王念 姚朝輝 張逸杰 周佳莉 胡慧娟 趙雪嬌 謝雙

心律失常是常見(jiàn)的心血管疾病，根據(jù)發(fā)作時(shí)的心率，可分為快速性心律失常和緩慢性心律失常[1]，其中快速性心律失常包括快速性室上性心律失常和快速性室性心律失常[2]。因發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)各有不同，嚴(yán)重情況下可引起重度血流動(dòng)力學(xué)障礙、短暫意識(shí)喪失或猝死等危急情況。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)快速性心律失常的研究主要集中在診斷和藥物治療方面[3]。本文旨在通過(guò)回顧性分析快速性心律失?；颊叩南嚓P(guān)臨床資料，探討患者發(fā)病時(shí)判斷病情危急程度的相關(guān)因素，以期在疾病的臨床預(yù)警方面起到一定的指導(dǎo)作用。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:收集2017年1月～2018年6月于我科住院且發(fā)病的快速性心律失?；颊?70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《心血管內(nèi)科學(xué)》[4]中快速性心律失常相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)住院期間發(fā)生快速性心律失常，且發(fā)病當(dāng)時(shí)行心電監(jiān)護(hù)或心電圖檢查，生命體征記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)竇性心動(dòng)過(guò)速；(2)臨床診斷為快速性心律失常，但住院期間未發(fā)病；(3)入院及發(fā)病時(shí)檢查資料不完整；(4)發(fā)病時(shí)生命體征記錄不完整；(5)患者或家屬自行中斷醫(yī)療行為，無(wú)法判斷疾病轉(zhuǎn)歸。按病情是否好轉(zhuǎn)將所有患者分為觀察組(未好轉(zhuǎn)，55例)和對(duì)照組(好轉(zhuǎn)，115例)，其中觀察組男30例，女25例，年齡25～89歲，平均年齡(61.4±15.5)歲；對(duì)照組男67例，女48例，年齡23～94歲，平均年齡(70.4±14.3)歲。未好轉(zhuǎn)指患者在我科治療后病情加重需轉(zhuǎn)入心內(nèi)監(jiān)護(hù)室(CCU)治療、放棄治療或死亡；好轉(zhuǎn)指患者在我科對(duì)癥治療后康復(fù)出院。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。

2.方法：發(fā)病后所有患者的醫(yī)療處置均符合《心律失常緊急處理專家共識(shí)》[2]的要求。收集所有患者的一般資料(包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史)和臨床資料(包括心率、發(fā)病時(shí)血壓、心電圖檢查結(jié)果和意識(shí)障礙、高血壓、冠心病、糖尿病、心肌梗死、心功能不全患者例數(shù))并進(jìn)行比較。寬QRS波為時(shí)限≥120 ms，窄QRS波為時(shí)限<120 ms[5]。

結(jié)果

1.兩組患者一般資料和臨床資料比較：觀察組年齡≥65歲、意識(shí)障礙、心電圖寬QRS波、心肌梗死、心功能不全患者比例均高于對(duì)照組，發(fā)病時(shí)血壓(收縮壓和舒張壓)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組年齡≥65歲患者比例是對(duì)照組的1.4倍；寬QRS波患者比例是對(duì)照組的3.3倍，在41例心電圖寬QRS波患者中，38例為快速性室性心律失常；觀察組意識(shí)障礙患者比例是對(duì)照組的9.4倍，在這18例意識(shí)障礙的患者中有16例為室性心律失常，其中14例為心室顫動(dòng)；觀察組發(fā)生低血壓(收縮壓<90 mmHg)或血壓測(cè)不出的患者比例是對(duì)照組的2.3倍，在這27例患者中，25例為心室顫動(dòng)，其血壓均測(cè)不出。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料和臨床資料比較[例，(%)]

2.多因素logistic回歸分析結(jié)果：結(jié)果顯示，年齡≥65歲、發(fā)病時(shí)收縮壓下降是快速性心律失?；颊卟∏榧又氐莫?dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 快速性心律失?；颊卟∏槲＜背潭鹊膌ogistic回歸分析

討論

快速性心律失常的病因復(fù)雜，且病情變化較快。而室性快速性心律失常的發(fā)病率較高，危險(xiǎn)性更大。據(jù)統(tǒng)計(jì)在心源性猝死中91%均由室性心律失常引起[6]，因此，患者發(fā)病時(shí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情危急程度初步、快速、有效的判斷至關(guān)重要。本研究中觀察組年齡≥65歲患者比例是對(duì)照組的1.4倍，logistic回歸分析結(jié)果也證明年齡≥65歲是快速性心律失常患者病情加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。史云桃等[7]研究證明年齡≥65歲是心房顫動(dòng)進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，邊素艷等[5]研究證明導(dǎo)致老年患者住院的主要疾病是快速性心律失常，其構(gòu)成比接近80%，其中心房顫動(dòng)占61%。由此可見(jiàn)，患者年齡越大，其快速性心律失常的危急程度越高，預(yù)后越差。

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速指QRS波時(shí)限>120 ms、心率>100次/分的心動(dòng)過(guò)速，約80%為室性心動(dòng)過(guò)速[8]。本研究結(jié)果顯示觀察組心電圖寬QRS波患者比例是對(duì)照組的3.3倍，且在41例心電圖寬QRS波患者中，38例為快速性室性心律失常。Brugada等[11]研究證明QRS波時(shí)限≥140 ms多為室性心動(dòng)過(guò)速。因此，鑒別QRS波群的寬窄可幫助醫(yī)護(hù)人員初步、快速判斷心律失常類型。多項(xiàng)研究證實(shí)，心電圖寬QRS波心動(dòng)過(guò)速處理的首要步驟是判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，若不穩(wěn)定，應(yīng)立即采取雙相波200J電復(fù)律；若穩(wěn)定，醫(yī)護(hù)人員可進(jìn)一步詢問(wèn)患者病情，行心電圖鑒別[2,9-10]?！秶?guó)際心肺復(fù)蘇指南》[11]和《心律失常緊急處理專家共識(shí)》[2]中明確指出，判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定是心律失常緊急處理的第一原則，判斷標(biāo)準(zhǔn)為是否有意識(shí)障礙、低血壓、休克或心力衰竭。本研究結(jié)果顯示，觀察組出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者比例是對(duì)照組的9.4倍，其中觀察組意識(shí)障礙的患者88.9%(16/18)為室性心律失常，且77.8%(14/18)發(fā)生心室顫動(dòng)。觀察組發(fā)生低血壓(收縮壓<90 mmHg)或血壓測(cè)不出的比例是對(duì)照組的2.3倍，且在27例低血壓或血壓測(cè)不出患者中，25例為室性快速性心律失常，血壓測(cè)不出患者均為心室顫動(dòng)狀態(tài)。Logistic回歸分析結(jié)果提示，年齡≥65歲和發(fā)病時(shí)收縮壓下降是快速性心律失常患者病情加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由此可見(jiàn)，年齡和發(fā)病時(shí)血壓可以作為判斷患者血流動(dòng)力學(xué)及病情危急程度的重要因素。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者發(fā)病時(shí)心率與觀察組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見(jiàn)，在快速性心律失常病情危急程度的判斷中，并非發(fā)病時(shí)心率越快，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。因此，尚不能將心率作為快速性心律失?；颊卟∏槲＜背潭扰袛嗟奈ｋU(xiǎn)因素，而應(yīng)該結(jié)合其心電圖、血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。

綜上所述，年齡≥65歲、發(fā)病時(shí)收縮壓下降是快速性心律失?；颊卟∏榧又氐莫?dú)立危險(xiǎn)因素，再結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，意識(shí)障礙、心電圖QRS波寬窄是影響快速性心律失常患者病情危急程度的相關(guān)因素。當(dāng)患者急診入院或突然發(fā)病時(shí)，可以綜合以上因素快速、有效判斷疾病的危急程度，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心電圖寬QRS波患者，應(yīng)立即啟動(dòng)搶救應(yīng)急程序，挽救患者生命；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者，則應(yīng)采取有針對(duì)性的措施，減少惡性心血管事件的發(fā)生。但本研究為單中心、回顧性研究，總體樣本量較小，結(jié)果需進(jìn)一步驗(yàn)證，未來(lái)可建立判斷快速性心律失常病情危急程度的條目以使醫(yī)務(wù)人員快速掌握。