樊 娟，張子云

（1. 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000； 2. 安徽省合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

慢性心力衰竭（簡稱心衰）表現(xiàn)為心臟功能及結(jié)構(gòu)變化，由各種心臟疾病導致，常出現(xiàn)心臟收縮及舒張功能受損，為多種心臟疾病進展的終末期[1]。慢性心衰患病人數(shù)逐年增加，已成為我國公共健康領域的重要問題[2]。交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活在心衰病情發(fā)展過程中起著重要作用[3]。近期心衰治療指南中提出，β 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）為治療心衰的“金三角”藥物[4-5]，但有關這3 類藥物聯(lián)用治療慢性心衰的報道較少。本研究中回顧性分析了聯(lián)用“金三角”藥物治療慢性心衰的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合中華醫(yī)學會心血管病學分會《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]診斷標準；存在慢性心衰癥狀，且經(jīng)相關實驗室血清指標檢查及影像學檢查證實；對本研究擬用藥物耐受；相關資料完整。本研究經(jīng)蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：對本研究擬用藥物過敏；血液或免疫系統(tǒng)疾??；精神疾病，不能配合治療；惡性腫瘤。

病例選擇與分組：選取蕪湖市第二人民醫(yī)院2016 年5 月至2019 年5 月收治的慢性心衰患者100 例，按治療方式的不同分為對照組（53 例）和聯(lián)合組（47 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均予擴血管、利尿及洋地黃類藥物常規(guī)治療。聯(lián)合組患者每日口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號H20140780，規(guī)格為每片47.5 mg）1 次，每次11.875 ～47.5 mg；口服螺內(nèi)酯片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31021273，規(guī)格為每片20mg），每次20mg，每日1 ～2 次。按具體情況選ACEI 類或ARB 類中1 種藥物，其中ACEI類選鹽酸貝那普利片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20043648，規(guī)格為每片10 mg），每次5 mg，每日1 次；ARB 類選氯沙坦鉀片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20070264，規(guī)格為每片50 mg），每次50 mg，每日1 次。兩組患者均治療6 個月。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：1）心臟功能指標。應用多普勒彩色超聲儀測定患者治療前后左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）、左室射血分數(shù)（LVEF）、心排血量（CO）。2）血清學指標。治療前后采集患者外周靜脈血，離心，取上清液，應用酶聯(lián)免疫吸附法測定腦鈉肽（BNP）及C 反應蛋白（CRP）水平。

療效判定[7]：顯效，病情相關體征與癥狀顯著改善，心功能改善2 級；好轉(zhuǎn)，體征與癥狀部分改善，心功能改善1 級；無效，體征與癥狀未見任何變化，心功能惡化?？傆行?顯效+好轉(zhuǎn)。

安全性：統(tǒng)計患者頭暈頭痛、惡心嘔吐、心律失常、低血壓、高鉀血癥等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表4。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

心衰不及時治療會加重病情，甚至危及生命。常規(guī)洋地黃類藥物抗心衰治療時雖可穩(wěn)定病情，但對心功能改善作用欠佳[8]。RAAS 的激活在心衰發(fā)病機制中起重要作用，有學者據(jù)此提出將β 受體阻滯劑-醛固酮拮抗劑-ACEI 類/ARB 類藥物聯(lián)合用于治療心衰[6]。

表4 兩組患者治療前后心功能及血清炎性指標比較（±s）

表4 兩組患者治療前后心功能及血清炎性指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P ＜0.05。

LVMI（g/m2） CI[L/（min·m2）] SV（mL） LVEF（%） CO（L/min） BNP（pg/mL） CRP（mg/L）組別治療前108.54±11.69 109.83±11.34 0.559 0.578治療后98.65±7.36#90.32±8.51#5.249 0.000治療前3.26±0.47 3.15±0.52 1.111 0.269治療后4.53±1.26#5.34±1.09#3.417 0.000治療前52.63±4.26 52.79±4.12 0.190 0.849治療后67.54±4.88#79.33±5.20#11.692 0.000治療前36.29±5.31 36.49±5.18 0.190 0.850治療后49.86±5.32#62.79±6.24#11.184 0.000治療前3.47±0.60 3.52±0.66 0.397 0.692治療后3.96±0.64#4.69±0.87#4.815 0.000治療前治療后對照組（n=53）聯(lián)合組（n=47）t 值P 值4 573.89±73.52 4 556.21±69.33 1 273.59±59.33#862.64±35.92#1.233 0.221 41.241 0.000治療前25.85±3.60 25.62±3.71 0.314 0.754治療后16.82±2.88#10.35±2.59#11.752 0.000

本研究中，聯(lián)合組總有效率顯著高于對照組，提示3 類藥聯(lián)用可顯著提高心衰療效。其中，美托洛爾作為β 受體阻滯劑可下調(diào)過快的心率，抑制心肌擴張，改善血壓黏度及心肌氧量，進一步改善心臟受損舒張功能；螺內(nèi)酯通過改善受損血管內(nèi)皮功能，促進內(nèi)皮細胞加快合成一氧化氮，加快血流循環(huán)，并抑制醛固酮活性，緩解心室重構(gòu)損傷；ACEI 類或ARB 類藥物通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性或特異性結(jié)合血管緊張素Ⅱ受體，降低心血管中血管緊張素Ⅱ活性，從而降低血管阻力，增加心排量，改善心臟功能[9]。叢洪良等[10]的研究顯示，β 受體阻滯劑-醛固酮拮抗劑-ACEI 類/ARB 類藥物聯(lián)合會導致高鉀血癥等藥物相關并發(fā)癥。但本研究中兩組患者不良反應發(fā)生率相當且均較低，提示3 類藥物聯(lián)用不會明顯增加不良反應，與蔣芳萍等[11]的研究結(jié)論相似。

WEIR 等[12]認為，RAAS 的激活可釋放多種心肌損傷因子，誘導心肌出現(xiàn)慢性重構(gòu)及心室功能障礙，從而導致心衰，故治療重點在于阻斷神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用。β 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑及ACEI 類（或ARB 類）藥物可改善心衰癥狀及抑制心臟功能神經(jīng)系統(tǒng)分泌作用。陳敏等[13]應用螺內(nèi)酯治療慢性心衰，通過改善心臟自主神經(jīng)功能而保護心臟。顧麗萍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，中老年冠心病并心衰患者聯(lián)用曲美他嗪及美托洛爾可有效延緩心肌重構(gòu)進程，顯著改善心臟功能。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者治療后的LVMI 水平顯著低于對照組，CI，SV，LVEF，CO 等水平顯著高于對照組，提示3 類藥聯(lián)用共同發(fā)揮保護心臟的作用。其中，美托洛爾通過抑制交感神經(jīng)興奮性，降低周圍血管循環(huán)阻力，減輕心臟負荷，同時可抑制去甲狀腺素作用，減輕心肌過度氧化程度，降低細胞增生與肥厚發(fā)生率，保護心肌細胞，減少其凋亡；螺內(nèi)酯可保鉀利尿，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，減少相關心衰因子釋放，減輕心臟損傷[15]。聯(lián)合組患者的血清學指標BNP 和CRP 水平顯著低于對照組，提示患者心臟功能損傷減輕，炎性反應緩解，心衰病情改善，心室重構(gòu)被抑制[16]。

綜上所述，美托洛爾、螺內(nèi)酯聯(lián)合ACEI 類/ARB 類藥物可有效改善慢性心衰患者的心臟功能，減輕心衰所致炎性反應。