黃而弘

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西南寧市 530021)

【提要】 對剖宮產子宮瘢痕妊娠處理不當可引起嚴重出血甚至失血性休克，繼續(xù)妊娠存在子宮破裂、危及患者生命的風險。目前對該疾病的發(fā)病機制及治療缺乏統(tǒng)一標準，傳統(tǒng)治療以藥物及開腹手術為主。隨著血管介入、內鏡技術、陰式手術及高強度聚焦超聲等微創(chuàng)醫(yī)療技術的開展，較大程度地降低了損傷，表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。

剖宮產子宮瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是指孕早期(≤12周)受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的妊娠[1]。因其可引起子宮破裂和大出血等嚴重并發(fā)癥，引起了臨床上的高度重視，但目前國內外對高風險CSP尚無統(tǒng)一的治療標準和指南。CSP的傳統(tǒng)治療以藥物及開腹手術為主，隨著血管介入、內鏡技術、陰式手術及高強度聚焦超聲技術的開展，微創(chuàng)治療方法以其創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短、恢復快等優(yōu)點被臨床廣泛應用，取得了良好的療效?，F(xiàn)對CSP的微創(chuàng)治療進展進行綜述。

1 CSP概述

1.1 發(fā)病機理 隨著剖宮產數(shù)量的增加，以及對CSP診斷技術的提高，CSP發(fā)生率也在增高，但CSP的發(fā)生原因及機理尚不明確，剖宮產后瘢痕缺陷是公認的導致諸如瘢痕妊娠、病態(tài)附著胎盤、瘢痕裂開或破裂等剖宮產遠期并發(fā)癥因素之一[2]。最有可能的發(fā)病機制是剖宮產術后切口縫合發(fā)育不良或被感染導致子宮肌層完整性中斷，內膜受損產生缺陷，形成通向宮腔的竇道，受精卵著床于竇道中，絨毛侵入肌層，妊娠囊被肌層和瘢痕的纖維組織包裹而形成CSP[3]。

1.2 診斷與分型 CSP的早期無明顯特異癥狀及著床體征，與早孕、異位妊娠者早期癥狀體征相似，主要是通過影像學檢查確診，包括超聲和MRI。2016年中華醫(yī)學會婦產科學分會計劃生育組發(fā)布的CSP診治專家共識[1]提出，根據(jù)超聲檢查顯示孕囊著床于子宮前瘢痕處的生長方向、子宮前壁孕囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型，分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。Ⅰ型：孕囊部分位于瘢痕處， 孕囊與膀胱間子宮肌層厚度>3 mm；Ⅱ型：孕囊部分位于瘢痕處，孕囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型：孕囊或包塊完全位于瘢痕處并向外突出，孕囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm。

1.3 關于治療 CSP的治療目前也無統(tǒng)一方案。Birch等[4]系統(tǒng)回顧分析了CSP的治療方法，結果達14種之多，提出有5種治療方法可作為首選方案：(1)子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術；(2)宮腔鏡手術；(3)子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡檢查清宮術；(4)陰式手術；(5)腹腔鏡手術。CSP的治療方案只有根據(jù)患者的實際情況并經診斷后分型來制訂，才能達到預期療效。

2 CSP的微創(chuàng)治療

2.1 子宮動脈栓塞術 子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)治療CSP是經股動脈穿刺，通過子宮動脈灌注明膠海綿顆粒，從而閉塞動脈管腔或減緩血流速度，使妊娠物缺血，明膠海綿可在3個月內被機體完全吸收，避免造成子宮缺血壞死、喪失生育能力。UAE在治療婦產科的諸多疾病中都取得了很好效果,如產后出血、子宮肌瘤、宮頸妊娠等。越來越多的證據(jù)也顯示[5-6]預防和控制CSP治療中出血以UAE為首選手段，但不建議將UAE作為 CSP的獨立治療手段，因為局部組織壞死吸收較困難, 特別是對于病灶較大的組織通過側支循環(huán)的建立可能會導致治療失敗，造成大出血。許多學者通過UAE與其他治療方法聯(lián)合治療CSP取得顯著療效，張偉等[7]先行 UAE后再行清宮術治療CSP，成功率達100%；UAE后行宮腔鏡治療CSP，可以在宮腔鏡下清楚地觀察胎囊的類型、位置及瘢痕情況，準確剝除胎囊，減少出血[8]。但UAE容易出現(xiàn)術后發(fā)熱、子宮缺血壞死、宮腔粘連、異位栓塞、腹痛等并發(fā)癥。吳夏筠等[9]采用UAE治療20例CSP患者，宮腔粘連發(fā)生率高達 30%，這可能是栓塞顆粒直徑過小，到達 3 級以下動脈分支，栓塞了子宮血管網分支導致內膜下血管損傷引起宮腔粘連[10]。故UAE治療CSP方案的選擇應綜合考慮患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其對遠期生育能力的影響。

2.2 清宮術 由于CSP胚胎組織種植于子宮峽部切口瘢痕處, 甚至滋養(yǎng)層浸透子宮肌層向膀胱凸起，直接清宮不易剝離妊娠組織，且由于此處肌層非常薄弱，瘢痕纖維結締組織多，收縮力差，清宮時極易導致大出血，甚至出現(xiàn)子宮穿孔以及損傷膀胱。有報道顯示，單純清宮處理CSP效果很差，患者均出現(xiàn)了嚴重的出血,甚至導致部分患者子宮切除，失敗率高達76.1%[11]。故將對CSP行盲目的清宮術視為禁忌，清宮術常常需要明確妊娠囊著床位置并聯(lián)合其他方法治療才能達到預期目的。陳鋒等[12]根據(jù)孕囊距前壁漿膜層距離及周邊血運情況決定是否直接清宮，研究結果顯示孕囊距前壁漿膜層距離≥3 mm和周邊血供較少可以直接清宮，距離<3 mm且血供豐富者需清宮前預處理后再清宮，建議先行UAE，24～72 h內再行清宮，UAE阻斷子宮動脈血供后清宮可減少大出血的發(fā)生機會。姚麗華等[13]觀察經彩色超聲引導下行清宮術，術后應用水囊壓迫治療的效果良好。氨甲蝶呤孕囊內注射后行清宮也有助于提高CSP的治療效果[14]。另有文獻報道高強度聚焦超聲聯(lián)合清宮術對治療血人絨毛膜促性腺激素水平高、孕囊大、B超見胎心搏動及周圍血供豐富的CSP有效[15]。由此可見，CSP清宮需術前進行綜合評估，對生命體征平穩(wěn)、孕周小、周邊血供少的I型CSP在B超引導下清宮較為安全，對于Ⅱ型CSP可以在藥物保守治療或子宮動脈栓塞等預處理后再行清宮術，可降低術中出血的風險。

2.3 宮腔鏡手術 宮腔鏡手術作為一種微創(chuàng)手術用于CSP的治療具有診斷和電切電凝妊娠物及周邊組織的雙重作用, 可直視宮腔下操作，有助于識別孕囊大小及種植部位周邊的血管分布，定位準確，病灶清除較徹底，同時能在直視下電凝止血，避免出現(xiàn)普通清宮術容易造成的子宮穿孔或創(chuàng)面大出血而無法及時止血等狀況。自Wang等[16]在2005年首次報道宮腔鏡終止妊娠成功以來，廣大醫(yī)務人員對宮腔鏡手術治療CSP有了極大的關注。楊清等[17-18]認為宮腔鏡手術治療CSP是相對安全的方式，適用于孕囊凸向宮腔的CSP患者，具有手術時間短、出血量少、術后血人絨毛膜促性腺激素水平下降快等優(yōu)點，不影響再次妊娠。值得注意的是，宮腔鏡在切除瘢痕妊娠物過程中應當考慮深度及范圍，使用的電切環(huán)會增加子宮前壁及膀胱損傷的風險，可能會造成子宮穿孔及鄰近器官損傷，且宮腔鏡手術無法修補子宮瘢痕處肌層，使得切除妊娠物后的子宮肌層更加薄弱，瘢痕憩室仍存在，致使再次發(fā)生CSP的風險增加[19]，故必要時需聯(lián)合腹腔鏡及經陰道等進行手術修補。在臨床實踐中需加強對該問題的關注。欒少紅等[20]報道7例宮腔鏡治療CSP失敗的經驗，認為宮腔鏡手術適用于孕囊凸向宮腔內的Ⅰ型和憩室不明顯及瘢痕處肌層平整的Ⅱ型CSP患者，不適合于向外凸起的Ⅲ型患者，手術者需要具備宮腔鏡手術電切技術的豐富經驗，能夠辨識絨毛與子宮肌層界限，避免子宮穿孔及其鄰近器官的損傷。

2.4 腹腔鏡手術 腹腔鏡手術已廣泛應用于婦科的多種疾病診治中，自1999 年首次報道1例腹腔鏡下CSP病灶切除術以來，許多報道均證實在有良好的微創(chuàng)技術的基礎上，腹腔鏡手術可能是治療CSP可選的安全有效的診斷和處理方法[21-23]。李英等[24]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療CSP效果顯著，在腹腔鏡下先分離出子宮動脈并進行阻斷，可減少術中出血量，在宮腔鏡下準確定位孕囊，腹腔鏡監(jiān)視下清除妊娠病灶，判斷有無子宮及膀胱損傷等，并在腹腔鏡下進行瘢痕修復，對于內生型和外生型CSP的治療均有效。腹腔鏡手術治療CSP不僅可以切除妊娠組織，同時能夠修復子宮瘢痕[25]，還可阻斷子宮動脈，從而減少大出血風險，具有安全、有效、手術時間短、出血少、保留生育功能等優(yōu)點。但單獨使用腹腔鏡治療CSP也存在一定的弊端和風險，因無法徒手感覺瘢痕的薄弱處，查找凸向宮腔的妊娠位置有一定困難，只能憑借手術者經驗來判斷，同時打開膀胱反折腹膜時易誤傷膀胱，對手術者的腹腔鏡手術技術有一定要求 。國內部分地區(qū)已使用達芬奇機器人行腹腔鏡下子宮瘢痕憩室修補術[26]，提高了手術的精確性，可分層次整齊縫合子宮肌層，最大限度地恢復宮腔的完整性，為再生育準備提供了更多的優(yōu)勢。

2.5 陰式手術 陰式手術是利用女性自然的生殖通道進行手術，腹部無手術切口，符合現(xiàn)代審美要求及微創(chuàng)手術理念。陰式手術在CSP病灶切除中更接近手術部位，可在直觀徒手觸摸下進行手術，操作更方便，止血確切，可完整切除病灶，避免組織殘留，且無需昂貴的手術設備及器械，在病情危急時可直接經陰道切除全子宮。近年來較多學者報道陰式手術治療CSP的成功率達87%～100%[27-29]。魯海燕等[30]認為，外生型CSP早期可行經陰道妊娠病灶切除術及子宮前壁修補術; 內生型 CSP可先行經陰道結扎子宮動脈后行清宮術；如上述操作失敗可改為經陰道縱向切開宮頸和子宮下段前壁至妊娠部位清除病灶后行子宮修補術，顯示了陰式手術治療CSP安全可行。與經腹手術相比，陰式手術避免了因盆腔粘連損傷周圍臟器，也不存在腹部切口愈合不良的情況，但由于手術視野小，手術空間暴露有一定局限，要求手術者有扎實的陰式手術基礎，不適用于盆腔粘連嚴重的患者及陰道狹窄患者。

2.6 高強度聚焦超聲 高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)是近年來新開展的一種新型局部無創(chuàng)治療技術。在腫瘤治療中，利用其方向性、組織穿透性及可聚焦性使局部溫度上升至65 ℃以上，致使腫瘤組織凝固壞死[31]。HIFU在CSP的治療中使高強度的超聲波聚焦到妊娠部位，局部溫度升高，使孕囊及絨毛組織變性、凝固、壞死，從而滅活妊娠組織。其具有非侵入性、無放射性污染、可實施監(jiān)控、治療時間受控等優(yōu)點[32]。Xiao等[33-34]對CSP患者行HIFU治療均成功治愈，所有患者無需住院及麻醉。肖菊花等[35]對20 例CSP患者行HIFU治療后4周復查，彩超顯示病灶完全消失。文獻還報道[36-37]HIFU聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療CSP，術中術后出血少，可降低大出血的風險，更適合于有生育要求的患者。研究結論均認為HIFU是一種無創(chuàng)、可行、安全有效的CSP治療方法。

綜上所述，剖宮產子宮瘢痕妊娠目前尚無統(tǒng)一治療指南，但早診斷、早終止、早清除是普遍的共識，一旦診斷為CSP，應給出終止妊娠的建議，并盡早清除妊娠物。CSP的微創(chuàng)治療較經腹手術創(chuàng)傷小、恢復快，深受患者及臨床醫(yī)師的歡迎，但各種治療各有利弊，需要根據(jù)患者孕周、血人絨毛膜促性腺激素、胚囊大小、類型、孕囊前子宮肌層的厚度以及周圍血流、是否有生育要求等，以及結合醫(yī)師的手術技能、醫(yī)院診療條件等情況選擇合理的個體化治療方法，盡可能地避免大出血及子宮切除風險，提高治療質量。臨床醫(yī)師應提高對該疾病的重視，嚴格掌握剖宮產指征，選擇最佳的剖宮產位置，提高術者縫合技術，同時對無生育要求的瘢痕子宮患者應加強避孕宣傳，才能有效減少CSP的發(fā)生 。