林育超，倪 武，張錫貴，楊 揚(yáng)

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，廣東 湛江 524002）

頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是近年來(lái)臨床對(duì)于cN1b期分化型甲狀腺癌的常用治療術(shù)式，而淋巴漏屬于頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，特別是左頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)的乳糜漏的發(fā)生率最高，而且一旦出現(xiàn)此并發(fā)癥，臨床處理難度較大[1]。如果淋巴漏24 h引流量低于0.5 L，大部分患者經(jīng)保守治療后方可治愈；但如果淋巴漏24 h引流量高于0.5 L，則需以手術(shù)方式對(duì)淋巴管進(jìn)行縫扎。但無(wú)論采用何種方法，都會(huì)增加患者治療的痛苦，并延長(zhǎng)其住院時(shí)間，致使醫(yī)療費(fèi)用上升[2]。臨床發(fā)現(xiàn)[3]，銅綠假單胞菌注射液有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，既往被應(yīng)用于心包積液、胸腔積液以及乳腺癌術(shù)后積液的治療中，但臨床上鮮有將其應(yīng)用于甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏防治的相關(guān)報(bào)道。因此，本研究對(duì)在我院行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的30例甲狀腺癌患者采用銅綠假單胞菌注射液進(jìn)行治療，觀察療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2019年10月期間在我院行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的56例甲狀腺癌，隨機(jī)分成觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=26）。觀察組男14例，女16例；年齡36～65歲，平均（46.42±7.25）歲；病理類(lèi)型：乳頭狀癌25例，濾泡狀癌4例，髓樣癌1例。對(duì)照組中男12例，女14例；年齡35～68歲，平均（46.70±8.10）歲；病理類(lèi)型：乳頭狀癌22例，濾泡狀癌3例，髓樣癌1例。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后通過(guò)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為甲狀腺癌，術(shù)前超聲、頸部CT檢查提示側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大；②最終經(jīng)側(cè)頸淋巴結(jié)穿刺活檢或術(shù)中側(cè)頸淋巴結(jié)快速冰凍病檢證實(shí)合并有側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，有明確側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)指征；③臨床資料完整；④對(duì)本次研究完全知情并自愿簽署相關(guān)同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知障礙、感染性疾病以及其他嚴(yán)重重要器官障礙者；②無(wú)法配合完成本研究者；③對(duì)本研究所用藥物有過(guò)敏史者。

1.3 方法

觀察組給予銅綠假單胞菌注射液（北京萬(wàn)特爾生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20043023）治療，具體治療方法如下：側(cè)頸淋巴結(jié)清掃完畢關(guān)閉切口前向淋巴結(jié)創(chuàng)腔內(nèi)噴灑2 mL銅綠假單胞菌注射液，其中靜脈角區(qū)域噴灑1 ml，其余潛在淋巴結(jié)創(chuàng)腔噴灑1 ml，關(guān)閉完切口后將引流管夾閉1 h后開(kāi)放，從而確保藥物可充分地發(fā)揮作用。對(duì)照組給予安慰劑生理鹽水2 ml噴灑淋巴結(jié)創(chuàng)腔。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組淋巴漏發(fā)生率、術(shù)后引流液總量、平均拔管時(shí)間、平均住院時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。拔管標(biāo)準(zhǔn)如下：24 h內(nèi)傷口引流量低于20 mL。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料用±s表示，以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，以x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴漏

觀察組未出現(xiàn)淋巴漏；而對(duì)照組26例患者中術(shù)后有1例患者出現(xiàn)淋巴漏，每天引流液量超過(guò)500 ml，經(jīng)禁食、局部加壓包扎、糾正低蛋白血癥等保守處理后，治療效果欠佳需二次手術(shù)結(jié)扎淋巴管，二次手術(shù)結(jié)扎淋巴管后患者淋巴液明顯減少并最終順利康復(fù)出院。

2.2 術(shù)后引流液總量

觀察組平均術(shù)后引流液總量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組平均術(shù)后引流液總量比較（ ±s，mL）

表1 兩組平均術(shù)后引流液總量比較（ ±s，mL）

組別 平均術(shù)后引流液總量對(duì)照組（n=26） 362.35±19.36 ml觀察組（n=30） 275.42±17.27 ml t 17.760 P＜0.05

2.3 平均拔管時(shí)間、平均住院時(shí)間

觀察組平均拔管時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組平均拔管時(shí)間、平均住院時(shí)間比較（±s，d）

表2 兩組平均拔管時(shí)間、平均住院時(shí)間比較（±s，d）

組別 平均拔管時(shí)間 平均住院時(shí)間對(duì)照組（n=26） 6.48±1.52 11.18±2.16觀察組（n=30） 4.23±1.25 8.40±1.85 t 6.157 5.549 P＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組30例患者術(shù)后有1例出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達(dá)38.5℃），予以物理降溫等對(duì)癥處理后癥狀緩解；對(duì)照組26例患者中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未超過(guò)38℃，予以密切觀察后自動(dòng)退熱；兩組患者術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)傷口皮膚明顯的紅腫痛癥狀。

3 討 論

作為腫瘤科較為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，甲狀腺癌在全身惡性腫瘤中占據(jù)比例為1%左右，包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌以及未分化癌4種病理類(lèi)型，其中屬乳頭狀癌最為常見(jiàn)，其惡性程度較低且預(yù)后通常較好，而未分化癌惡性程度最高，多好發(fā)于老年人，往往在住院就醫(yī)時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)；除了髓樣癌以外，其他甲狀腺癌通常是起源于濾泡上皮細(xì)胞。甲狀腺癌的發(fā)病原因比較復(fù)雜，大部分學(xué)者認(rèn)為可能與遺傳、碘、放射線、促甲狀腺激素慢性刺激、性激素作用、生甲狀腺腫物質(zhì)以及其他甲狀腺疾病等因素有關(guān)。其早期通常無(wú)明顯癥狀與體征，大部分患者是通過(guò)體檢而發(fā)現(xiàn)甲狀腺小腫塊，這也是其典型表現(xiàn)，病情進(jìn)展至晚期時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽和呼吸困難等癥狀，同時(shí)還會(huì)引起Horner綜合征，并侵犯患者耳部、枕部以及肩部等繼而產(chǎn)生疼痛感，另外還有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不良表現(xiàn)[4]。

目前，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床治療甲狀腺癌的主要方式，而淋巴漏是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如果屬于單純淋巴漏，可經(jīng)保守治療而痊愈；若屬于乳糜漏，則治療難度較大，患者在正常進(jìn)食時(shí)24 h引流量低于0.5 L，給予禁食、胃腸道外營(yíng)養(yǎng)供給等，大多數(shù)患者可痊愈，但由于引流時(shí)間較長(zhǎng)，甚至有部分患者治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月；若正常進(jìn)食時(shí)24 h引流量超過(guò)0.5 L，一般需再次行手術(shù)對(duì)胸導(dǎo)管進(jìn)行縫扎處理，但也存在縫扎失敗的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏，特別是乳糜漏一直都是臨床面臨的一大棘手問(wèn)題。

早在1986年便有研究發(fā)現(xiàn)[6]，銅綠假單胞菌I型菌毛末端可與甘露糖進(jìn)行特異性地結(jié)合，故可有效地阻斷和腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移有關(guān)的受體及其配合之間的結(jié)合，進(jìn)而達(dá)到抗腫瘤生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移的目的。后來(lái)也有研究發(fā)現(xiàn)[7]，銅綠假單胞菌-甘露糖敏感血凝菌毛株的菌毛可對(duì)免疫細(xì)胞Toll樣受體進(jìn)行激活，然后經(jīng)Toll樣受體誘導(dǎo)抗原提呈細(xì)胞分化成熟，而已成熟的抗原提呈細(xì)胞可有效地活化T細(xì)胞和NK細(xì)胞，同時(shí)分泌出大量生長(zhǎng)因子與內(nèi)源性干擾素，最終發(fā)揮促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。銅綠假單胞菌注射液屬于一種菌毛類(lèi)生物制劑，其主要是利用基因重組技術(shù)生產(chǎn)而成，作為糖蛋白類(lèi)配體，菌毛的黏附能力極強(qiáng)[8]。由于銅綠假單胞菌注射液具備此類(lèi)特性，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)皮下積液癥狀時(shí)，對(duì)局部皮下部位或殘腔及其附近注射銅綠假單胞菌注射液，便可使局部出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥，從而使皮膚和肌創(chuàng)面粘連在一起，同時(shí)還可促進(jìn)小淋巴管閉合，最終發(fā)揮促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。此治療機(jī)制對(duì)于頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏的防治同樣適用，且作用效果較為顯著。

本研究結(jié)果顯示：觀察組未出現(xiàn)淋巴漏，對(duì)照組出現(xiàn)1例淋巴漏；觀察組平均術(shù)后引流液總量明顯少于對(duì)照組；觀察組平均拔管時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組；觀察組術(shù)后有1例出現(xiàn)發(fā)熱，予以物理降溫等對(duì)癥處理后癥狀緩解；對(duì)照組亦有1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未超過(guò)38℃，予以密切觀察后自動(dòng)退熱。可見(jiàn)銅綠假單胞菌注射液在防治甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏方面效果顯著，可有效減少術(shù)后引流液量，縮短拔管時(shí)間，促進(jìn)患者加速康復(fù)。其次，由于是術(shù)中精準(zhǔn)地噴灑銅綠假單胞菌注射液于淋巴結(jié)創(chuàng)腔，不但能確保藥物充分地發(fā)揮作用，并且本研究表明與觀察組對(duì)比并未增加術(shù)后其他并發(fā)癥；但由于隨訪時(shí)間及樣本量不足，術(shù)中噴灑銅綠假單胞菌注射液能否可降低甲狀腺癌患者的局部復(fù)發(fā)率仍需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。