蔣 偉 朱 聚 李 應(yīng) 彭 姍 張 潔

安寧療護(hù)是指為疾病終末期患者在臨終前提供身心照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)，通過控制患者不適癥狀，提高其生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[1]。王曉華等[2-3]對老年臨終患者的研究發(fā)現(xiàn)安寧療護(hù)可以緩解患者及其照顧者的負(fù)面情緒并提高其生活質(zhì)量及滿意度。國仁秀等[4-7]發(fā)現(xiàn)安寧療護(hù)可緩解不適癥狀，如疼痛、呼吸困難等，減少平均住院時間和費(fèi)用，從而減少整體醫(yī)療保健支出。此外，早期安寧療護(hù)咨詢可降低轉(zhuǎn)移性癌癥患者的死亡率[8]。目前，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，在“健康中國”大戰(zhàn)略背景下，如何為全國的老齡人口提供全方位全周期的健康服務(wù)，已成為全社會的一個重要議題[9]。本研究旨在對2008-2018年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫中關(guān)于安寧療護(hù)的研究進(jìn)行共詞聚類分析，了解安寧療護(hù)的研究重點(diǎn)和方向，挖掘研究熱點(diǎn)，以期為我國安寧療護(hù)的研究和實踐工作提供參考依據(jù)與方向。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與資料提取

以安寧療護(hù)為主題詞在PubMed中擴(kuò)展檢索2008年1月1日-2018年12月31日發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，以“hospice care”為主題詞進(jìn)行主題詞檢索，并在查詢范圍選項中勾選“Restrict to MeSH Major Topic”，共檢索到2 968篇文獻(xiàn)，將其導(dǎo)出為可擴(kuò)展標(biāo)記語言(XML)文件。

1.2 分析方法

將導(dǎo)出的XML文件導(dǎo)入Bicomb 2.0軟件進(jìn)行編碼處理并分析，對文獻(xiàn)的來源期刊、發(fā)表年份、主題詞等信息進(jìn)行統(tǒng)計，采用“主題詞+副主題詞”方式對主題詞出現(xiàn)頻次進(jìn)行排序，以出現(xiàn)頻次>42次的主題詞為本研究中的高頻主題詞[10]；然后將選取好的高頻主題詞進(jìn)行共現(xiàn)分析，形成書目信息的詞篇矩陣。以此作為基礎(chǔ)將詞篇矩陣導(dǎo)入SPSS 24.0軟件，采用余弦相似性測度(Ochiai)落合系數(shù)聚類，繪制出安寧療護(hù)研究熱點(diǎn)的聚類分析譜系圖。

2 結(jié)果

2.1 安寧療護(hù)研究發(fā)表時間分布

根據(jù)安寧療護(hù)研究文獻(xiàn)的增長趨勢可將其劃分為四個階段，第一階段從2008-2012年，安寧療護(hù)研究發(fā)表在PubMed上的文章數(shù)量處于持續(xù)增長階段。第二階段為2012-2014年，安寧療護(hù)的研究開始出現(xiàn)緩慢下降，第三階段為2014-2016年又開始持續(xù)增長，但在2016之后的第四階段安寧療護(hù)研究出現(xiàn)了大幅下降。縱觀2008-2018年安寧療護(hù)研究年發(fā)表論文量保持在一個較高水平并趨于穩(wěn)定，見圖1。

圖1 安寧療護(hù)研究論文發(fā)表時間分布

2.2 作者國籍分布

2 968篇文獻(xiàn)作者分布于36個國家。發(fā)表數(shù)量在前10名的國家(表1)共產(chǎn)出安寧療護(hù)相關(guān)文獻(xiàn)2 893篇，占總文章數(shù)量的97.47%，其中以美國發(fā)表文章最多，達(dá)到了2 049篇，占總發(fā)文量的69.04%。

表1 安寧療護(hù)研究論文作者國籍分布前10名

2.3 主題分析

通過對關(guān)鍵詞進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)41個高頻關(guān)鍵詞占所有關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次的36.49%。利用SPSS 24.0對高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，最終獲得6個類團(tuán)，見圖2。對類團(tuán)進(jìn)行解讀總結(jié)得出6個研究熱點(diǎn)：①安寧療護(hù)中心標(biāo)準(zhǔn)；②安寧療護(hù)開展現(xiàn)狀；③安寧療護(hù)護(hù)理實踐；④安寧療護(hù)與心理學(xué)；⑤安寧療護(hù)的管理；⑥經(jīng)濟(jì)學(xué)與倫理圖。

圖2 安寧療護(hù)研究高頻主題詞聚類分析圖

3 討論

3.1 安寧療護(hù)研究論文分布

近十年來，安寧療護(hù)研究雖然出現(xiàn)幾次波動，但總體來說發(fā)文量仍處于較高水平且趨于穩(wěn)定，年發(fā)文量始終保持在2008年發(fā)文量以上，說明安寧療護(hù)仍然是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)。其中美國作者發(fā)表安寧療護(hù)相關(guān)文章最多，占文章總量的69.04%，可見近十年美國圍繞安寧療護(hù)開展了大量研究。我國作為人口大國，老齡化問題日益顯著，應(yīng)該增加對安寧療護(hù)的研究。

3.2 高頻主題詞聚類分析

3.2.1 安寧療護(hù)中心標(biāo)準(zhǔn)

安寧療護(hù)中心是為疾病終末期患者在臨終前控制不適癥狀、提供身心照護(hù)，提高患者生命質(zhì)量，以讓他們離開地更從容、更有尊嚴(yán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]。作為具體實施安寧療護(hù)的機(jī)構(gòu)， 安寧療護(hù)中心質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的制定已成為目前研究的熱點(diǎn)。安寧療護(hù)中心標(biāo)準(zhǔn)包括可落實管理的規(guī)章制度、規(guī)范的相關(guān)技術(shù)和操作規(guī)程、明確的工作人員崗位職責(zé)，以保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。我國自2016年開始頒布了一系列關(guān)于安寧療護(hù)規(guī)范性文件，進(jìn)一步促進(jìn)和規(guī)范安寧療護(hù)在我國的發(fā)展。

3.2.2 安寧療護(hù)開展現(xiàn)狀

安寧療護(hù)始于1967年為末期癌癥患者創(chuàng)辦的第一家Saint Christopher安寧療護(hù)護(hù)理院。美國于1995年設(shè)立了安寧療護(hù)學(xué)科[11]。2001年5月，全球第一個推動安寧療護(hù)的國際組織“亞太安寧緩和醫(yī)學(xué)學(xué)會”成立[11]。截至2011年，全球已有136個國家擁有1個或多個可提供安寧療護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)[12]。我國服務(wù)安寧療護(hù)的機(jī)構(gòu)已從2016年的300余家逐年遞升，但由于我國人口基數(shù)大，且人口老齡化急速發(fā)展，已有的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)仍遠(yuǎn)不能滿足患者的需求[13]，為滿足未來更多患者對于安寧療護(hù)的需求，我們應(yīng)開展更多關(guān)于安寧療護(hù)現(xiàn)狀、問題及趨勢研究，以為我國安寧療護(hù)的整體發(fā)展方案制定提供理論依據(jù)。

3.2.3 安寧療護(hù)護(hù)理實踐

美國于2004年頒發(fā)了安寧療護(hù)臨床實踐指南，該指南明確了安寧療護(hù)的框架、培訓(xùn)領(lǐng)域以及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為安寧療護(hù)專業(yè)發(fā)展和實踐指明了方向，指南對安寧療護(hù)的8個方面(疼痛、呼吸困難、焦慮、抑郁等)給予相應(yīng)建議[14]。其他國家也針對不同疾病人群制定相應(yīng)安寧療護(hù)護(hù)理實踐，由于國情及其他因素的影響，安寧療護(hù)護(hù)理實踐在我國的發(fā)展尚處于探索階段，應(yīng)積極探尋適合我國的安寧療護(hù)護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)，為安寧療護(hù)在我國的全面開展提供指導(dǎo)。

3.2.4 安寧療護(hù)與心理學(xué)

安寧療護(hù)是一門以臨終患者的生理和心理特征及相應(yīng)的醫(yī)學(xué)、護(hù)理、心理、社會、倫理等問題為研究對象的一門新興交叉學(xué)科。安寧療護(hù)系列工作開展的首要任務(wù)是了解接受安寧療護(hù)者的心理特性，人文關(guān)懷貫穿于安寧療護(hù)的整個過程，服務(wù)于安寧療護(hù)的工作人員不僅要幫助患者緩解不適癥狀，更要予以人文關(guān)懷，使他們離開時更從容、更有尊嚴(yán)。同時，也要關(guān)注家屬因臨終患者的離別而引起的痛苦心理。Wright等[15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在臨終關(guān)懷過程中約1/3的患者和1/5的家屬認(rèn)為情感支持不足。Rhodes等[16]研究表明對臨終者家庭的情感支持、配合家屬照顧臨終患者以及讓臨終者得到身體上的舒適和情感上的支持是影響家屬對安寧療護(hù)服務(wù)的總體滿意度的主要因素。因此，開展安寧療護(hù)時，對臨終者家屬的心理安撫也應(yīng)引起重視。

3.2.5 安寧療護(hù)的管理

安寧療護(hù)是由專業(yè)團(tuán)隊共同協(xié)作管理，目前國外較為成熟的安寧服務(wù)團(tuán)隊包括醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、牧師等。其中患者的癥狀控制與管理由醫(yī)生完成，而患者的癥狀與心理的護(hù)理由護(hù)士完成。研究表明，護(hù)士通過評估患者的身體及精神狀態(tài)，給予其癥狀護(hù)理和心理支持，在整個安寧療護(hù)中也起著很大作用[17]。患者及其家屬的負(fù)性情緒由心理咨詢師幫助疏導(dǎo)，床上肢體運(yùn)動、疼痛減輕、舒適促進(jìn)則由康復(fù)師協(xié)助臥床患者完成。而宗教服務(wù)，即以宗教的形式撫平患者負(fù)性情緒，使其坦然面對死亡則由牧師幫助完成。Parker等[18]調(diào)查表明，專業(yè)人員有針對性的咨詢服務(wù)可有效改善患者及其家屬的生活質(zhì)量。多元文化的安寧照護(hù)團(tuán)隊合作是成功開展安寧療護(hù)的關(guān)鍵。

3.2.6 經(jīng)濟(jì)與倫理

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的投入與產(chǎn)出的角度分析，臨終關(guān)懷不僅是弘揚(yáng)人道主義的善舉，也是一項低成本高收益的服務(wù)。因為安寧療護(hù)是以控制臨終患者的癥狀、減輕患者疼痛、提高生活質(zhì)量為目的人文關(guān)懷服務(wù)，而不是以治療疾病為主，所以不需要高額的醫(yī)療費(fèi)用。Ward等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在臨終患者的最后1年為其提供安寧療護(hù)能較常規(guī)治療少花費(fèi)2 337美元。安寧療護(hù)能改善患者及家屬的生活質(zhì)量，緩解他們的痛苦[20]。使患者在有限的時光內(nèi)安詳、舒適的度過人生的最后時光。從經(jīng)濟(jì)學(xué)與倫理的角度看，安寧療護(hù)不僅體現(xiàn)了對生命價值與尊嚴(yán)的維護(hù)，也可在一定程度上減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)，節(jié)約有限的衛(wèi)生醫(yī)療資源。