華玲，張建飛，方萍，宋達(dá)

在臨床上，股骨頸骨折是髖部骨折類型中最常見的一種。隨著年齡的增長，骨的脆性會(huì)增加，再加上髖部周圍組織的肌肉彈性會(huì)逐漸下降，肌肉力量降低，對于吸收震蕩的能力下降，一旦受到外力作用或者體位轉(zhuǎn)換便容易出現(xiàn)股骨頸骨折?；颊咝g(shù)后會(huì)因害怕再次受傷不敢進(jìn)行肢體活動(dòng)，產(chǎn)生了跌倒恐懼(fear of falling，F(xiàn)OF)心理，跌倒恐懼是一種常見的、后果嚴(yán)重的心理問題[1]，影響了患者肢體功能恢復(fù)進(jìn)程，降低了老年人獨(dú)立進(jìn)行日常生活的能力及生活質(zhì)量[2]。我科對40例股骨頸骨折術(shù)后患者應(yīng)用髖關(guān)節(jié)保護(hù)器進(jìn)行了臨床干預(yù)，探討其對跌到恐懼的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月～2019年3月住院治療的40例股骨頸骨折后內(nèi)固定術(shù)后的患者，男16例，女24例，年齡60～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng) CT、X 線、MRI等檢查確診，符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定術(shù)后[3]；明確的跌倒史；單側(cè)，首次發(fā)病；患者能自主配合，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)等其他疾病導(dǎo)致肢體障礙；既往有精神病史；合并有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的認(rèn)知、心理障礙及聽理解障礙；多發(fā)性及病理性骨折；并發(fā)其他嚴(yán)重疾患，如嚴(yán)重感染、心力衰竭、惡性腫瘤等。將患者隨機(jī)分為2組，2組患者性別，年齡，病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，具體一般資料見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 方法 2組股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者康復(fù)前均進(jìn)行健康教育，向患者及家屬介紹跌倒恐懼的特點(diǎn)和日常生活訓(xùn)練的重要性，對照組不佩戴髖保護(hù)器進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，觀察組則佩戴保護(hù)器進(jìn)行相同的康復(fù)治療，每天1次，每次40min，一周5次，實(shí)驗(yàn)周期為8周。對照組：不佩戴髖保護(hù)器進(jìn)行以下功能訓(xùn)練[4]：第1步(術(shù)后3～5周)，患側(cè)下肢中立位，通過使用蠟療及擠壓腓腸肌和按揉股四頭肌按摩患肢來緩解疼痛及預(yù)防靜脈血栓，床上力量和活動(dòng)度訓(xùn)練，進(jìn)行患側(cè)股四頭肌、腘繩肌、臀部肌肉的等長收縮練習(xí)，仰臥位直腿抬高做屈髖肌力量的訓(xùn)練，屈膝關(guān)節(jié)，足跟向臀部滑動(dòng)訓(xùn)練，髖屈曲不得大于70°。坐姿訓(xùn)練，坐于床邊，雙手后撐，主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練。每次40min。第2步(術(shù)后6～8周)，髖周肌肉漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，患側(cè)下肢逐漸恢復(fù)負(fù)重，包括平衡杠內(nèi)患腿負(fù)重，髖關(guān)節(jié)的后伸、外展、膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，閉鏈動(dòng)力性訓(xùn)練，雙側(cè)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。每次40min。第3步(術(shù)后9～10周)，視X線檢查骨折愈合情況可以步行訓(xùn)練：能獨(dú)立站立后進(jìn)行走練習(xí)，在輔助裝置協(xié)助下漸進(jìn)性走動(dòng)，從助行器到手杖或腋杖。鼓勵(lì)患者進(jìn)行常規(guī)的功能性活動(dòng)，如日常的穿脫鞋襪，以幫助其恢復(fù)功能適應(yīng)性。每次40min。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上佩戴髖保護(hù)器進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后向患者說明髖關(guān)節(jié)保護(hù)器的作用、意義和使用方法?？祻?fù)治療師進(jìn)行演示指導(dǎo)患者穿戴髖保護(hù)器，髖關(guān)節(jié)保護(hù)器(圖1和圖2)主要由髖部的襯墊和兩側(cè)力量分流裝置構(gòu)成，包括左右兩側(cè)的保護(hù)墊、腰帶、左右大腿束帶和左右網(wǎng)狀口袋。兩塊保護(hù)墊為高性能緩沖材料，分別置于兩個(gè)口袋中，佩戴時(shí)先將腰帶在腰部粘合固定，左右髖部的襯墊剛好覆蓋于左右股骨大轉(zhuǎn)子上，然后將左右大腿的粘合帶固定住，穿戴在褲子里面，也可穿戴在褲子外面，主要在功能訓(xùn)練和日?；顒?dòng)時(shí)使用，每天穿戴至少12h以上。

圖1 髖關(guān)節(jié)保護(hù)器正面圖 圖2 髖關(guān)節(jié)保護(hù)器病人穿戴訓(xùn)練圖

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在康復(fù)前和康復(fù)后進(jìn)行簡明國際跌倒效能感量表(Short Falls Efficacy Scale International，F(xiàn)ES-I)評(píng)分，日常生活能力采用改良 Barthel 指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評(píng)分，焦慮情緒采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)評(píng)分。①簡明FES-I[5]：由7個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，包括穿脫衣服，洗澡、淋浴，從椅子上站起來/坐下，上下樓梯，拿高過頭頂/撿地上的東西，上下斜坡，出去參加活動(dòng)。得分越高，表明受試者越關(guān)注跌倒，其跌倒恐懼程度越高，跌倒效能越低。簡明FES-I在國外廣泛應(yīng)用，如社區(qū)老年人群[6]、髖關(guān)節(jié)骨折患者[7]等。FES-I具有良好的可靠性和有效性[8]。②MBI[9]：主要評(píng)定患者基礎(chǔ)的日常生活自理能力。MBI指數(shù)的總分100分，得分越高，表示ADL的自理能力越好，依賴性越小。60分以上者基本能完成BADL。③HAMA[10]：HAMA總分能較好地反映焦慮癥狀的嚴(yán)重程度?？偡衷礁?，焦慮越重。

2 結(jié)果

康復(fù)前，2組患者FES-I評(píng)分、MBI指數(shù)和HAMA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？祻?fù)后，2組患者的FES-I指數(shù)、HAMA評(píng)分較康復(fù)前明顯降低(P<0.05)，觀察組更低于對照組(P<0.05)?？祻?fù)后，2組患者的MBI評(píng)分較康復(fù)前明顯提高(P<0.05)，觀察組更高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者康復(fù)前后FES-I、MBI及HAMA評(píng)分比較 分，

3 討論

股骨頸骨折手術(shù)后早期階段性的康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著提升患者的康復(fù)積極性，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。本研究中，術(shù)后主要是通過訓(xùn)練來加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍肌群的力量，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止黏連與組織攣縮，保證正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

功能訓(xùn)練的前提是患者的身體素質(zhì)以及其主動(dòng)配合程度，大部分患者由于跌倒經(jīng)歷產(chǎn)生對自己平衡能力的信心下降以及不同程度的焦慮和恐懼心理而制動(dòng)肢體。在國內(nèi)外[12]，老年人FOF的發(fā)生率都是相當(dāng)高的。FOF會(huì)導(dǎo)致患者活動(dòng)受限、軀體功能下降, 引起抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理創(chuàng)傷, 造成社交認(rèn)同損害和社交孤立，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量, 同時(shí)還加重家庭負(fù)擔(dān)[13]。有研究表明，多成分的心理、認(rèn)知、行為等非器具性干預(yù)手段不能有效地降低髖關(guān)節(jié)骨折后的跌到恐懼。因此，本研究讓患者穿戴髖保護(hù)器進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，本研究所使用的髖保護(hù)器由保護(hù)內(nèi)褲和雙側(cè)的保護(hù)墊組成。保護(hù)內(nèi)褲根據(jù)個(gè)人尺寸制作，穿戴方便，腰部和左右大腿部分別有粘合帶固定，由高性能緩沖材料制成的保護(hù)襯墊墊在髖兩側(cè)的位置，緊貼股骨大轉(zhuǎn)子，當(dāng)受到外力時(shí)保護(hù)墊起到兩分散和緩沖外力的作用，使股骨大轉(zhuǎn)子不會(huì)集中受力，除了臥床睡覺之外，配戴時(shí)間至少12h，主要在活動(dòng)時(shí)穿戴。力學(xué)研究表明穿戴髖保護(hù)器可以將股骨頸受到的應(yīng)力減少31%～67%[14]。我們通過HAMA、FES-I量表評(píng)定后結(jié)果顯示，觀察組比對照組的焦慮、恐懼心理有所改善。髖保護(hù)器對患者一方面起到減震和保護(hù)的作用，另一方面起到一個(gè)心理安慰的作用，使得患者不再害怕活動(dòng)肢體。研究表明，影響姿勢穩(wěn)定的因素可加重病人的跌倒恐懼[15]，使用輔助器具的病人其跌倒恐懼程度低于未使用的病人。跌倒恐懼對患者生活質(zhì)量多方面均有明顯的影響，尤其對肢體活動(dòng)和日常生活影響最為顯著[16]。本組研究通過評(píng)估Barthel指數(shù)對患者的基本日常獨(dú)立生活能力進(jìn)行評(píng)估，量表包括10個(gè)方面，能較全面地反應(yīng)出跌倒恐懼對患者日常生活能力的影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組比對照組ADL能力顯著改善。由此可見，穿戴髖關(guān)節(jié)保護(hù)器可以有效減輕患者的心理障礙，使患者日常生活功能的獨(dú)立性顯著提高，對患者術(shù)后功能鍛煉起到了積極的促進(jìn)作用。髖保護(hù)器還能預(yù)防跌倒后引起的髖部骨折減少跌倒[17]，從而使患者獲得較好的生活質(zhì)量[18]。

髖關(guān)節(jié)保護(hù)器是一種使用簡單的非藥物干預(yù)措施。但是尚未有明確的醫(yī)囑，配戴舒適度方面有待提高。患者術(shù)后穿戴髖保護(hù)器進(jìn)行康復(fù)鍛煉有利于提高患者自身防跌倒的信心，提高訓(xùn)練效果，改善生活能力。如果老年人在醫(yī)院或家居環(huán)境使用髖關(guān)節(jié)保護(hù)器，在不增加跌倒頻率的情況下，可以降低髖關(guān)節(jié)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此，鼓勵(lì)患者配戴髖關(guān)節(jié)保護(hù)器,特別是有跌倒史和運(yùn)動(dòng)能力欠佳潛在危險(xiǎn)因素的患者。