羅林坡，李萍，羅嘉慧

肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，有許多重疊骨質(zhì)存在其中，故而其骨折在各種骨關(guān)節(jié)骨折中占比最高，約有15%左右[1]。肘關(guān)節(jié)骨折多因摔傷及車禍傷而形成，包括有尺骨冠狀突骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨頭骨折、肱骨內(nèi)外側(cè)髁骨骨折及肱骨髁間骨折等[2]。另外，因肘關(guān)節(jié)的上臂與前臂的連接呈現(xiàn)機(jī)械性，具有屈伸肘關(guān)節(jié)與旋前旋后前臂的功能[3]。當(dāng)患者肘關(guān)節(jié)發(fā)生骨折時(shí)，肘部骨骼會(huì)出現(xiàn)連續(xù)性的中斷，局部韌帶及肌肉等組織也會(huì)發(fā)生一定程度的損傷，致使骨折后關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生[4]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，臨床研究者認(rèn)為對(duì)于肘部關(guān)節(jié)骨折術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療可以一定程度改善患者關(guān)節(jié)功能障礙[5]。筆者研究階梯性康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合持續(xù)靜態(tài)牽伸技術(shù)對(duì)肘關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年6月～2019年1月收治的160例肘關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像確診為肘部關(guān)節(jié)骨折；所有患者均進(jìn)行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，肘關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定，骨折復(fù)位良好；由相同的麻醉師、助手及手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行骨折手術(shù)治療；患者及家屬同意，并簽署知情同意協(xié)議書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；合并嚴(yán)重軟組織損傷、病理性骨折、開(kāi)放性骨折及血管神經(jīng)損傷者；合并糖尿病及腫瘤者；合并交流障礙及意識(shí)障礙等精神系統(tǒng)疾病者；依從性差，中途退出者。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法 對(duì)照組患者給予持續(xù)靜態(tài)牽伸技術(shù)訓(xùn)練，前期患者有夾板固定，給予手部輕微主動(dòng)訓(xùn)練，固定6周以后，根據(jù)患者病情逐漸開(kāi)展靜態(tài)牽伸技術(shù)訓(xùn)練，且治療過(guò)程中夾板取掉，結(jié)束后再佩戴上，具體如下：使用靜態(tài)進(jìn)展性牽伸技術(shù)設(shè)備肘關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練器(型號(hào): CZ22AP-SXQ-01)，身體放松，取坐位，在儀器上端對(duì)肱骨近端進(jìn)行固定，下端固定前臂遠(yuǎn)端。之后選擇合適的初始角度，根據(jù)患者病情進(jìn)行屈肘、伸肘訓(xùn)練。將上臂中心捆綁固定于臂模具，并使肘部關(guān)節(jié)尺骨鷹嘴與關(guān)節(jié)軸心點(diǎn)處于同一垂直線；并將患者骨折手臂置于器械上，然后進(jìn)行伸肘、屈肘動(dòng)作。之后以患者無(wú)痛、舒適為準(zhǔn)，通過(guò)旋鈕調(diào)節(jié)角度，再根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)?shù)募哟鬆可旖嵌?；?xùn)練過(guò)程中注意對(duì)皮膚進(jìn)行保護(hù)，避免壓瘡的形成，1次的治療時(shí)間為30min，2次/d，連續(xù)治療3個(gè)月。觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上外加階梯性康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：第一階梯為夾板固定期，術(shù)后患者患側(cè)手指進(jìn)行相應(yīng)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)運(yùn)動(dòng)幅度逐漸增加；主動(dòng)進(jìn)行患側(cè)肘部、肩部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；固定2周后，行適當(dāng)?shù)奈杖?xùn)練，做伸腕肌、屈腕肌的靜力性收縮；固定3周后，增加對(duì)掌、對(duì)指及屈指等抗阻訓(xùn)練。第二階梯為夾板去除前后，固定4周后，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)小于15°的屈伸主動(dòng)訓(xùn)練；固定5周后，根據(jù)患者病情及耐受程度，適當(dāng)增加腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練的強(qiáng)度和范圍，同時(shí)進(jìn)行適量的關(guān)節(jié)橈尺偏主動(dòng)練習(xí)。第三階梯為骨折基本愈合階段。要求患者被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈曲抗阻訓(xùn)練和肘關(guān)節(jié)側(cè)偏、伸屈訓(xùn)練，之后每隔3d左右適當(dāng)增加肘關(guān)節(jié)及前臂的訓(xùn)練難度和強(qiáng)度。術(shù)后6周，逐步靜態(tài)牽伸支具介入治療，治療過(guò)程中夾板取掉，結(jié)束后再佩戴上。之后根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐步進(jìn)行肘關(guān)節(jié)旋后及旋前主動(dòng)訓(xùn)練，還應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行諸如打字、編織、做飯、洗衣服等手部應(yīng)用型活動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練至3個(gè)月。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①肘關(guān)節(jié)功能[6]：采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者治療前后肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括有日常生活(25分)、疼痛(45分)、運(yùn)動(dòng)功能(20分)、穩(wěn)定性(10分)4個(gè)項(xiàng)目，肘關(guān)節(jié)功能越差分值越低。②肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度[7]：對(duì)患者治療前后肘關(guān)節(jié)屈伸角度采用關(guān)節(jié)角度計(jì)進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)活動(dòng)度(Range of motion，ROM)進(jìn)行計(jì)算，范圍為0～150°，康復(fù)效果越好表明肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度越大。ROM<60°，為差；ROM處于60～90°，為可；ROM處于90～120°，為良；ROM不低于120°，為優(yōu)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。③腫脹評(píng)分[8]：采用軟組織腫脹分級(jí)對(duì)肘部腫脹情況進(jìn)行評(píng)分，其中肘部腫脹明顯，且出現(xiàn)皮膚一定的張立性水泡，水泡高度不低于1cm，記3分；肘部皮膚張力增加，皮紋消失，但是不存在張立性水泡，水泡高度處于0.5～1cm，記2分；與正常皮膚相比，患者肘部皮膚呈現(xiàn)輕度腫脹，存在一定的皮紋，水泡腫脹高度不高于0.5cm，記1分；肘部皮膚無(wú)皮紋、腫脹存在，同時(shí)具有正常的彈性，記0分。④日常生活能力評(píng)分[9]：采用Barthel指數(shù)對(duì)患者治療前后的日常生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，生活質(zhì)量越高，分值越高。⑤骨折愈合時(shí)間：根據(jù)患者X線片影像結(jié)果，判定骨折愈合情況，記錄2組患者骨折愈合時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 肘關(guān)節(jié)功能變化比較 與治療前相比，2組患者治療后日常生活、疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性及肘關(guān)節(jié)功能總分均明顯升高，其中觀察組患者日常生活、疼痛、運(yùn)動(dòng)功能及肘關(guān)節(jié)功能總分升高更為顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后肘關(guān)節(jié)功能變化比較 分，

2.2 肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度康復(fù)效果比較 觀察組患者的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度康復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度康復(fù)效果比較 例(%)

2.3 腫脹評(píng)分及日常生活能力評(píng)分比較 與治療前相比，2組患者治療后的腫脹評(píng)分明顯降低，日常生活能力評(píng)分明顯升高，且觀察組患者治療后上述評(píng)分改善更為顯著(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后腫脹評(píng)分及日常生活能力評(píng)分比較 分，

2.4 骨折愈合時(shí)間比較 對(duì)照組患者骨折愈合時(shí)間為(14.09±1.39)周，明顯高于觀察組的(12.10±1.08)周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.112，P<0.01)。

3 討論

肘關(guān)節(jié)骨折是由尺橈關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)及肱尺關(guān)節(jié)組成，上述三個(gè)關(guān)節(jié)處于滑膜之中，在上尺橈關(guān)節(jié)發(fā)生旋后和旋前，在肱尺關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)位置發(fā)生屈肘運(yùn)動(dòng)[10-11]。另外，肘關(guān)節(jié)囊相對(duì)較為薄弱，呈現(xiàn)半透明狀，由于肘關(guān)節(jié)之間呈現(xiàn)高和諧度和多聯(lián)結(jié)，與相關(guān)的肌肉韌帶存在密切關(guān)系，致使肘關(guān)節(jié)對(duì)外周損傷尤為敏感[12]。肘關(guān)節(jié)發(fā)生損傷時(shí)，由于肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨、軟骨損傷會(huì)造成關(guān)節(jié)囊外部或內(nèi)部組織粘連、本身發(fā)生攣縮，從而造成肘關(guān)節(jié)發(fā)生相關(guān)功能障礙[13]。肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后通常需要采用夾板、石膏等方法進(jìn)行固定，對(duì)肘關(guān)節(jié)骨折部位進(jìn)行大范圍的制動(dòng)[14]。一般情況下，在肘關(guān)節(jié)被制動(dòng)6d后，會(huì)造成屈肘肌腹相對(duì)縮短，3周后，關(guān)節(jié)周圍的疏松組織會(huì)向致密結(jié)締組織逐漸轉(zhuǎn)變[15]。Matar等[16]認(rèn)為肘關(guān)節(jié)術(shù)后的淋巴回流障礙及局部組織水腫會(huì)引起患者后期關(guān)節(jié)囊黏連及關(guān)節(jié)功能障礙的形成。石恩東等[17]認(rèn)為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行有效的康復(fù)治療可更好地對(duì)肘關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行恢復(fù)。

肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者腫脹主要是由于術(shù)后夾板或者石膏板會(huì)對(duì)肘部淺靜脈網(wǎng)產(chǎn)生壓迫作用，從而造成局部血流受阻，形成腫脹[18]。蔡宇等[19]研究顯示，對(duì)肘關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行早期綜合康復(fù)治療，可以較好地改善關(guān)節(jié)微循環(huán)，促使遠(yuǎn)端淋巴及靜脈回流，改善肘部疼痛及腫脹。文中結(jié)果提示，持續(xù)靜態(tài)牽伸技術(shù)可一定程度改善肘關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，與Zhang等[20]的研究一致。持續(xù)靜態(tài)牽伸技術(shù)主要是通過(guò)組織應(yīng)力松弛原理，與靜態(tài)漸進(jìn)牽伸治療相結(jié)合，對(duì)關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行治療[21]。持續(xù)靜態(tài)牽伸訓(xùn)練器是一種塔式結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，可有效減輕關(guān)節(jié)壓力，同時(shí)距離運(yùn)動(dòng)軸心位置相對(duì)較遠(yuǎn)，可有效降低關(guān)節(jié)壓力，同時(shí)對(duì)肢體牽引力也有較好的保持效果，緩解術(shù)后疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[22]。階梯式康復(fù)訓(xùn)練主要體現(xiàn)了對(duì)術(shù)后患者功能鍛煉的階梯式/持續(xù)性以及早期性等原則，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)多個(gè)領(lǐng)域，近年在骨折患者術(shù)后康復(fù)方面應(yīng)用較為廣泛。其中徐麗等[23]通過(guò)探討階梯式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髖臼骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，與傳統(tǒng)訓(xùn)練方法相比，對(duì)其術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好。而文中結(jié)果顯示，給予階梯性康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合持續(xù)靜態(tài)牽伸技術(shù)治療的患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、預(yù)后生活質(zhì)量改善更為顯著。這是由于階梯性康復(fù)訓(xùn)練利用根據(jù)患者病情進(jìn)行有針對(duì)性的、階段性的指導(dǎo)訓(xùn)練，其中第一階梯為3周內(nèi)進(jìn)行適量的肘部關(guān)節(jié)練習(xí)，可以有效避免骨折關(guān)節(jié)的再度移位[24]。另外，在第二階梯，由于骨折4～5周后，患者骨折端已有一定骨痂形成，此時(shí)可以適當(dāng)增加肘關(guān)節(jié)鍛煉幅度和強(qiáng)度，有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[25]。第三階梯，強(qiáng)調(diào)肘關(guān)節(jié)被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合的功能訓(xùn)練，以進(jìn)一步促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。階梯性分段對(duì)肘關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行訓(xùn)練，不僅可以促進(jìn)肘部血流，還可改善關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌肉以及骨骼的營(yíng)養(yǎng)，促使骨折端獲得足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)，改善關(guān)節(jié)功能及預(yù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，階梯性康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合持續(xù)靜態(tài)牽伸技術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者，可以明顯改善其肘關(guān)節(jié)功能，降低骨折愈合時(shí)間，提高預(yù)后生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。