莫增密 龐 翔

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院，廣西南寧市 530021)

前列腺癌為泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)生率最高的一類惡性腫瘤，早期局限性癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為根治性前列腺切除術(shù)，但創(chuàng)傷較大。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸完善，腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)開始被規(guī)范地用于局限性前列腺癌的治療中，其效果良好[1-3]。據(jù)報(bào)道[4]LRP術(shù)后1年的控尿率在50.0%～91.7%，但臨床仍十分關(guān)注LRP術(shù)后尿失禁現(xiàn)象，因其發(fā)生率高，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。當(dāng)前泌尿外科十分關(guān)注如何保護(hù)LRP術(shù)后患者的控尿功能，且改進(jìn)多項(xiàng)技術(shù)，如無能量分離技術(shù)、保留尿道橫紋外括約肌與神經(jīng)血管束等，而當(dāng)前最受關(guān)注的改進(jìn)技術(shù)為保留膀胱頸。膀胱頸為環(huán)縮結(jié)構(gòu)，因膀胱下部鄰近尿道開口匯聚而成，連接于前列腺基底，尚未完全明確其生理作用。有學(xué)者報(bào)道[5]保留膀胱頸可有效改善術(shù)后控尿功能，還可降低術(shù)后膀胱尿道吻合口狹窄風(fēng)險(xiǎn)，但國內(nèi)對該項(xiàng)技術(shù)的研究甚少。本研究納入80例前列腺癌患者，分析保留膀胱頸對腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后控尿功能的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月至2019年1月于我院泌尿外科就診的前列腺癌患者80例，對其臨床資料開展回顧性分析，其中對照組(38例)不保留膀胱頸，觀察組(42例)保留膀胱頸。入院后所有患者均在B超引導(dǎo)下開展直腸前列腺穿刺病理檢查，明確為前列腺癌，并進(jìn)行骨掃描檢查及前列腺核磁檢查以排除骨轉(zhuǎn)移、盆底肌肉侵犯病例；行MRI、CT檢查明確盆腔淋巴結(jié)情況、腫瘤包膜情況，排除術(shù)前尿失禁者。術(shù)前行常規(guī)檢查如超聲心動圖、胸片及心電圖等，排除腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)禁忌證。對照組年齡45～78(62.7±7.1)歲，前列腺體積為26～105(45.2±9.3)mL，Gleason評分為3～9(6.5±2.0)分；觀察組年齡43～77(61.3±6.5)歲，前列腺體積為25～104(44.8±8.9)mL，Gleason評分為3～8(6.2±1.6)分。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 均由同一位外科醫(yī)生主刀完成所有術(shù)式，且術(shù)中均保護(hù)尿道橫紋外括約肌及神經(jīng)血管束。麻醉方式為氣管插管全麻，患者仰臥后取頭低腳高位，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，做1 cm切口于臍緣，用布巾鉗將腹直肌前鞘提起，向腹腔置入5 mm trocar，構(gòu)建氣腹并控制壓力在14 mmHg，將其拔除后再置入10 mm trocar，將腹腔鏡置入，5 mm trocar分別置入左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)，12 mm trocar放入臍部與右麥?zhǔn)宵c(diǎn)中點(diǎn)。常規(guī)閉孔清掃淋巴結(jié)并活檢，緊貼臍正中韌帶與腹前壁抵達(dá)膀胱前間隙，清除脂肪組織至恥骨后間隙，分離前列腺兩側(cè)壁及前壁，暴露恥骨前列腺韌帶、陰莖背靜脈復(fù)合體及兩側(cè)盆筋膜，將盆筋膜切開后分離至前列腺尖部直至尿道交匯處，注意防止前列腺后外側(cè)神經(jīng)血管束及提肛肌受損。恥骨前列腺韌帶需切斷部分，用2-0可吸收線縫扎于前列腺尖部陰莖背靜脈復(fù)合體。助手用分離鉗將膀胱頂部向后牽拉，明確膀胱頸前列腺交界部。觀察組將膀胱頸保留下來：用剪刀于中線部位將膀胱前列腺交界部切開并分離至兩側(cè)，電凝止血后將膀胱肌纖維細(xì)致辨認(rèn)出來，若線性纖維處膀胱頸部肌肉向前列腺部尿道過渡可結(jié)合開展鈍性與銳性處理，于前列腺處分離膀胱頸部肌肉纖維，于近端尿道解剖處將膀胱頸離斷，保留的膀胱頸應(yīng)呈漏斗狀，可直接吻合于膜部尿道端。對照組不保留膀胱頸，直接將膀胱頸部用超聲刀切開，于膀胱頸離斷前列腺與膀胱。將膀胱前列腺肌打開，找到雙側(cè)精囊并游離，用Hem-o-lok將雙側(cè)輸精管離斷。將迪氏筋膜橫向切開直至可見直腸前脂肪層，順著該平面向前列腺尖部鈍性游離。將前列腺兩側(cè)暴露于膀胱后間隙再分離，用剪刀將神經(jīng)血管束上方覆蓋的薄層筋膜剪開，將前列腺包膜動脈切斷，使用雙極電凝，于前列腺基底部向尿道后外側(cè)盆底肌處游離神經(jīng)血管束，一旦出血行小電流雙極電凝止血，亦可使用Hem-o-lok夾閉。在導(dǎo)尿管引導(dǎo)下用2-0可吸收線將尿道與膀胱連續(xù)縫合。對照組需重建膀胱頸或?qū)螂壮隹谛拚笤傥呛嫌谀虻?，觀察組直接將漏斗膀胱頸吻合于尿道，留置20F三腔導(dǎo)尿管后將20 mL水注入氣囊內(nèi)并牽拉固定，將200 mL水注入膀胱內(nèi)，觀察是否漏水。將標(biāo)本袋從右下腹trocar中置入，切口適當(dāng)擴(kuò)大將標(biāo)本取出，將1根盆腔引流管置于左下腹trocar中，將其他trocar拔出并將穿刺口逐個(gè)縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染、補(bǔ)液，常規(guī)觀察腹部狀況，做好管道護(hù)理，預(yù)防尿液外滲。術(shù)后3 d若無漏尿現(xiàn)象則將盆腔引流管拔除，術(shù)后7 d指導(dǎo)患者鍛煉提肛肌，術(shù)后10～20 d常規(guī)行膀胱尿道造影，無尿液外滲則將導(dǎo)尿管拔除。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量及術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間，以及術(shù)后病理分期、切緣陽性率及膀胱頸狹窄等情況。隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后控尿率[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量及術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 病理分期、術(shù)后切緣陽性及膀胱頸狹窄率比較 兩組病理分期、術(shù)后切緣陽性率及膀胱頸狹窄率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者病理分期、切緣陽性及膀胱頸狹窄率比較 [n(%)]

2.3 術(shù)后控尿率比較 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組控尿率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組尿控率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后控尿率比較 [n(%)]

3 討 論

前列腺癌為臨床常見惡性腫瘤，主要在前列腺外周帶上皮組織中發(fā)生，無特異性早期癥狀，主要有下尿路癥狀如血尿、尿急、尿頻等，晚期有骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，對男性健康存在嚴(yán)重威脅。調(diào)查結(jié)果表明[6]全球范圍內(nèi)前列腺癌發(fā)生率位列第六，在男性惡性腫瘤中占比約為30%，在歐美國家為最常見的男性惡性腫瘤，近年來我國患病率也在逐年增長。研究發(fā)現(xiàn)[7]前列腺癌的危險(xiǎn)因素有兩大類，其一為可改變因素如生活行為習(xí)慣等，其二為不可改變因素如基因突變、多態(tài)性及年齡等。資料顯示[8]>50歲者前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，若<50歲但出現(xiàn)BRCA2突變者前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加8.6倍，且前列腺癌惡性程度與突變因素密切關(guān)聯(lián)。

目前有多種方法治療前列腺癌，主流術(shù)式為LRP，與開放術(shù)式相比其優(yōu)勢在于微創(chuàng)、可精細(xì)操作、有清晰術(shù)野及術(shù)后可快速恢復(fù)等，近年來臨床亦開展機(jī)器人輔助LRP，其精細(xì)度更高，但成本與造價(jià)也更高，無法普及。早期臨床擔(dān)憂切緣陽性率提升，多數(shù)LRP術(shù)中會切除膀胱頸部分，并普遍開展尿道-膀胱頸重建術(shù)以行膀胱與尿道吻合，但術(shù)后尿失禁的報(bào)道陸續(xù)出現(xiàn)，并成為LRP后的主要并發(fā)癥。臨床上不斷改進(jìn)LRP，但男性控尿機(jī)制十分復(fù)雜，屬于序貫性活動，需盆底肌肉與各組織協(xié)調(diào)完成。研究表明[9]術(shù)后控尿功能與多種因素如體重指數(shù)、年齡、既往經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)手術(shù)史、前列腺體積等不可控因素有關(guān)，上述因素只能用于評估術(shù)前適應(yīng)證及預(yù)測術(shù)后控尿功能，故而諸多學(xué)者開始在可控且可對術(shù)后控尿予以改善的技術(shù)上集中注意力，包括保留膀胱頸或神經(jīng)等。國外學(xué)者提出LRP術(shù)后控尿功能得以改善的關(guān)鍵技術(shù)包含以下幾點(diǎn)：保留膀胱頸；控制保留的膜部尿道長度；保留雙側(cè)神經(jīng)血管束；保留恥骨前列腺韌帶；最小化切開盆筋膜；縫合迪氏筋膜與尿道橫紋括約肌、膀胱頸。膀胱頸肌肉組織在組織學(xué)上不同于膀胱的其他組織，其功能具有獨(dú)立性。膀胱外縱行肌四個(gè)方向的肌束向膀胱頸走行時(shí)會將逼尿肌構(gòu)建出來，收縮時(shí)可將膀胱頸閉鎖后發(fā)揮括約肌功能，在膀胱頸周圍膀胱中環(huán)肌層會形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)且缺乏對稱性，尿道內(nèi)口由膀胱括約肌構(gòu)成，上述肌肉組織在控尿機(jī)制中均發(fā)揮參與作用，因此保留膀胱頸有利于恢復(fù)術(shù)后控尿功能。

另有研究表明[10]LRP術(shù)中保留膀胱頸不僅有利于恢復(fù)術(shù)后控尿功能，還降低術(shù)后膀胱尿道吻合口狹窄發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示兩組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間及膀胱頸狹窄率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。原因可能為手術(shù)方式、吻合尿道膀胱時(shí)的連續(xù)性與嚴(yán)密性、術(shù)后感染及漏尿等為吻合口狹窄的主要誘因，而LRP術(shù)中無論膀胱頸是否被保留，其解剖精細(xì)度均較高，故而術(shù)中出血量較少，還可連續(xù)與嚴(yán)密對合膀胱尿道吻合口。研究表明[11]LRP術(shù)中保留膀胱頸有利于恢復(fù)早期控尿功能，但遠(yuǎn)期隨訪觀察并無突出作用。本結(jié)果表明觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月控尿率均高于對照組(均P<0.05)，但兩組術(shù)后6個(gè)月控尿率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原因可能為膀胱頸部被動出口阻力早期會發(fā)揮作用，但尿道外括約肌收縮力會隨著時(shí)間流逝而逐漸恢復(fù)，故而遠(yuǎn)期無突出作用。此外，當(dāng)前對LRP術(shù)中保留膀胱頸的爭議主要集中在可能會增加切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)。但研究顯示[12]術(shù)后半年膀胱頸切緣陽性率僅為7%，本結(jié)果表明兩組術(shù)后病理分期、切緣陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，原因在于腹腔鏡可將手術(shù)視野擴(kuò)大，并清晰顯露局部細(xì)微結(jié)構(gòu)，操作精細(xì)度更高，可將膀胱頸部結(jié)構(gòu)解剖性分離，故而不會增加切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在LRP術(shù)中保留膀胱頸有利于改善術(shù)后早期控尿功能，且安全性高，值得推廣。但本文也存在一定局限性，如非隨機(jī)分組；術(shù)中保留膀胱頸影響因素較多，本文未詳細(xì)探討；且無量化指標(biāo)明確保留膀胱頸的定義，只是簡單定義無需重建或修整膀胱頸并可直接吻合于尿道即為保留膀胱頸。因此還需開展大樣本多中心的前瞻性研究以深入觀察和證實(shí)。