宋慶娜 邢 燕 盧曉萌 宋 洋 高 波 王軍陽 董海成

重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)是治療嚴重器官功能損傷和威脅生命安全的醫(yī)療單元，承擔著危重患者的生命維持、治療與護理的任務[1]。廣義的ICU過渡期包括入室前和轉(zhuǎn)出后兩階段。這一過渡期患者經(jīng)歷著疾病的困擾、環(huán)境的變遷和醫(yī)護人員的變換，過渡期護理質(zhì)量的好壞可對患者短期和長期結(jié)局均產(chǎn)生影響[2]。ICU護士訪視是重要的過渡期護理措施，訪視內(nèi)容是訪視工作的核心，對整體效果具有重要的影響。我國尚未建立規(guī)范的訪視內(nèi)容標準，本研究結(jié)合理論研究和實踐調(diào)查構(gòu)建“綜合ICU患者入室前及轉(zhuǎn)出后訪視內(nèi)容標準”， 旨在為ICU護士訪視實踐提供客觀的參考標準。

1 研究方法

1.1 組建研究小組

研究小組由1名護理部副主任、2名護士長和3名研究生組成，負責文獻查詢、編制函詢問卷、選定函詢專家、問卷發(fā)放與回收、數(shù)據(jù)整理和分析。

1.2 文獻研究

研究者以中文檢索詞 “術(shù)前訪視、術(shù)前教育、ICU術(shù)前訪視、ICU家屬需求、ICU患者需求、ICU過渡期護理”，英文檢索詞“Preoperative visit，ICU nurses visit，Pre-surgical visit，Visiting methods，Preoperative education，ICU transitional care”,檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、CNKI、萬方、維普、Cochrane、PubMed等數(shù)據(jù)庫2000-2019年公開發(fā)表的中、英文文獻，初步檢索得到1 128篇文獻，去除重復文獻，閱讀標題、摘要及全文，剔除不合格的文獻，最終納入17篇與綜合ICU護士訪視內(nèi)容相關的文獻，其內(nèi)容主要包括入室前評價、宣教，過渡期指導和評價等。

1.3 半結(jié)構(gòu)式訪談

采用目的抽樣法對研究對象進行訪談，以資料達到飽和為準，共訪談3名ICU護士、4名病區(qū)護士(內(nèi)、外科各2名)、1名過渡期患者和1名家屬。護士納入標準為主管護師以上職稱，專科工作年限≥5年；患者納入標準為患者轉(zhuǎn)出≤72h病情平穩(wěn)，18～70歲，大專以上文化且健談者。家屬納入標準為年齡18～70歲，健談，患者直系家屬。訪談提綱：①您認為入住ICU前后需要ICU護士訪視嗎？②您認為ICU護士訪視有什么作用？③您認為轉(zhuǎn)入ICU前訪視應包括哪些內(nèi)容？④您認為轉(zhuǎn)出ICU后訪視應包括哪些內(nèi)容？訪談時提前約定訪談時間、地點，每位對象訪談30～45 min，訪談后2名研究人員在24 h內(nèi)共同將訪談錄音逐字、逐句進行轉(zhuǎn)錄，采用Colaizzi 7步分析法，對訪談資料進行分析，最終提煉出“初次評估” “入室前宣教” “回訪評估” “回訪指導”和“入住后反饋”5個與ICU護士訪視內(nèi)容相關的主題。

1.4 確定函詢問卷

研究小組整合文獻檢索及半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果初擬標準指標池，設置一級指標為初次評價、入室前宣教、回訪評估、回訪指導和入住后反饋；由本院3名高級職稱，從事ICU護理管理≥5年的護理專家組成會議小組，對擬定指標進行討論和修改，形成專家函詢問卷。問卷包括①專家知情同意書；②專家評定量表及各級指標名稱(采用Likert 5級評分法計分，5分為非常重要、4分為重要、3分為一般重要、2分為不太重要、1分為不重要)，每項附修改意見欄，專家可提出自己的建議及修改理由；③專家情況調(diào)查表，包括專家一般情況、指標的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.5 確定函詢專家

本研究通過現(xiàn)場和網(wǎng)絡進行2輪專家函詢，2次函詢專家均來自統(tǒng)一專家?guī)欤布{入33名專家。專家納入標準：①本科以上學歷、高級職稱；②省級以上ICU專科護士、護理管理或教育專家；③ICU工作時間≥8年、從事管理或教學專業(yè)≥5年；④專家自愿參函詢直到2輪咨詢結(jié)束。排除標準：第1輪函詢?nèi)窟x擇“很不熟悉”或問卷填寫質(zhì)量不高的專家。本研究最終納入30名專家，男7名、女23名；年齡43～56歲，平均年齡(47.0±4.2)歲；博士5名、碩士11名、本科14名；工作年限11～27年，平均(13.5±1.1)年；工作領域為臨床護理14名、護理管理12名和護理教育4名；均為高級職稱。

1.6 發(fā)放問卷

通過“第十三屆山東省護士長大會”召開之機現(xiàn)場向選定專家發(fā)放問卷，結(jié)束后及時匯總專家意見和統(tǒng)計數(shù)據(jù)，討論修訂后進行第2輪函詢。第2輪函詢采用問卷星進行，提前與專家確認并發(fā)送鏈接，要求專家1周內(nèi)填寫并提交；為避免記憶偏倚，2輪間隔20 d[3]。指標篩選標準需同時滿足重要性賦值均分≥4、變異系數(shù)(CV)<25%[4]。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 專家積極性、權(quán)威程度和意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

專家積極程度以問卷回收率表示，≥70%表示有較高的積極性[3]，首輪發(fā)放問卷33份，回收30份，回收率91%，有效回收率100%； 第2輪發(fā)放問卷30份，回收30份，回收率100%，有效回收率100%。 權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr =[熟悉程度系數(shù)(Cs)+判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)]/2，Cr>0.7為可信任程度較好，Cr>0.8說明專家有較大的把握[4]。2輪專家咨詢的Cr分別為0.82、0.85。意見協(xié)調(diào)程度采用協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′s W)表示，其值介于0～1之間，越接近1表明專家對指標認同程度越高，指標協(xié)調(diào)程度越好，結(jié)果越可靠[3]，專家意見協(xié)調(diào)程度見表1。意見集中程度用重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)來表示，首輪函詢重要性賦值均數(shù)4.17～4.90，變異系數(shù)(Cr)6.12～16.91；第2輪重要性賦值均數(shù)4.17～4.93，變異系數(shù)5.06～17.62(表2)。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2 指標修訂結(jié)果

2.2.1 首輪函詢

首輪函詢收到17名專家的30條意見及修改建議，綜合專家意見得出修訂結(jié)果。①修改指標12項：為體現(xiàn)入室前、轉(zhuǎn)出后護理的延續(xù)性，將一級標準中初次評估改為入室前評估，過渡期指導改為回訪指導；二級標準中轉(zhuǎn)入流程及ICU概況分解為轉(zhuǎn)入流程、ICU基本情況；心理支持改為ICU住院期間的管理；將病房護士危重癥專科指引改為病區(qū)護士危重癥?？评碚摵图寄苤С?；心理社會支持改為患者心理和社會支持；三級標準中醫(yī)護團隊辨識及配比改成醫(yī)護辨識及護患比例；拔管后飲食宣教改為拔管后禁食、進食順序；活動指導改為活動方式和范圍指導，并將此2項納入患者轉(zhuǎn)入ICU后整體狀態(tài)范疇；插管期間非語言性溝通改為插管期間的溝通；持續(xù)信息支持改為疾病相關信息支持；診療護理講解改為診療護理配合。②增加指標9項：為了體現(xiàn)轉(zhuǎn)出后評估的全面性及ICU護理質(zhì)量，專家建議二級指標中增加是否發(fā)生護理相關并發(fā)癥；為強調(diào)預防及控制醫(yī)院感染重要性，三級指標增加“傳染性疾病篩查”；同時增加“ICU整體布局及床單位設置”“基礎護理”“大小便護理”“壓力性損傷”“呼吸機相關性肺炎”“導尿管相關性感染”和“血流相關性感染”等。③刪除1項：專家認為危重癥患者首先搶救生命，維持臟器功能，專科特殊檢查屬于醫(yī)療范疇，護理干預較少，建議刪除“?？铺厥鈾z查”指標。

2.2.2 第2輪函詢

第2輪函詢由于各標準均分、一致程度均較高，專家意見一致程度高，未對指標內(nèi)容進行修改；本研究共構(gòu)建了5項一級指標、21項二級指標和81項三級指標，各指標重要性賦值及變異系數(shù)見表2、表3。

表2 一、二級指標重要性賦值及變異系數(shù)

表3 三級指標的重要性賦值及變異系數(shù)

3 討論

3.1 指標構(gòu)建方法的科學性和有效性

本研究基于理論研究、半結(jié)構(gòu)式訪談和Dephil函詢法進行2輪專家函詢，問卷回收率為91%、100%，有效率均為100%，說明專家積極性較高；第1輪函詢有17名專家給出30條意見，第2輪函詢有7名專家給出9條建議，說明專家對本研究內(nèi)容較為熟悉；本研究2輪協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.312、0.367，表明各標準具有較高的協(xié)調(diào)性。可見，本研究構(gòu)建的指標體系科學、可靠、全面。

3.2 構(gòu)建入室前及轉(zhuǎn)出后訪視內(nèi)容標準的意義

訪視內(nèi)容是訪視的5個基本要素之一，對訪視結(jié)果具有極大影響[5]。ICU入室前訪視來源于手術(shù)室、麻醉科訪視經(jīng)驗，國外手術(shù)室管理規(guī)定所有外科手術(shù)均應進行術(shù)前訪視，這一理念逐漸被國內(nèi)接受，目前已建立標準化手術(shù)室[6]、麻醉科[7]訪視內(nèi)容標準；ICU入室前訪視已用于肺移植[8]和經(jīng)皮冠狀動脈介入[9]等術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU人群并取得積極的效果。近年來國內(nèi)對ICU入室前訪視關注度極高，但是存在入室前訪視與評估分離、訪視內(nèi)容和形式欠規(guī)范等問題[10]。本研究認為入室前評估和宣教是入室前訪視的2個重要部分，入室前評估目的在于快速有效收集患者資料，為入住期間個體化護理方案的實施奠定基礎， 本研究構(gòu)建的入室前評估包括個人信息、身體情況、健康史、心理及認知狀況等，其內(nèi)容和病案首頁及手術(shù)室、麻醉前評估基本一致；既往宣教強調(diào)信息的灌輸，對患者理解力、接受力未做有效地評估，本研究基于患者信息需求結(jié)合危重癥患者及家屬心理狀態(tài)，構(gòu)建了轉(zhuǎn)入流程、ICU基本情況、患者轉(zhuǎn)入后整體狀態(tài)和ICU入住期間管理，宣教內(nèi)容直觀、簡潔，與患者即將接受的護理息息相關，可促進患者了解ICU環(huán)境，習得有利于疾病康復的知識和技能[11]。

ICU在危重癥救治方面獨具優(yōu)勢，但是約30%ICU出院患者由于入住ICU引發(fā)心理、認知和軀體障礙等并發(fā)癥，嚴重降低了患者生活質(zhì)量和就醫(yī)體驗[12-14]。ICU轉(zhuǎn)出患者處于恢復早期，仍需要高質(zhì)量的護理，而患者家屬往往力不從心，患者因為失去安全的環(huán)境和可依賴的醫(yī)護人員而產(chǎn)生轉(zhuǎn)出焦慮；另外護士危重癥患者管理能力欠缺，處理不當也可導致護理不良事件甚至導致患者重返ICU治療等。因此，國外提出ICU轉(zhuǎn)出患者過渡期護理模式、ICU聯(lián)絡護士等理念以滿足患者在醫(yī)院各病區(qū)之間周轉(zhuǎn)的需求[15-16]；針對ICU轉(zhuǎn)出患者國內(nèi)處于探索階段，目前，僅開始了滿意度調(diào)查[17]，不能滿足患者的需求。借鑒國外先進訪視經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，ICU轉(zhuǎn)出后回訪是有效解決措施，為規(guī)范訪視活動，急需制定標準、規(guī)范的訪視內(nèi)容指導臨床護士實踐，促進訪視方案的同質(zhì)化。本研究認為轉(zhuǎn)出后訪視是ICU過渡期護理和出院后回訪模式的結(jié)合，包括高級臨床實踐和教育與支持等項目[18]，可為病區(qū)護士提供危重癥護理支持、為家屬給予照護指導、為患者提供心理社會支持。入住后反饋目的在于深入了解患者住院體驗，從患者的角度評價ICU護理存在的問題并提出改進方案，促進ICU人文護理關懷氛圍的提升、提高?？谱o理質(zhì)量。

3.3 本研究局限性及未來研究方向

本研究將ICU過渡期定義為轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出2個階段，此定義尚無高質(zhì)量參考文獻，有待專家進一步斟酌；本研究函詢專家均來自山東省，研究結(jié)果難免受地域影響；本研究僅構(gòu)建訪視內(nèi)容標準，尚未進行實踐驗證，各標準有待在臨床運用中進一步完善。

4 結(jié)論

本研究構(gòu)建綜合ICU護士訪視內(nèi)容標準，包括一級標準5項、二級標準21項和三級標準81項。該訪視內(nèi)容標準囊括ICU入室前及轉(zhuǎn)出后2個關鍵環(huán)節(jié)，該標準的制定將患者需求放在醫(yī)療服務的重要位置，更能體驗醫(yī)療衛(wèi)生服務以患者為中心的宗旨。該標準的運用可促進ICU人文護理氛圍的提升，改善危重癥患者住院體驗。