陳健康 王春光

摘要：目的? 探討乳腺癌根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）中體膜加溫的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法? 選擇2017年12月～2018年3月在我院接受IMRT的乳腺癌術(shù)后患者40例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，各20例，均采用熱塑體膜固定，試驗(yàn)組體膜加溫至37 ℃，對照組體膜不加溫。比較兩組在左右（X）、頭腳（Y）及腹背（Z）三維方向的擺位誤差和出現(xiàn)線性誤差大于5 mm的次數(shù)。結(jié)果? 試驗(yàn)組在X、Y、Z方向的擺位誤差均小于對照組在X、Y、Z方向的擺位誤差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組在X、Y方向出現(xiàn)線性誤差大于5 mm的擺位次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組在Z方向出現(xiàn)線性誤差大于5 mm的擺位次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 乳腺癌術(shù)后患者調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，使用熱塑體膜固定時(shí)可以通過加溫?zé)崴荏w膜來減少擺位誤差，從而提高治療精度。

關(guān)鍵詞：乳腺癌;調(diào)強(qiáng)放療;CBCT;熱塑體膜;擺位誤差

Abstract：Objective? To explore the clinical value of body heating in IMRT after radical mastectomy.Methods? 40 patients with breast cancer who received IMRT in our hospital from December 2017 to March 2018 were selected and randomly divided into a test group and a control group. Each of 20 cases was fixed with a thermoplastic body membrane. When warmed to 37 ℃， the body membrane of the control group was not heated. Compare the position error of the two groups in the three-dimensional directions of left and right （X）， head and foot （Y） and ventral back （Z） and the number of linear errors greater than 5 mm.Results? The positioning errors of the test group in the X， Y， and Z directions are smaller than the control group in the X，Y， and Z directions，the difference was statistically significant（P<0.05）;The number of swings in the experimental group in the X and Y directions with a linear error greater than 5 mm was less than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）; the comparison of the number of swings in the Z direction with a linear error greater than 5 mm in the Z direction，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion? In patients with postoperative breast cancer undergoing intensity-modulated radiotherapy， when fixing with thermoplastic body film， you can reduce the positioning error by heating the thermoplastic body film， in order to improving the accuracy of treatment.

Key words：Breast cancer;Intensity-modulated radiotherapy;CBCT;Thermoplastic body film;Positioning error

乳腺癌（breast cancer）的發(fā)病率在全世界均呈上升趨勢，目前已經(jīng)成為嚴(yán)重影響婦女身心健康甚至生命的常見惡性腫瘤之一[1]。乳腺癌根治術(shù)后放射治療是控制局部復(fù)發(fā)的重要手段之一，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，調(diào)強(qiáng)放射治療以其獨(dú)特的劑量學(xué)優(yōu)勢已成為乳腺癌術(shù)后放療的主要手段[2]。體位固定是放射治療中的重要環(huán)節(jié)之一，是保證放射治療準(zhǔn)確執(zhí)行和重復(fù)性的基礎(chǔ)，合適的固定設(shè)備可以減少隨機(jī)擺位誤差，降低正常組織受量，同時(shí)保證靶區(qū)得到充分照射。目前乳腺癌調(diào)強(qiáng)放療主要的固定方式有熱塑體膜固定技術(shù)、真空袋固定技術(shù)和乳腺托架固定技術(shù)。我科常規(guī)使用熱塑體膜固定技術(shù)，治療時(shí)患者需脫光上衣，裸露上半身，充分暴露照射區(qū)后予以熱塑體膜固定。考慮到冬季氣溫較低，患者可能會因皮膚受冷而引起肌肉收縮產(chǎn)生位移，進(jìn)而影響擺位的精度和舒適性。針對此情況，我科于2017年12月開展了熱塑體膜固定+熱塑體膜加溫技術(shù)，探究熱塑體膜加溫技術(shù)對乳腺癌根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療擺位誤差的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2017年12月～2018年3月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院接受乳腺癌根治術(shù)后IMRT的患者40例作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，每組20例。試驗(yàn)組年齡35～60歲，平均年齡（45.38±2.21）歲;病程3～13個(gè)月，平均病程（3.52±0.56）個(gè)月;BMI 17.50～24.84 kg/m2，平均BMI（20.35±1.23）kg/m2;TNM分期：Ⅱ期9例，Ⅲ期11例。對照組年齡32～62歲，平均年齡（44.26±3.45）歲;病程2～15個(gè)月，平均病程（4.08±0.87）個(gè)月;BMI 18.88～23.27 kg/m2，平均BMI（21.06±1.55）kg/m2;TNM分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期10例。兩組年齡、病程、BMI及腫瘤分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 體位固定方法：將放療體架放置于核通Simulix Evolution X模擬機(jī)床上，患者仰臥于體架上，選擇合適型號的頭枕，雙手舉過頭交叉放置于額頭上，身體放松。模擬技師擺正患者體位后，開始制作熱塑體膜，將熱塑體膜放于70 ℃恒溫水箱中，放置3 min待其完全透明軟化后，由兩位技師均勻拉伸后放置于患者體部，根據(jù)患者體表輪廓塑形。利用LAP激光定位系統(tǒng)，用鉛點(diǎn)在患者體膜上標(biāo)記出左右兩側(cè)和中間的三個(gè)參考點(diǎn)。

1.2.2 CT定位與計(jì)劃設(shè)計(jì)? 兩組患者均使用美國GE Lightspeed 螺旋CT掃描，層厚為3.75 mm，增強(qiáng)延遲時(shí)間40 s，將獲取的定位CT圖像傳輸至放療計(jì)劃系統(tǒng)。放療醫(yī)生在工作站上勾畫出靶區(qū)及周圍危及器官，然后由物理師設(shè)計(jì)IMRT計(jì)劃。

1.2.3擺位誤差的獲取與校正? 兩組患者均在醫(yī)科達(dá)synergy直線加速器上接受IMRT治療，首次治療行CBCT掃描并進(jìn)行在線校正。匹配方法選用骨性匹配，獲取左右（X）、頭腳（Y）及腹背（Z）3個(gè)方向擺位誤差，匹配結(jié)果經(jīng)放療醫(yī)生認(rèn)可后移床，完成首次在線擺位誤差校正。完成擺位誤差校正后，兩組患者每周治療前均進(jìn)行1次CBCT掃描，并統(tǒng)計(jì)擺位誤差。其中，試驗(yàn)組擺位前采用體膜加溫處理，提前將熱塑體膜放置于37 ℃恒溫箱中15 min，待其加溫后予以患者體位固定;對照組熱塑體膜放置于20～24 ℃室溫內(nèi)不予處理。每周擺位方式、掃描條件、匹配方法均與首次相同。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組在X、Y、Z三維方向的平均擺位誤差和出現(xiàn)線性誤差大于5 mm的次數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行？字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組在X、Y、Z方向的擺位誤差比較? 試驗(yàn)組與對照組均按計(jì)劃完成CBCT掃描與治療，且試驗(yàn)組在X方向、Y方向及Z方向的擺位誤差均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組出現(xiàn)線性誤差大于5 mm的次數(shù)比較? 各取兩組80次擺位誤差進(jìn)行分析，試驗(yàn)組在X、Y方向出現(xiàn)線性誤差大于5 mm的次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組在Z方向出現(xiàn)線性誤差大于5 mm的次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

熱塑體膜固定技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療，其特點(diǎn)是制作簡單，容易標(biāo)記，受患者呼吸運(yùn)動影響較小，能實(shí)現(xiàn)重復(fù)擺位，從而達(dá)到良好的體位固定效果[3]。對于具體的治療擺位過程中，患者的舒適度是影響擺位誤差的重要因素。為了降低患者因受冷不適而產(chǎn)生肌肉收縮，本研究對熱塑體膜進(jìn)行加溫處理，并對兩組的擺位誤差進(jìn)行比較。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對照組均按計(jì)劃完成CBCT掃描與治療，且試驗(yàn)組在X方向、Y方向及Z方向的擺位誤差均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明熱塑體膜加溫用于熱塑體膜固定技術(shù)中固定效果良好，可以起到降低擺位誤差的作用。

放射治療擺位誤差大于5 mm會引起靶區(qū)平均劑量增大，危及器官受照劑量也相應(yīng)提高[4]。故在乳腺癌調(diào)強(qiáng)放療中通常認(rèn)為5 mm是擺位誤差的最大容許值，若超過5 mm需重新擺位。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在X、Y方向出現(xiàn)線性誤差大于5 mm的次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組在Z方向出現(xiàn)線性誤差大于5 mm的次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明試驗(yàn)組在X、Y軸方向上擺位誤差控制優(yōu)于對照組，原因可能是試驗(yàn)組熱塑體膜加溫后在患者固定時(shí)減少了冷刺激，從而減少患者體位的平移，但患者身體仍是貼緊固定架，故在Z軸方向變化不明顯。

綜上所述，使用熱塑體膜對根治術(shù)后乳腺癌放療的體位固定時(shí)，可以通過對體膜加溫降低患者擺位誤差，增加擺位成功率，從而提高放射治療精度。

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收稿日期：2019-11-21;修回日期：2019-12-18

編輯/成森