王賽華，莫賀龍，孫瑩，施加加

目前，腦卒中后作業(yè)療法的治療內(nèi)容主要是基礎(chǔ)性、工具性日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，但是多數(shù)住院腦卒中患者對(duì)生產(chǎn)性和休閑性活動(dòng)仍有恢復(fù)的需求[1]。為了更好滿足患者的康復(fù)需求、提升患者的生活質(zhì)量，我們引進(jìn)了加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表(Canadian Occupational Performance Measures，COPM)，該量表是患者對(duì)自身作業(yè)活動(dòng)表現(xiàn)(自理活動(dòng)、生產(chǎn)活動(dòng)和休閑活動(dòng))和滿意度的自評(píng)量表。COPM可以幫助醫(yī)護(hù)人員觀察患者在個(gè)人自理、工作和娛樂這3個(gè)社會(huì)層次中存在的作業(yè)活動(dòng)問題，以及分析阻礙患者作業(yè)活動(dòng)實(shí)施的可能影響因素[2]。腦卒中患者恢復(fù)期作業(yè)活動(dòng)需求是基于醫(yī)院環(huán)境中患者的康復(fù)需求或者恢復(fù)愿望，具有明顯的臨床特征性和代表性[3]。本次研究中，我們基于COPM評(píng)估結(jié)果開展的作業(yè)治療，觀察偏癱患者作業(yè)活動(dòng)和生活質(zhì)量的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2018年12月在武漢市第一醫(yī)院和昆山市康復(fù)醫(yī)院住院治療的腦卒中后偏癱患者共48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查證實(shí)，初次發(fā)病，發(fā)病部位為皮質(zhì)或內(nèi)囊區(qū)；病程1～6個(gè)月內(nèi)；患者年齡為18～70歲；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)≥21分[5]；自愿參與本項(xiàng)課題研究，簽署康復(fù)治療知情同意書，完善相關(guān)臨床檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并明顯的言語、認(rèn)知障礙；嚴(yán)重的呼吸道感染疾病；嚴(yán)重焦慮或抑郁等負(fù)性情緒；血壓控制不穩(wěn)定，或已出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者。將48例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各24例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受為期3個(gè)月的腦卒中后偏癱常規(guī)康復(fù)治療，主要包括患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：上、下肢功能訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等，40min/次，2次/d；患側(cè)肌力訓(xùn)練，10min/次，2次/d；偏癱側(cè)肢體功能性電刺激治療，20min/次，2次/d。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上接受常規(guī)日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，包括穿衣、洗漱、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移等，如擰螺絲、插木棒、磨砂板等，30min/次，1次/d。觀察組根據(jù)COPM評(píng)估結(jié)果，對(duì)其在日常生活活動(dòng)、生產(chǎn)活動(dòng)和休閑活動(dòng)方面存在的功能障礙實(shí)施針對(duì)性的作業(yè)活動(dòng)康復(fù)干預(yù)[6]。首先是問題歸納：在獨(dú)立安靜的診室，專業(yè)的作業(yè)治療師對(duì)偏癱患者及其家屬進(jìn)行面對(duì)面溝通，鼓勵(lì)患者回憶近期一天生活中遇到的有困難的作業(yè)活動(dòng)，或者希望完成但又不能很好完成的作業(yè)活動(dòng)，治療師將患者所述的具有問題的作業(yè)活動(dòng)記錄在COPM的對(duì)應(yīng)屬性下的條目后，分為3個(gè)大類的9個(gè)條目(自理活動(dòng)：個(gè)人自理、功能性行走、社區(qū)生活；生產(chǎn)活動(dòng)：工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)；娛樂活動(dòng)：靜態(tài)娛樂、動(dòng)態(tài)娛樂、社交活動(dòng))。然后確定5項(xiàng)主要的作業(yè)活動(dòng)問題：對(duì)所敘述的作業(yè)活動(dòng)問題進(jìn)行重要程度評(píng)分，得分最高的5項(xiàng)作為該患者最主要的作業(yè)活動(dòng)問題。最后優(yōu)先治療這5項(xiàng)最主要的作業(yè)活動(dòng)問題：作業(yè)治療師對(duì)患者確定的5項(xiàng)主要的作業(yè)活動(dòng)問題進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的當(dāng)前作業(yè)活動(dòng)能力將這5項(xiàng)最主要的作業(yè)活動(dòng)問題由易到難排序，通過作業(yè)活動(dòng)能力訓(xùn)練，或(和)功能代償/補(bǔ)償、環(huán)境改造等途徑，讓患者最大程度地獨(dú)立完成作業(yè)活動(dòng)障礙[7]。30min/次，1次/d。例如張女士，62歲，右側(cè)肢體偏癱，病程2個(gè)月，MRI示大腦左側(cè)內(nèi)囊梗死。患者入院時(shí)，右側(cè)顏面部輕度面癱，右側(cè)上肢/手/下肢Brunnstrom分期為III/II/IV，改良 Barthel指數(shù)(modified Barthel Index，MBI)得分55分。COPM中敘述的5項(xiàng)最主要的作業(yè)活動(dòng)問題分別為：①醫(yī)院內(nèi)步行活動(dòng)明顯受限；②不能獨(dú)立完成下樓梯活動(dòng)；③右側(cè)上肢進(jìn)行進(jìn)食活動(dòng)受限；④飲水時(shí)偶有嗆咳；⑤無法參加廣場(chǎng)舞活動(dòng)。作業(yè)治療師優(yōu)先針對(duì)這5項(xiàng)制定作業(yè)活動(dòng)康復(fù)計(jì)劃并予以實(shí)施。主要措施分別為：患側(cè)下肢裝配輕便的固定型踝足矯形器，練習(xí)手杖的使用，模擬社區(qū)步行中常見的障礙物(坡度、臺(tái)階、坎等)進(jìn)行跨越或步行訓(xùn)練，長(zhǎng)距離步行中的能量節(jié)省技巧；囑患者在樓梯臺(tái)階上用健側(cè)下肢站立，練習(xí)患腿下樓梯動(dòng)作，以及患側(cè)下肢股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)本體覺的訓(xùn)練；指導(dǎo)患者練習(xí)并使用左側(cè)上肢完成進(jìn)食活動(dòng)；指導(dǎo)患者飲水時(shí)控制一口量，以及做好呼吸調(diào)整；讓患者參加集體性文娛活動(dòng)，如小組傳球、四人麻將、虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練、他人輔助下練習(xí)部分舞蹈動(dòng)作等。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前和治療3個(gè)月后分別對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)估。①M(fèi)BI量表[8]：滿分100分，得分越高說明患者的基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力越好。②世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(World Health Organization quality of life assessment instrument brief scale，WHOQOL-BREF)[9]：該量表包含第1～26項(xiàng)、第101項(xiàng)和第102項(xiàng)，以及患者對(duì)自身生活質(zhì)量總體打分的第103項(xiàng)(滿分為100分)。其中前28項(xiàng)打分為0～4分，其中將第3、4、26和101項(xiàng)為反向排序，需顛倒計(jì)分秩序。得分越高，代表患者的生活質(zhì)量越高。③COPM量表[3]：讓患者對(duì)各自的5項(xiàng)最重要的具有問題的作業(yè)活動(dòng)分別進(jìn)行表現(xiàn)打分和滿意度打分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)為1～10分，1分表示表現(xiàn)很差或者滿意度為特別不滿意，10分表示表現(xiàn)非常好或滿意度為非常滿意。COPM表現(xiàn)的得分為5項(xiàng)表現(xiàn)得分的平均值，COPM滿意度的得分為5項(xiàng)滿意度得分的平均值。該量表主觀反映患者對(duì)自身日常生活中作業(yè)活動(dòng)的表現(xiàn)和滿意度評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 樣本丟失說明 本次研究過程中，觀察組出現(xiàn)完全隨機(jī)缺失樣本3例(12.50%)，對(duì)照組出現(xiàn)完全隨機(jī)缺失樣本2例(8.33%)，對(duì)于以上缺失樣本的治療后參數(shù)采用組內(nèi)均值代替。

2.2 2組治療前后MBI評(píng)分比較 治療前2組MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3個(gè)月后，2組MBI評(píng)分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后MBI評(píng)分比較分，

2.3 2組治療前后WHOQOL前28項(xiàng)和第103項(xiàng)得分比較 治療前2組WHOQOL前28項(xiàng)得分和第103項(xiàng)得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3個(gè)月后，2組WHOQOL前28項(xiàng)得分和第103項(xiàng)得分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組WHOQOL前28項(xiàng)得分和第103項(xiàng)得均分明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3，4。

表3 2組治療前后WHOQOL前28項(xiàng)得分比較 分，

表4 2組治療前后WHOQOL第103項(xiàng)得分比較 分，

2.4 2組治療前后COPM表現(xiàn)得分和滿意度得分比較 治療前2組COPM表現(xiàn)得分和滿意度得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3個(gè)月后，觀察組COPM表現(xiàn)得分和滿意度得分較治療前和對(duì)照組均明顯提高(P<0.01，0.05)，對(duì)照組治療前后COPM表現(xiàn)得分和滿意度得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5，6。

表5 2組治療前后COPM表現(xiàn)得分比較 分，

3 討論

近年來，研究報(bào)告認(rèn)為加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表在幫助患者認(rèn)識(shí)自身作業(yè)活動(dòng)問題、改善患者日?；顒?dòng)能力具有積極的作用，COPM的效度和效度亦獲得良好的臨床研究驗(yàn)證[10-11]。在腦卒中后偏癱患者的功能康復(fù)中，作業(yè)活動(dòng)康復(fù)對(duì)患者改善日常自理和活動(dòng)能力具有重要意義，通過功能補(bǔ)償、代償或環(huán)境改造，讓患者以最快的速度回歸家庭和工作崗位具有重要價(jià)值[12]。

表6 2組治療前后COPM滿意度得分比較 分，

本次研究結(jié)果顯示：在加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)的觀察組患者，其基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)較對(duì)照組改善更加明顯，我們認(rèn)為，患者5項(xiàng)最重要的具有問題的作業(yè)活動(dòng)主要集中在COPM中個(gè)人自理?xiàng)l目中，觀察組患者根據(jù)加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表評(píng)測(cè)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)，可明顯改善了患者在這方面能力，對(duì)比黃露漫等[13]在對(duì)腦卒中患者上肢功能康復(fù)中使用加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表和活動(dòng)分析法的研究，其亦取得良好的功能恢復(fù)效果。

世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表前28項(xiàng)評(píng)估(第1～26項(xiàng)、第101項(xiàng)和第102項(xiàng))的內(nèi)容主要是患者的日常生活中的內(nèi)容，本次研究結(jié)果提示，治療后觀察組患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組；我們認(rèn)為患者對(duì)生活質(zhì)量的主觀感受不僅與全身功能高低有關(guān)，也可能和患者在當(dāng)下環(huán)境中(住院期間)的特殊生活方式和特定需求有關(guān)，恢復(fù)期偏癱患者主要的生活內(nèi)容是基礎(chǔ)性的日常生活活動(dòng)和康復(fù)治療，患者當(dāng)前的主要的需求提高日常生活自理密切相關(guān)，患者可能因?yàn)樽陨淼娜粘Ｉ罨顒?dòng)能力的上升而明顯感受到自身生活質(zhì)量的提高。

加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表評(píng)估項(xiàng)目的范疇與WHOQOL-BREF相接近，但是COPM重點(diǎn)是對(duì)個(gè)人自理、功能性行走、社區(qū)生活、工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)、靜態(tài)娛樂、動(dòng)態(tài)娛樂和社交活動(dòng)9個(gè)條目涉及的5個(gè)最主要的作業(yè)活動(dòng)障礙進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)定與干預(yù)，根據(jù)患者的康復(fù)需求，能夠更好的幫助作業(yè)治療師執(zhí)行“以患者需求為中心”的日常生活活動(dòng)康復(fù)[14]。

對(duì)比治療后2組患者主要日常生活活動(dòng)障礙的表現(xiàn)得分和滿意度得分，結(jié)果顯示觀察組患者評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，這亦說明了觀察組患者對(duì)自身日常生活活動(dòng)改善的主觀認(rèn)可和肯定，亦反映了本次研究設(shè)計(jì)中基于加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表為指導(dǎo)的日常生活活動(dòng)康復(fù)在腦卒中后偏癱患者日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量恢復(fù)的積極的肯定的作用，陳小虎等[15]在加拿大作業(yè)表現(xiàn)測(cè)量表在學(xué)齡期腦性癱瘓患者中的應(yīng)用研究，亦發(fā)現(xiàn)加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表指導(dǎo)的日常生活活動(dòng)康復(fù)對(duì)患者的日常生活活動(dòng)障礙的表現(xiàn)和滿意度均有明顯改善。

綜上所述，在腦卒中后偏癱患者常規(guī)康復(fù)中應(yīng)用基于加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表為指導(dǎo)的日常生活活動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練后，可以明顯改善患者的基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力和作業(yè)活動(dòng)恢復(fù)的滿意程度，以及提高患者生活質(zhì)量。