表示，其值介于0～1之間，越接近1表明專家對(duì)指標(biāo)認(rèn)同程度越高，指標(biāo)協(xié)調(diào)程度越好，結(jié)果越可靠[3]，專家意見協(xié)調(diào)程度見表1。意見集中程度用重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)來(lái)表示，首輪函詢重要性賦值均數(shù)4.17～4.90，變異系數(shù)(Cr)6.12～16.91；第2輪重要性賦值均數(shù)4.17～4.93，變異系數(shù)5.06～17.62(表2)。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2 指標(biāo)修訂結(jié)果

2.2.1 首輪函詢

首輪函詢收到17名專家的30條意見及修改建議，綜合專家意見得出修訂結(jié)果。①修改指標(biāo)12項(xiàng)：為體現(xiàn)入室前、轉(zhuǎn)出后護(hù)理的延續(xù)性，將一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中初次評(píng)估改為入室前評(píng)估，過(guò)渡期指導(dǎo)改為回訪指導(dǎo)；二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中轉(zhuǎn)入流程及ICU概況分解為轉(zhuǎn)入流程、ICU基本情況；心理支持改為ICU住院期間的管理；將病房護(hù)士危重癥專科指引改為病區(qū)護(hù)士危重癥?？评碚摵图寄苤С郑恍睦砩鐣?huì)支持改為患者心理和社會(huì)支持；三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)辨識(shí)及配比改成醫(yī)護(hù)辨識(shí)及護(hù)患比例；拔管后飲食宣教改為拔管后禁食、進(jìn)食順序；活動(dòng)指導(dǎo)改為活動(dòng)方式和范圍指導(dǎo)，并將此2項(xiàng)納入患者轉(zhuǎn)入ICU后整體狀態(tài)范疇；插管期間非語(yǔ)言性溝通改為插管期間的溝通；持續(xù)信息支持改為疾病相關(guān)信息支持；診療護(hù)理講解改為診療護(hù)理配合。②增加指標(biāo)9項(xiàng)：為了體現(xiàn)轉(zhuǎn)出后評(píng)估的全面性及ICU護(hù)理質(zhì)量，專家建議二級(jí)指標(biāo)中增加是否發(fā)生護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥；為強(qiáng)調(diào)預(yù)防及控制醫(yī)院感染重要性，三級(jí)指標(biāo)增加“傳染性疾病篩查”；同時(shí)增加“ICU整體布局及床單位設(shè)置”“基礎(chǔ)護(hù)理”“大小便護(hù)理”“壓力性損傷”“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”“導(dǎo)尿管相關(guān)性感染”和“血流相關(guān)性感染”等。③刪除1項(xiàng)：專家認(rèn)為危重癥患者首先搶救生命，維持臟器功能，?？铺厥鈾z查屬于醫(yī)療范疇，護(hù)理干預(yù)較少，建議刪除“?？铺厥鈾z查”指標(biāo)。

2.2.2 第2輪函詢

第2輪函詢由于各標(biāo)準(zhǔn)均分、一致程度均較高，專家意見一致程度高，未對(duì)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行修改；本研究共構(gòu)建了5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、21項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和81項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，各指標(biāo)重要性賦值及變異系數(shù)見表2、表3。

表2 一、二級(jí)指標(biāo)重要性賦值及變異系數(shù)

表3 三級(jí)指標(biāo)的重要性賦值及變異系數(shù)

3 討論

3.1 指標(biāo)構(gòu)建方法的科學(xué)性和有效性

本研究基于理論研究、半結(jié)構(gòu)式訪談和Dephil函詢法進(jìn)行2輪專家函詢，問(wèn)卷回收率為91%、100%，有效率均為100%，說(shuō)明專家積極性較高；第1輪函詢有17名專家給出30條意見，第2輪函詢有7名專家給出9條建議，說(shuō)明專家對(duì)本研究?jī)?nèi)容較為熟悉；本研究2輪協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.312、0.367，表明各標(biāo)準(zhǔn)具有較高的協(xié)調(diào)性?？梢?，本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系科學(xué)、可靠、全面。

3.2 構(gòu)建入室前及轉(zhuǎn)出后訪視內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)的意義

訪視內(nèi)容是訪視的5個(gè)基本要素之一，對(duì)訪視結(jié)果具有極大影響[5]。ICU入室前訪視來(lái)源于手術(shù)室、麻醉科訪視經(jīng)驗(yàn)，國(guó)外手術(shù)室管理規(guī)定所有外科手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前訪視，這一理念逐漸被國(guó)內(nèi)接受，目前已建立標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)室[6]、麻醉科[7]訪視內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)；ICU入室前訪視已用于肺移植[8]和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入[9]等術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU人群并取得積極的效果。近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)ICU入室前訪視關(guān)注度極高，但是存在入室前訪視與評(píng)估分離、訪視內(nèi)容和形式欠規(guī)范等問(wèn)題[10]。本研究認(rèn)為入室前評(píng)估和宣教是入室前訪視的2個(gè)重要部分，入室前評(píng)估目的在于快速有效收集患者資料，為入住期間個(gè)體化護(hù)理方案的實(shí)施奠定基礎(chǔ)， 本研究構(gòu)建的入室前評(píng)估包括個(gè)人信息、身體情況、健康史、心理及認(rèn)知狀況等，其內(nèi)容和病案首頁(yè)及手術(shù)室、麻醉前評(píng)估基本一致；既往宣教強(qiáng)調(diào)信息的灌輸，對(duì)患者理解力、接受力未做有效地評(píng)估，本研究基于患者信息需求結(jié)合危重癥患者及家屬心理狀態(tài)，構(gòu)建了轉(zhuǎn)入流程、ICU基本情況、患者轉(zhuǎn)入后整體狀態(tài)和ICU入住期間管理，宣教內(nèi)容直觀、簡(jiǎn)潔，與患者即將接受的護(hù)理息息相關(guān)，可促進(jìn)患者了解ICU環(huán)境，習(xí)得有利于疾病康復(fù)的知識(shí)和技能[11]。

ICU在危重癥救治方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，但是約30%ICU出院患者由于入住ICU引發(fā)心理、認(rèn)知和軀體障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量和就醫(yī)體驗(yàn)[12-14]。ICU轉(zhuǎn)出患者處于恢復(fù)早期，仍需要高質(zhì)量的護(hù)理，而患者家屬往往力不從心，患者因?yàn)槭グ踩沫h(huán)境和可依賴的醫(yī)護(hù)人員而產(chǎn)生轉(zhuǎn)出焦慮；另外護(hù)士危重癥患者管理能力欠缺，處理不當(dāng)也可導(dǎo)致護(hù)理不良事件甚至導(dǎo)致患者重返ICU治療等。因此，國(guó)外提出ICU轉(zhuǎn)出患者過(guò)渡期護(hù)理模式、ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士等理念以滿足患者在醫(yī)院各病區(qū)之間周轉(zhuǎn)的需求[15-16]；針對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者國(guó)內(nèi)處于探索階段，目前，僅開始了滿意度調(diào)查[17]，不能滿足患者的需求。借鑒國(guó)外先進(jìn)訪視經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，ICU轉(zhuǎn)出后回訪是有效解決措施，為規(guī)范訪視活動(dòng)，急需制定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的訪視內(nèi)容指導(dǎo)臨床護(hù)士實(shí)踐，促進(jìn)訪視方案的同質(zhì)化。本研究認(rèn)為轉(zhuǎn)出后訪視是ICU過(guò)渡期護(hù)理和出院后回訪模式的結(jié)合，包括高級(jí)臨床實(shí)踐和教育與支持等項(xiàng)目[18]，可為病區(qū)護(hù)士提供危重癥護(hù)理支持、為家屬給予照護(hù)指導(dǎo)、為患者提供心理社會(huì)支持。入住后反饋目的在于深入了解患者住院體驗(yàn)，從患者的角度評(píng)價(jià)ICU護(hù)理存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)方案，促進(jìn)ICU人文護(hù)理關(guān)懷氛圍的提升、提高?？谱o(hù)理質(zhì)量。

3.3 本研究局限性及未來(lái)研究方向

本研究將ICU過(guò)渡期定義為轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出2個(gè)階段，此定義尚無(wú)高質(zhì)量參考文獻(xiàn)，有待專家進(jìn)一步斟酌；本研究函詢專家均來(lái)自山東省，研究結(jié)果難免受地域影響；本研究?jī)H構(gòu)建訪視內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)，尚未進(jìn)行實(shí)踐驗(yàn)證，各標(biāo)準(zhǔn)有待在臨床運(yùn)用中進(jìn)一步完善。

4 結(jié)論

本研究構(gòu)建綜合ICU護(hù)士訪視內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)，包括一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)5項(xiàng)、二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)21項(xiàng)和三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)81項(xiàng)。該訪視內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)囊括ICU入室前及轉(zhuǎn)出后2個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，該標(biāo)準(zhǔn)的制定將患者需求放在醫(yī)療服務(wù)的重要位置，更能體驗(yàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以患者為中心的宗旨。該標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用可促進(jìn)ICU人文護(hù)理氛圍的提升，改善危重癥患者住院體驗(yàn)。