楊九杰，趙偉，田野，李治*

（1. 沈陽醫(yī)學院研究生院2017 級外科學專業(yè)，遼寧 沈陽 110034；2. 沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院脊柱外科；3. 北京協(xié)和醫(yī)院骨科）

頸椎后路翻修術由于瘢痕粘連原因發(fā)生腦脊液漏發(fā)生率較初次手術者高，合并感染后處理更加復雜。早期有效的治療可避免二次手術，但對于相關治療經(jīng)驗的報道較少。本文報道了頸椎后路翻修術后發(fā)生中樞感染1 例，為臨床治療提供參考。

1 病例資料

患者女，50 歲，18 年前因頸椎管狹窄行C3-C7 后路單開門手術治療。近半年，患者出現(xiàn)頸部疼痛，低頭及右側(cè)臥位時加重，左上肢及右下肢無力。既往體健，無糖尿病、高血壓病史。體格檢查：神志清楚，問答正確流利，雙上肢肱三頭肌和肱二頭肌腱反射亢進，Hoffman 征陽性，下肢肌張力增強，膝腱反射及跟腱反射亢進。術前頸椎X 線片示明顯退行性變，骨質(zhì)增生較多，曲度變直；寰齒間隙明顯增寬，C1 和 C2 不穩(wěn)，見圖1。頸椎MRI 側(cè)面影像示C2 齒狀突向后壓迫硬脊膜；齒狀突水平，椎管狹窄，見圖 2。頸椎 CT 平面影像示頸椎退行性病變明顯，可見椎板部分缺如，見圖3。頸椎MRI 平面影像示頸椎椎管已擴大，硬脊膜無明顯受壓，見圖 4。頸椎 CT 矢狀前曲位圖像示頸椎寰齒間隙明顯增寬，齒狀突水平椎管明顯狹窄；后伸位圖像示頸椎寰齒間隙正常，見圖5。

術前定植菌篩查結(jié)果回報示：鼻黏膜內(nèi)有人型葡萄球菌定植。給予洗必泰清洗鼻腔、碘伏消毒切口區(qū)域皮膚3 d。入院后經(jīng)科內(nèi)集體討論：該例患者為中年女性，是可復性寰樞椎不穩(wěn)，無前入路指征，決定行頸1／2 后路融合術。術中見C1／2 椎間不穩(wěn)，C3 右邊開門側(cè)有大量瘢痕組織生長，質(zhì)脆，覆蓋部分C2 下椎板。軟組織及硬脊膜表面瘢痕的剝離過程中可見少許腦脊液滲出，仔細檢查，發(fā)現(xiàn)硬脊膜背側(cè)瘢痕中有一個3 mm 縱形裂隙，立刻予以無損傷縫合線無張力連續(xù)縫合，檢查見硬膜搏動良好，無腦脊液滲出。然后置入C1及C2 椎體的椎弓根螺釘，連棒固定C1 和C2 椎體后，于C1 和C2 橫突間進行自體碎骨粒植骨融合術。生理鹽水3 000 ml 溶解慶大霉素48 萬 U，充分沖洗術野后，用生物羊膜及明膠海綿覆蓋硬脊膜，于明膠海綿上涂撒萬古霉素，防粘連液封閉。術后切口封閉過程中，逐層撒入萬古霉素。頸1／2后路融合術后頸椎CT 矢狀位圖像示寰齒間隙恢復正常，內(nèi)固定確切可靠，椎管無狹窄，見圖6。

術后第1 天，患者頸部切口引流量為210 ml，血性液體；患者無發(fā)熱及其他不適。術后第2 天，患者頸部切口引流量為320 ml，透明液體；即刻拔除引流管，切口換藥未見明顯異常，給予加壓包扎；患者無發(fā)熱及其他不適。術后第3 天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在 36.5 ～38.4 ℃。給予血常規(guī)、超敏C 反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原等檢測，并定期復查，見圖7。根據(jù)結(jié)果給予萬古霉素 1 g／次，每 8 h 一次，靜脈滴注。

應用萬古霉素期間，患者頸部切口遠端有長1.0 cm 未愈，伴有少許渾濁樣液體滲出，混有油珠。后患者切口換藥僅有清澈透明液體滲出，每日量約100 ml?；颊唧w溫出現(xiàn)規(guī)律波狀熱，間隔時間約6 h，波動范圍為 37.4～39.5 ℃。查體無神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀。考慮患者腦脊液漏，給予患者腰椎穿刺，采集腦脊液進行常規(guī)急檢。腦脊液檢查結(jié)果回報：顯示外觀淡黃色清亮，大量白細胞。靜脈藥物加用美羅培南（1 g／次，每8 h 一次）。同時行腰大池引流，每日持續(xù)引流腦脊液250 ～350 ml，起初微黃渾濁后逐漸清亮。自引流次日，患者熱峰明顯下降（由39.5 ℃降到38.3 ℃），無頭痛等不適。于引流第2 天復查腦脊液常規(guī)及生化。其后每3 天給予引流管口及頸部切口換藥，均未發(fā)現(xiàn)滲出。連續(xù)定期復查腦脊液常規(guī)，多次復查相關感染指標呈明顯下降趨勢。在腰大池引流術后第5 天，腦脊液常規(guī)白細胞計數(shù)＜100×106／L 后，拔除引流管，加壓包扎。頸部切口拆線，切口愈合等級Ⅰ／乙。萬古霉素和美羅培南繼續(xù)連用3 d 后，停用萬古霉素，繼續(xù)使用美羅培南3 d 后停止抗生素靜脈滴注。期間復查肝腎功能，同時加用保肝藥物和胃腸道菌群調(diào)整藥物?；颊邿o不良反發(fā)生?；颊咦≡浩陂g腦脊液常規(guī)白細胞變化情況及住院期間體溫變化情況見圖8。

圖1 頸椎X 線正側(cè)位及后伸位片

圖2 頸椎MRI 側(cè)面圖像

圖3 頸椎CT 平面影像圖

圖4 頸椎MRI 平面圖像

圖5 頸椎CT 矢狀前曲位及后伸位圖像

圖6 頸1／2 后路融合術后頸椎CT 矢狀位圖像

圖7 患者住院期間感染相關指標變化趨勢圖

圖8 每日最高體溫和腦脊液常規(guī)白細胞計數(shù)變化

2 討論

2.1 術前定植菌篩查在預防脊柱手術感染的意義脊柱手術部位感染是脊柱手術術后較為嚴重的并發(fā)癥之一。對于脊柱術后感染的診斷和治療最重要的一點是，明確致病菌。脊柱手術術后主要致病菌為金黃色葡萄球菌，其主要的定植部位是鼻孔、腋窩、腹股溝及肛周［1］。本報道的患者術前定植菌篩查結(jié)果為人型葡萄球菌。我們給予術前3 d 洗必泰清洗鼻腔及腋窩，碘伏原液消毒手術切口周圍皮膚，并無菌敷料覆蓋包扎。因該患者為人型葡萄球菌定植，故在沖洗術野時使用慶大霉素生理鹽水（3 000 ml 0.9%生理鹽水＋慶大霉素48 萬U）沖洗，同時在關閉手術切口過程中，逐層撒入萬古霉素。術后給予莫匹羅星軟膏涂抹鼻腔。在患者切口感染后，三次切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果未見細菌生長。

2.2 二次翻修手術應注意的操作細節(jié)及順序 脊柱翻修術術后發(fā)生手術部位感染的概率要遠遠高于初次手術患者［2］。瘢痕組織較厚，質(zhì)脆，正常解剖結(jié)構(gòu)喪失，在手術顯露過程中極易發(fā)生醫(yī)源性損傷，所以在顯露時，需要仔細操作，小心剝離，避免損傷神經(jīng)血管或硬膜等重要結(jié)構(gòu)。本例患者是頸椎二次手術，患者18 年前曾做過C3-7的后路單開門手術。我們在手術過程中發(fā)現(xiàn)C3 棘突上 1／2 開門側(cè)，瘢痕厚，質(zhì)脆，血運差，考慮這是術后切口愈合不良的原因之一。

手術術野的剝離應該從正常解剖結(jié)構(gòu)處逐漸顯露的形式進行，從周圍正常組織剝離至骨組織，然后骨膜下剝離至C3 開門側(cè)，避免損傷瘢痕下硬脊膜。因為該患者病史較長，硬脊膜與瘢痕粘連嚴重，無法分離。在剝離過程中，應盡量減少電刀的使用，避免產(chǎn)生醫(yī)源性的有害物質(zhì)，影響切口愈合。切口撐開器力度不宜過大，時間不宜過久，建議每30 ～40 min 松弛撐開器，向上或向下移動位置后再行撐開，保持肌肉血供。

2.3 硬脊膜破裂修復的注意事項 本例患者C3棘突上緣有大量瘢痕組織生長，且與硬脊膜粘連嚴重，故在分離過程中硬脊膜撕裂，撕裂面積約0.2 cm×0.3 cm。我們給予6-0 無損傷縫合線致密連續(xù)無張力縫合硬脊膜，明膠海綿覆蓋保護。依據(jù)筆者經(jīng)驗，可在手術結(jié)束關閉切口前，用生物羊膜覆蓋硬脊膜修補處，多層明膠海綿覆蓋保護，并置無負壓膠管引流。另外，如果硬脊膜撕裂或缺損較大，無法進行無張力修補，可以使用人工硬脊膜補片，修剪成適宜形狀及大小，進行無張力修復硬脊膜。同時使用生物羊膜覆蓋修補處，再覆蓋多層明膠海綿，后續(xù)步驟同上。

2.4 腦脊液漏合并腦膜炎的診斷和處置

2.4.1 診斷 在頸椎手術術后，出現(xiàn)引流液突然增多，且引流液清澈，應考慮為腦脊液漏。同時行頸椎MRI 檢查以明確診斷［3］。此外應密切觀察患者各項體征。腦脊液漏合并細菌性腦膜炎時可出現(xiàn)頭痛、意識改變、高熱三聯(lián)征。但成人出現(xiàn)三聯(lián)征較少見，此外，還有90.5%的患者會出現(xiàn)頸部強直。臨床中細菌性腦膜炎診斷的金標準為腦脊液培養(yǎng)細菌陽性。但是由于腦腦脊液培養(yǎng)需要較長時間，且在部分患者中陰性率較高［4-6］，因此在診斷中必須參考其他實驗室檢查結(jié)果［7］。常規(guī)實驗室檢查包括血常規(guī)、超敏C 反應蛋白、降鈣素原、紅細胞沉降率及分泌物培養(yǎng)／血培養(yǎng)＋藥敏、離子、肝腎功能。PCR 實驗對于診斷細菌性腦膜炎特異性及敏感性更高。本例患者無明顯神經(jīng)癥狀，但不排除存在細菌性腦膜炎。故給予腰椎穿刺，行腦脊液培養(yǎng)及腦脊液常規(guī)、腦脊液生化檢查，結(jié)果證實為細菌性腦膜炎。

2.4.2 處置 發(fā)現(xiàn)腦脊液漏應給予患者頭高腳低位，并拔除引流管，局部加壓包扎。此外也有學者認為間斷拔管更有利于切口愈合及提高早期處理成功率［8-9］。在藥敏結(jié)果尚未回報之前應先經(jīng)驗性使用可通過血腦屏障的廣譜抗生素，預防／治療中樞系統(tǒng)感染，而后可根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。對于應用抗生素無效，患者體溫居高不下，或有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應盡早給予腰大池引流［10-11］（常規(guī)穿刺點位于 L2／3 或 L3／4 水平，蛛網(wǎng)膜內(nèi)置管長度2～5 cm，指向頭端）。并進行腦脊液的血培養(yǎng)＋藥敏、腦脊液常規(guī)／生化檢查。一般情況下，腦脊液中白細胞數(shù)＞1 000×106／L，中性粒細胞占比＞80%，葡萄糖＜40 mg／dl，蛋白質(zhì)＞200 mg／dl，乳酸濃度＞3.5 mEq／L，符合其中一項即考慮細菌感染可能［12］。腦脊液內(nèi)白細胞計數(shù)＜100×106／L，可酌情考慮拔除腰大池引流，腦脊液內(nèi)白細胞計數(shù)＜50×106／L，可直接拔除引流。一般情況下，腰大池引流管保留7～14 d［13］。在腰大池引流過程中要密切觀察引流情況，如引流量、顏色、引流管是否通暢、患者的狀態(tài)，進行動態(tài)調(diào)整引流管高度（保持腦脊液每日引流量在200 ～300 ml）。嚴禁腦脊液返流，造成不可逆的顱內(nèi)感染。在引流同時給予患者補液（依據(jù)患者不同狀態(tài)，具體補液量可進行適度調(diào)整），常規(guī)每日補液量約2 000 ml。

綜上所述，頸椎手術翻修手術的患者，在術前應進行皮膚定植菌的篩查，若為陽性，應進行相應的術前和術中處置。此外在手術過程中，一定要注意手術部位的顯露，避免造成硬脊膜撕裂情況的發(fā)生。若不慎發(fā)生撕裂，應及時修補。若術后出現(xiàn)腦脊液漏，應早期診斷，早期處置，避免人為因素造成病情延誤。在臨床工作中由于患者的個人情況不同，同一種疾病的臨床表現(xiàn)也不盡相同。臨床工作者應該根據(jù)患者的實際情況，具體問題具體分析，早期發(fā)現(xiàn)異常情況，盡早作出正確判斷，規(guī)范有序地進行臨床治療，降低患者術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預后。