聶新盼 劉 洋 汪瑞東

(南陽(yáng)市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河南省南陽(yáng)市 473000)

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷是臨床常見(jiàn)的骨科疾病，受傷機(jī)制在于運(yùn)動(dòng)過(guò)程中膝關(guān)節(jié)急速扭轉(zhuǎn)、擠壓、摩擦，引起脛骨與股骨、髕骨相對(duì)應(yīng)的軟骨組織損傷，主要表現(xiàn)為水腫、碎裂等。臨床研究顯示[1-2]，膝關(guān)節(jié)軟骨缺少血管、神經(jīng)及淋巴組織，血液供應(yīng)不足，細(xì)胞代謝緩慢，損傷后不易自行修復(fù)，且臨床癥狀及體征明顯，如治療不及時(shí)，有發(fā)展為關(guān)節(jié)退行性變的風(fēng)險(xiǎn)。因此，及時(shí)有效的治療對(duì)于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量具有重要意義[3]。傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，患者術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下刨削清理術(shù)治療軟骨損傷逐漸被應(yīng)用于臨床，該方法具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、預(yù)后效果好等明顯優(yōu)勢(shì)[4]。為研究關(guān)節(jié)鏡下刨削清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的應(yīng)用效果及其對(duì)臨床指標(biāo)的影響，筆者選擇118例患者展開(kāi)研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月至2018年8月我院診治的118例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組59例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查確診者；知情并簽署同意書者；受傷時(shí)間<14 d者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并交叉韌帶損傷者；合并半月板損傷者；合并手術(shù)禁忌證者。對(duì)照組男37例，女22例；年齡23～65(31.59±8.11)歲；致傷原因：交通事故傷20例，運(yùn)動(dòng)傷27例，擠壓傷7例，其他5例；軟骨損傷部位：內(nèi)側(cè)股骨髁24例，外側(cè)股骨髁15例，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)11例，外側(cè)脛骨平臺(tái)6例，股骨髁間窩3例；軟骨損傷程度Outerbridge分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)13例。治療組男39例，女20例；年齡24～67(30.93±8.43)歲；致傷原因：交通事故傷21例，運(yùn)動(dòng)傷29例，擠壓傷5例，其他4例；軟骨損傷部位：內(nèi)側(cè)股骨髁22例，外側(cè)股骨髁16例，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)10例，外側(cè)脛骨平臺(tái)6例，股骨髁間窩5例；軟骨損傷程度Outerbridge分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)11例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、軟骨損傷部位、軟骨損傷程度等一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)膝關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，實(shí)施硬膜外麻醉后，在膝關(guān)節(jié)做手術(shù)切口，分離各層組織并充分暴露病灶，清除松動(dòng)軟骨組織及關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體，縫合傷口。術(shù)后加壓包扎并采用冰袋間斷冷敷24～48 h。

1.2.2 治療組 給予關(guān)節(jié)鏡下刨削清理術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，實(shí)施硬膜外麻醉后，做標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡入口，置入關(guān)節(jié)鏡、水套管、手術(shù)器械等，關(guān)節(jié)鏡下檢查膝關(guān)節(jié)病變情況。處理膝關(guān)節(jié)合并損傷，切除增生滑膜。采用刨削器修平病灶表面，徹底清除可能脫落的軟骨、病灶處非健康及松動(dòng)的軟骨組織，將軟骨缺損處塑造成由正常組織圍繞、邊緣垂直的池狀，防止形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。用微骨折尖錐在軟骨缺損處邊緣垂直鉆孔，并連續(xù)螺旋至軟骨缺損中心，清理完畢用生理鹽水沖洗，并注入2 mL玻璃酸鈉液。術(shù)后加壓包扎并采用冰袋間斷冷敷24～48 h。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效評(píng)價(jià)：根據(jù)Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，并結(jié)合膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀和體征改善情況及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，將膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者治療后3個(gè)月的療效分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)：Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)>4級(jí)，臨床癥狀和體征完全消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，正常生活不受影響；良：Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)3～4級(jí)，臨床癥狀和體征幾乎消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，正常生活基本不受影響；可：Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)2～3級(jí)，臨床癥狀和體征有所改善，正常生活受影響；差：不符合上述指標(biāo)者。治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)記錄兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療組患者的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 臨床指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的Lysholm評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的Lysholm評(píng)分均升高，且治療組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療組切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 (x±s)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷受多種因素的影響，已成為臨床常見(jiàn)的膝部損傷疾病[7-8]。臨床上根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度，給予不同的治療方法，但值得指出的是，鑒于膝關(guān)節(jié)軟骨缺少血管、神經(jīng)和淋巴組織，血液供應(yīng)缺乏，細(xì)胞代謝緩慢，損傷后自行修復(fù)困難，故應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的病損軟骨細(xì)胞剝落后形成的碎片進(jìn)入關(guān)節(jié)滑液，導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放，產(chǎn)生連鎖炎性反應(yīng)，從而形成滑膜炎，并加速炎性介質(zhì)的釋放，加速軟骨病損及退變，最終形成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[9]。臨床長(zhǎng)期實(shí)踐顯示，傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，術(shù)后恢復(fù)效果差，且易產(chǎn)生各種并發(fā)癥。多項(xiàng)相關(guān)研究指出[10-11]，膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的預(yù)后不佳，刨削清理術(shù)因操作簡(jiǎn)單，適用范圍廣泛，成為軟骨損傷治療的常用手段。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡已成為膝關(guān)節(jié)疾病診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其不僅能確切診斷膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的部位、嚴(yán)重程度，還能清晰探查關(guān)節(jié)腔的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。其中，關(guān)節(jié)鏡下刨削清理術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，因創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，被廣大膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者接受。在關(guān)節(jié)鏡的輔助下，探查更準(zhǔn)確，手術(shù)視野更清晰，關(guān)節(jié)損傷評(píng)估的準(zhǔn)確性更高。

本研究中，根據(jù)患者治療后3個(gè)月的Tegner運(yùn)動(dòng)等級(jí)、臨床癥狀和體征改善情況及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍對(duì)患者治療效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下刨削清理術(shù)治療的總優(yōu)良率明顯高于常規(guī)膝關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)(96.61%vs. 86.44%，P<0.05)。提示膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下刨削清理術(shù)治療后的疼痛、腫脹等臨床癥狀和體征改善更明顯，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。該術(shù)式做標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡入口，手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯短于常規(guī)膝關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)，術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于常規(guī)膝關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)(均P<0.05)。分析原因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下刨削清理術(shù)手術(shù)視野清晰，同時(shí)借助刨削器去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨邊緣，修正軟骨損傷平面，達(dá)到平滑標(biāo)準(zhǔn)，從而有利于患者預(yù)后及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。且手術(shù)中生理鹽水對(duì)關(guān)節(jié)腔的沖洗，清除了炎性介質(zhì)及病灶組織，使關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境改變，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)滑液的正常分泌功能。徐大啟等[12]也認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下清理創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，近期療效良好。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下刨削清理術(shù)可明顯提高膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的臨床療效，改善膝關(guān)節(jié)功能，縮短手術(shù)切口，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。