吳曉倩，王佳佳，伍宏兵，王金萍，李保啟

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230031）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以滑膜慢性炎癥為主的自身免疫系統(tǒng)疾病，目前無(wú)法根治，其主要治療目標(biāo)為控制炎癥、減輕疼痛和減少相關(guān)性殘疾［1］，有報(bào)道指出70%的骨、軟骨的破壞發(fā)生在 RA 活躍的第 1 年內(nèi)［2］。減少炎癥暴露，治療達(dá)到臨床緩解或低活動(dòng)度，是控制RA 進(jìn)展、減少致殘率的有效手段。然而，如何判斷臨床緩解目前仍存在爭(zhēng)論。目前評(píng)價(jià)RA 嚴(yán)重程度的臨床指標(biāo)包括：28 關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)性評(píng)分（DAS28）、臨床疾病活動(dòng)指數(shù)（clinical disease activity index，CDAI）和簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)指數(shù)（simplified disease activity index，SDAI），主要還是以臨床癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）做出綜合判斷，評(píng)分方法較為繁瑣，且較大程度受到患者主觀感受的影響。如何更快速、科學(xué)地評(píng)估RA 的活動(dòng)度，國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的方法。超聲能實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)病變關(guān)節(jié)滑膜厚度及滑膜血流情況、關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕情況，對(duì)評(píng)估患者病情是否處于活動(dòng)期具有一定的臨床價(jià)值［3-4］。本研究擬通過(guò)使用改良的7 關(guān)節(jié)半定量法對(duì)具代表的7 個(gè)小關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)比RA 患者治療前后的臨床實(shí)驗(yàn)室評(píng)分，以期為判斷病情緩解提供可靠證據(jù)，指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案，改善癥狀及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月至2019 年9 月我院收治的診斷為RA 的患者58 例為研究對(duì)象，其中男 19 例，女 39 例；年齡 18 ～ 73 歲，平均年齡（53.4±15.6）歲；病程 1 ～5.5 年，平均病程（3.7±2.4）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)-歐盟抗風(fēng)濕學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology-European League Against Rheumatism，ACR-EULAR）RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；⑵ 2.6＜DAS28≤5.1（中、低等活動(dòng)度）［6］，并且能夠接受規(guī)范治療和超聲隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已發(fā)生關(guān)節(jié)畸形患者；（2）不符合 ACR-EULAR 標(biāo)準(zhǔn)的其他關(guān)節(jié)腫痛患者。（3）未遵醫(yī)囑規(guī)范治療或未規(guī)律隨訪的RA 患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用Mindray-Resona7 超聲儀，探頭頻率8～15 MHz，由2 位經(jīng)過(guò)正規(guī)肌骨超聲培訓(xùn)的醫(yī)師分別獨(dú)立掃查患者病變較嚴(yán)重側(cè)腕關(guān)節(jié)、第 2 和 3 掌指關(guān)節(jié)（MCP2、3）、第 2 和 3 近端指間關(guān)節(jié)（PIP2、3）、第 2 和 5 跖趾關(guān)節(jié)（MTP2、5），測(cè)量及觀察其滑膜厚度、滑膜血流情況、關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)面骨侵蝕情況，采用7 關(guān)節(jié)半定量評(píng)分法［7］進(jìn)行評(píng)分，對(duì)測(cè)量差異影響評(píng)分者復(fù)核一次。根據(jù)ACR-EULAR 使用的DAS28 評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分［5］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 超聲7 關(guān)節(jié)半定量評(píng)分（1）滑膜厚度，按照 Grassi 等［8］中的標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量上述關(guān)節(jié)（嚴(yán)重側(cè)腕關(guān)節(jié)、MCP2、MCP3、PIP2、PIP3、MTP2、MTP5）的滑膜厚度，計(jì)分方式：0 分，無(wú)滑膜增厚；1 分，輕度增厚，≥2 mm 且＜5 mm；2 分，中度增厚，≥5 mm 且＜9 mm；3 分，重度增厚，≥9 mm。（2）滑膜血流情況，使用能量多普勒檢測(cè)滑膜內(nèi)血流信息的豐富程度：0 分，無(wú)血流信號(hào)；1分，＜3 個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)；2 分，＞3 個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或融合成片的血流信號(hào)面積小于所在滑膜面積的1／2；3 分，融合成片的血流信號(hào)面積大于所在滑膜面積的 1／2。（3）關(guān)節(jié)面骨侵蝕分級(jí)：0 分，骨皮質(zhì)光滑；1 分，骨皮質(zhì)粗糙欠光整，輕微骨質(zhì)缺損；2 分，骨皮質(zhì)回聲中斷，廣泛缺損。（4）關(guān)節(jié)腔積液：0 分，無(wú)關(guān)節(jié)腔積液；1 分，關(guān)節(jié)積液未達(dá)到關(guān)節(jié)連線上緣；2 分，關(guān)節(jié)積液超過(guò)關(guān)節(jié)連線上緣。（5）超聲總評(píng)分，以上評(píng)分加和。

1.3.2 DAS28 評(píng)分 由2 位風(fēng)濕科醫(yī)師各自獨(dú)立評(píng)估患者壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（tender joints count，TJC）、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（swollen joints count，SJC）、發(fā)病持續(xù)時(shí)間等；收集患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)：ESR、CRP、RF。DAS28 ＝［0.56×sqrt（TJC28）＋0.28×sqrt（SJC28）＋0.7×In（ESR）］ ×1.08 ＋0.16，sqrt 表示平方根，In 表示自然對(duì)數(shù)，評(píng)價(jià)活動(dòng)性使用 DAS28-ESR［6］，DAS28≤2.6 為緩解期；＞2.6 且≤3.2 為低活動(dòng)度；＞3.2 且≤5.1 為中活動(dòng)度；＞5.1 為高活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Pearson 分析，相關(guān)性采用線性相關(guān)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后超聲評(píng)分、DAS28 評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較 患者治療后滑膜厚度評(píng)分、滑膜血流評(píng)分、關(guān)節(jié)腔積液評(píng)分及超聲總評(píng)分均顯著低于治療前（P＜ 0.05），DAS28 評(píng)分、ESR、CRP 均顯著低于治療前（P＜0.05）；患者治療前后骨侵蝕評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。典型病例治療前后滑膜、關(guān)節(jié)超聲圖像見(jiàn)圖1、圖2。

表1 RA 患者治療前后超聲評(píng)分與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

圖1 1 例23 歲女性RA 患者治療前后滑膜超聲圖像

圖2 1 例43 歲女性RA 患者治療前后關(guān)節(jié)超聲圖像

2.2 超聲7 關(guān)節(jié)半定量法評(píng)分與DAS28 評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性 將DAS28 評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與超聲7 關(guān)節(jié)半定量法評(píng)分的變化進(jìn)行相關(guān)性分析，滑膜厚度評(píng)分與滑膜血流評(píng)分與 DAS28、ESR、CRP 均具有顯著相關(guān)性，關(guān)節(jié)腔積液評(píng)分僅與ESR 具有顯著相關(guān)性（P＜0.05），而骨蝕評(píng)分與各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 超聲評(píng)分與DAS 評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

RA 最易累及四肢小關(guān)節(jié)，因此臨床上選擇統(tǒng)計(jì) 28 關(guān)節(jié)（雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、MCP1-5、PIP1-5、雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）的 TJC 和 SJC 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)計(jì)算DAS28-ESR 作為診斷和評(píng)估疾病活動(dòng)程度的指標(biāo)，而腫脹和壓痛感受個(gè)人主觀感受影響較大，且評(píng)分過(guò)程繁瑣，不利于臨床客觀、快速評(píng)估。與此同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道 ESR、CRP 兩大實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在判斷炎癥活動(dòng)中較為敏感［9］，CRP 可獨(dú)立預(yù)測(cè)炎癥的強(qiáng)度和波動(dòng)［10］，但由于此兩項(xiàng)指標(biāo)受到急慢性感染、組織損傷、腫瘤活動(dòng)及免疫抑制劑等因素的干擾，在評(píng)價(jià)RA 中缺乏特異性。RA 易合并組織損傷，治療過(guò)程須服用免疫抑制劑，因而DAS28-ESR 值可能受到多因素的干擾，鑒于 ESR、CRP、DAS28-ESR 在臨床工作中存在的局限性，因而如何簡(jiǎn)單有效的評(píng)估RA 的療效是目前臨床亟需解決的問(wèn)題。

超聲對(duì)RA 的診斷價(jià)值已獲得美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（ European League Against Rheumatism，EULAR）的認(rèn)可，2010 年的 RA 新分類標(biāo)準(zhǔn)中首次將超聲檢查作為滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。針對(duì)RA 病程中累及多個(gè)關(guān)節(jié)的特征，引入綜合超聲評(píng)分體系，超聲評(píng)分體系囊括5 至78 個(gè)關(guān)節(jié)不等［11-12］，肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)雖屬類風(fēng)濕易侵襲的關(guān)節(jié)，但受退行性變、運(yùn)動(dòng)損傷和其他炎性病變的影響，在 RA 評(píng)估中價(jià)值有限［12］，而 RA 發(fā)病具有對(duì)稱性，用較嚴(yán)重側(cè)腕關(guān)節(jié)、MCP2、MCP3、PIP2、PIP3、MTP2 和 5 受累情況與逐一評(píng)估 78 個(gè)關(guān)節(jié)存在較好的一致性，因而目前采用7 關(guān)節(jié)進(jìn)行RA 病情評(píng)估在臨床具有較高的認(rèn)可度。

RA 的病理本質(zhì)為滑膜炎性病變，超聲觀察關(guān)節(jié)滑膜存在較大的優(yōu)勢(shì)，灰階超聲能直接識(shí)別關(guān)節(jié)滑膜有無(wú)增生，能量多普勒能通過(guò)探測(cè)滑膜內(nèi)血流信號(hào)的豐富程度反映滑膜病理性血管翳的形成。有文獻(xiàn)指出RA 的滑膜病理變化在早期可被藥物控制，疾病活動(dòng)度降低［13］。本研究對(duì)研究對(duì)象治療前后均進(jìn)行了超聲檢查，并通過(guò)滑膜厚度、滑膜血流、關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕評(píng)分四個(gè)指標(biāo)進(jìn)行半定量分析，結(jié)果顯示滑膜厚度、滑膜血流、關(guān)節(jié)腔積液評(píng)分在患者規(guī)范治療6 個(gè)月后，均有所改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果顯示超聲可以反映RA 治療前后的病情變化。超聲指標(biāo)與臨床炎性活動(dòng)指標(biāo)的相關(guān)性研究顯示超聲指標(biāo)中滑膜厚度、滑膜血流評(píng)分與 DAS28、ESR、CRP指標(biāo)均有顯著相關(guān)性，這一結(jié)果反映了超聲可以用于關(guān)節(jié)滑膜炎癥的評(píng)估，可以反映疾病活動(dòng)度變化，且與臨床指標(biāo)存在較好的一致性。值得一提的是，滑膜血流是評(píng)估RA 短期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。能量多普勒超聲對(duì)低速血流高度敏感，將這一技術(shù)應(yīng)用于觀察關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流信號(hào)，反映滑膜內(nèi)血管翳的形成，是 X 線、CT、MRI 所不能實(shí)現(xiàn)的。通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估滑膜厚度、滑膜血流評(píng)分有無(wú)減少，滑膜厚底減低以及滑膜血流評(píng)分減少可認(rèn)為RA 進(jìn)入臨床緩解期，其是反映有無(wú)活動(dòng)性滑膜炎的可靠指標(biāo)。

本研究通過(guò)治療前后的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療后關(guān)節(jié)腔積液評(píng)分下降顯著，關(guān)節(jié)腔積液評(píng)分反映了病變急性期關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出情況，可以較直觀地反映RA 在急性期的變化，這與鄭潔等［15］的研究基本一致。而骨侵蝕評(píng)分無(wú)明顯下降，這可能與炎癥刺激局部關(guān)節(jié)反復(fù)損傷、修復(fù)、增殖相關(guān)。Herz等［16］亦認(rèn)為骨破壞不會(huì)隨血清學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)而恢復(fù)，骨侵蝕能反映炎癥對(duì)關(guān)節(jié)的破壞，卻不能反映炎癥活動(dòng)程度。

綜上所述，通過(guò)超聲對(duì)7 關(guān)節(jié)進(jìn)行半定量評(píng)估能更加客觀地評(píng)估病情嚴(yán)重程度、反映RA 患者的病情變化，較單純的臨床指標(biāo)更加可靠地評(píng)估病情預(yù)后，對(duì)RA 的臨床規(guī)范化診療有著重要的價(jià)值。